周苗 海德克•特海登

【摘要】【目的】觀察“三明治法”結(jié)合牙種植修復(fù)重建重度萎縮頜骨的臨床效果?！静牧虾头椒ā咳橄?，對7例重度萎縮頜骨患者患者進(jìn)行“三明治”手術(shù) （LeFort I + Interpostion + Onlay手術(shù)）進(jìn)行頜骨重建。在重建后4-6月拆除內(nèi)固定物，共植入79顆種植體。采用臨床和放射學(xué)等手段觀察種植體的愈合情況和修復(fù)效果?！窘Y(jié)果】除1顆種植體脫落外，其余種植體骨結(jié)合良好, 均完成固定修復(fù)；修復(fù)后追蹤17-62個月, 所以種植體功能正常；成功率98.73%。在重建后種植修復(fù)，可明顯改善患者的咀嚼功能和面容。【結(jié)論】三明治法是重建嚴(yán)重萎縮頜骨的可靠辦法。由于觀察時間尚短，該方法的遠(yuǎn)期療效還有待觀察。

【關(guān)鍵詞】 三明治法重建；萎縮頜骨；牙種植

【Abstract】Objective: To investigate the clinical effectiveness of the rehabilitation of severely atrophied jaw with Sandwich method and delayed dental implants prosthesis. Methods: Severely atrophied jaw were reconstructed with Sandwich method （LeFort I + Interpostion + Onlay） in 7 patients. After 4-6 months, 79 implants were placed. The healing of the dental implants and the final prosthesis were investigated. Results: Except for 1 implant was lost, the other fixtures function properly after 17-62 months follow-up. The survival rate of all the fixtures is 98.73%. The patients profile and masticatory efficiency can be significantly improved after implant prosthesis. Conclusion: Sandwich method is predictable method to reconstruct severely atrophied jaw. Due to limited follow-up, prostecdtive efficacy needs further investigation.

【key words 】Sandwich reconstruction, Atrophied jaw, Dental implant【中圖分類號】R783 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0078-01

基金支持：國家自然科學(xué)基金（81000421）和ITI(國際口腔種植協(xié)會)基金（881-2012）

隨著人口的老齡化，無牙頜患者日漸增多。這類患者，由于長期活動性牙周炎和佩戴活動義齒造成嚴(yán)重的頜骨吸收，并導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為活動義齒固位不良、粘膜受壓產(chǎn)生疼痛、好發(fā)義齒粘膜炎、面容老化等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。嚴(yán)重萎縮上頜骨可致安式III類頜位關(guān)系，上頜竇氣泡化，牙槽骨骨量無法滿足種植體植入的最低要求；嚴(yán)重的頜骨萎縮常造成下頜后牙區(qū)骨高度不足。頜間距離大，種植修復(fù)時牙冠過長，影響修復(fù)的美觀。對于此類患者進(jìn)行種植固定義齒修復(fù)是口腔醫(yī)生的一個挑戰(zhàn) (1)。目前解決的辦法不太理想，采用正頜手術(shù)結(jié)合骨移植行頜骨重建和種植固定修復(fù)具有一定的優(yōu)勢(2)。在此，我們報告采用三明治法對嚴(yán)重頜骨萎縮患者進(jìn)行頜骨重建和種植修復(fù)的臨床經(jīng)驗。

材料和方法

1. 研究對象：患者7人，男性3名，女性4名，平均年齡65.4歲?；颊呷頍o系統(tǒng)性疾病，可耐受全麻，無種植義齒禁忌癥，排除嚴(yán)重吸煙患者、未控制的糖尿病患者、惡性腫瘤患者?；颊叨紡?0 - 40歲開始患牙周炎，牙齒全部拔除后開始進(jìn)行活動義齒修復(fù)，戴義齒的時間平均超過10年以上。

2. 臨床檢查和模型分析：患者術(shù)前取模，測頜位關(guān)系，測量患者的頜間距離。患者全口牙齦無炎癥，頜骨無疾病。按照患者的牙齒情況，制作全口活動義齒，該義齒將作為頜骨重建后的臨時義齒。手術(shù)計劃是上頜采用LeFortⅠ型截骨術(shù)、onlay骨移植和上頜竇提升術(shù)、下頜采用Interposition法或onlay骨移植進(jìn)行高度提升，如果上、下頜骨存在寬度不足，進(jìn)行髂骨骨移植。

3. 放射學(xué)檢測：所有患者種植術(shù)前、術(shù)后和修復(fù)前，采用Newtown錐束CT進(jìn)行檢查，觀察頜骨情況、牙齒情況、牙槽骨、上頜竇等重要解剖結(jié)構(gòu)的位置。

4. 外科步驟：采用鼻插管進(jìn)行全麻?？谇粌?nèi)局部麻醉采用粘膜下和髂骨皮下注射碧蘭麻進(jìn)行局部浸潤麻醉。進(jìn)行牙槽嵴頂切口，將牙齦從上頜骨表面剝離，暴露梨狀孔、上頜竇前璧等。將上頜竇前壁小心用金剛砂鉆磨除，暴露Schneider粘膜，小心用剝離。在充分的噴水降溫下，用來復(fù)鋸將上頜骨鋸斷，用弧形骨鑿分離翼上頜連接，用單齒鉤將上頜骨向下離斷，止血。將上頜骨下降到牙合平面后，用直徑為2.0mm的微型鈦釘和鈦板進(jìn)行內(nèi)固定（Martin，德國）。將獲取的髂骨松質(zhì)骨和BioOss顆粒(瑞士蓋氏公司) 按照1：4的比例進(jìn)行混合后植入骨間隙內(nèi)。將髂骨骨塊修整為 15 mm x 10 mm大小，用2.0 mm的內(nèi)固定釘進(jìn)行固定。用髂骨松質(zhì)骨顆粒和BioOss的混合物充填骨塊間隙，表面用BioGide (瑞士蓋氏公司)膠原膜覆蓋髂骨骨塊和植入的人工骨材料，減張縫合。

對于嚴(yán)重萎縮的下頜骨，根據(jù)神經(jīng)管上方骨量的多少選擇合適的方法進(jìn)行重建。對于嚴(yán)重萎縮的下頜骨，常采用三明治和塊狀骨移植進(jìn)行骨重建。對于下頜骨后部，神經(jīng)管上方的骨量可以進(jìn)行水平向骨切開術(shù)時，常采用水平向的骨切開術(shù)，將帶舌側(cè)粘膜的下頜骨升高后固定在新的位置，用前述的髂骨松質(zhì)骨和大小為1-2 mm的BioOss小牛骨顆粒的混合物植入骨切開上移后留下的間隙中，注意保持舌側(cè)粘膜維持上移骨塊的血運。用2.0 mm的“x”形小型鈦釘鈦板將上移的骨塊固定。用20 mm x 10 mm的BioGide膜（瑞士蓋氏公司），將骨塊和骨粉植入處覆蓋將唇側(cè)粘膜減張后，用可吸收線縫合傷口。在髂骨取骨處植入引流條，一般24-48小時拆除，并加壓，預(yù)防術(shù)后腫脹。在內(nèi)固定物穩(wěn)固的情況下，我們在上頜植入4顆臨時種植體，進(jìn)行臨時種植體固定的上頜義齒修復(fù)。

四月后全麻下手術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定物的拆除和種植體的植入。采用牙槽嵴頂切口，將固定的鈦釘和鈦板拆除，常規(guī)進(jìn)行種植體的植入。4月后，進(jìn)行錐束CT或其他放射線檢查種植體的骨結(jié)合情況。將種植體暴露，如果種植體周圍無角化齦或?qū)挾炔蛔?，進(jìn)行角化齦移植，改善種植體周圍的軟組織情況。

5. 種植材料和器械：在本研究中采用的種植體為Straumann?系列（瑞士）；Ankylosis ?種植系統(tǒng)（德國）；CAMLOG?種植系統(tǒng)（德國）。

6. 療效評估：于術(shù)后1周、3月、6月和種植體修復(fù)后即刻或每年時行X線或者錐束CT檢查，觀察種植體周圍有無陰影，種植體周牙槽骨吸收情況。成功標(biāo)準(zhǔn)按照Albrektsson等制定判定 (3)。

結(jié)果

所有7名患者術(shù)后10天拆線，發(fā)現(xiàn)傷口皆愈合正常，未發(fā)現(xiàn)有傷口感染、上頜竇炎、植骨骨塊暴、內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥。采用三明治法進(jìn)行頜骨重建后，牙槽嵴的形態(tài)得到恢復(fù)，前庭溝、頰溝等結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，患者的鼻唇溝角度變小，面容顯年輕化。在術(shù)后4月，我們進(jìn)行種植體植入時，發(fā)現(xiàn)所有的自體骨愈合良好，無松動，種植體植入后達(dá)到最低的初期穩(wěn)定性要求。如果種植體植入后存在少量骨缺損，我們采用骨移植結(jié)合骨引導(dǎo)再生技術(shù)進(jìn)行種植體周期骨缺損的修復(fù)。在種植植入后7-10天拆線。1顆種植植入1月時松動，存留率98.73%。其余愈合正常。在植入后4月，切開行二期手術(shù)。所有植入的79 顆種植體均完成修復(fù), 其中需行GBR 技術(shù)的共11 顆, 詳情見附表。修復(fù)后追蹤時間4-48個月, 平均24個月, 無種植體丟失,修復(fù)成功率100%。所有種植體均完成骨結(jié)合，修復(fù)后行使功能正常（圖1 G-H）。

討論

對于嚴(yán)重萎縮的頜骨進(jìn)行全口種植固定修復(fù)需要考慮：患者的全身情況、頜骨骨量、頜位關(guān)系、頜間距離、面容、修復(fù)設(shè)計、修復(fù)體的材料和經(jīng)濟(jì)條件等。通常情況下，無牙頜患者的上頜骨吸收從外向內(nèi)進(jìn)行，下頜骨從內(nèi)向外進(jìn)行，這會導(dǎo)致頜間距離變大（正常的頜間距離40-50 mm）、下頜相對于上頜前突呈反合、有時還存在上、下頜骨平面傾斜，對于這類患者，采用種植進(jìn)行覆蓋義齒修復(fù)存在這多種選擇，如常規(guī)的Onlay植骨和上頜竇提升、顴種植體等 (1)。對于迫切希望進(jìn)行種植固定義齒修復(fù)的患者，采用我們的治療方法，可以糾正頜骨關(guān)系為安式I類，避免固定修復(fù)后成為反頜；下降上頜骨或同時抬高下頜骨，使固定修復(fù)后牙冠長度接近正常；糾正傾斜的頜骨平面；植骨后使頜骨結(jié)構(gòu)再生，患者面容顯年輕化。我們的手術(shù)中，采用LeFort I下降上頜骨，同期行Onlay植骨增加牙槽骨的寬度，行上頜竇外提升增加其高度，使得患者牙槽骨從高度和寬度、位置都得到恢復(fù)，滿足下一步種植體植入的要求，是一種矯正重度萎縮上頜骨的錯位頜位關(guān)系和增加種植骨量的可靠方法。

本研究中，種植體的存活率達(dá)98.75%，這高于其他學(xué)者采用相同或者相似的方法重建上頜骨后種植體的存活率（67-95%） (2)，這和我們觀察的時間較短種植體的存活率、種植體的表面處理、形態(tài)和修復(fù)方法、時機(jī)等有一定關(guān)系。

我們在Lefort I手術(shù)下降上頜骨時，保留上頜竇粘膜的完整性。在其他學(xué)者的研究中，他們發(fā)現(xiàn)保留或者全部刮除上頜竇粘膜對植骨的成功并沒有影響 (2)。我們認(rèn)為對于髂骨塊狀植入下降的上頜骨時，保留上頜竇粘膜可能意義不大。對于采用顆粒狀骨填充材料和自體骨充填上頜竇時，保留上頜竇粘膜具有重要的意義。否則，容易發(fā)生植入物的感染和吸收，甚至是上頜竇炎 (4)。我們在手術(shù)中盡可能保證上頜竇粘膜的完整性，如果破裂采用可吸收膠原膜進(jìn)行覆蓋，發(fā)現(xiàn)所有的顆粒狀植入物成骨良好，無上頜竇炎或植入物感染發(fā)生 (5)。

對于種植體植入的時機(jī)，有學(xué)者采用植骨時同期種植體植入，認(rèn)為這種方法能減少治療療程和減少骨量的吸收 (6)；但這種方法存在植骨感染或者失敗時種植體同時失敗的風(fēng)險。此外，種植體的位置可能受植骨后骨吸收的影響，有報道顯示Lefort I截骨后牙槽骨吸收率高達(dá) 5 mm (2)。植骨同期種植容易使種植體植入在欠理想的位置和方法。采用延期植入的方法，可在植入骨塊愈合后，根據(jù)修復(fù)的需要，選擇最佳位置進(jìn)行植入 (7)。在本研究中，我們在種植體植入后4月進(jìn)行修復(fù)，修復(fù)的時機(jī)和常規(guī)的上頜骨種植修復(fù)相當(dāng) 。

本研究發(fā)現(xiàn)三明治法是一種重建嚴(yán)重萎縮上頜骨的可靠辦法，種植體成功率高，患者的面容得以年輕化，咀嚼功能得到恢復(fù)，值得推廣.

圖1采用三明治法對嚴(yán)重萎縮的上頜骨進(jìn)行重建和牙種植。A：頭顱側(cè)位片顯示上頜后縮；B：全景片顯示嚴(yán)重萎縮的上頜骨；C：采用LeFort I型截骨離斷上頜，采用髂骨骨塊進(jìn)行Onlay植骨；D：嚴(yán)密縫合傷口。E和F：重建后4月植入種植體，側(cè)位片和全景片顯示正常的頜位關(guān)系。G：頜骨重建后傷口愈合良好；H：種植體良好的軟、硬組織愈合。

參考文獻(xiàn)

［1］ Att W, Bernhart J, Strub JR. 2009. Fixed rehabilitation of the edentulous maxilla: possibilities and clinical outcome. J Oral Maxillofac Surg 67:60-73

［2］ Chiapasco M, Brusati R, Ronchi P. 2007. Le Fort I osteotomy with interpositional bone grafts and delayed oral implants for the rehabilitation of extremely atrophied maxillae: a 1-9-year clinical follow-up study on humans. Clin Oral Implants Res 18:74-85

［3］Albrektsson T, Zarb GA. 1993. Current interpretations of the osseointegrated response: clinical significance. Int J Prosthodont 6:95-105

［4］ 解危. 1992. LeFortⅠ型截骨術(shù)后常見的并發(fā)癥及處理原則. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報:45-8

［5］ 沈慶賦, 閻軍峰, 李俊梅, 沈曉涵, 鄧萬里, et al. 2012. 上頜竇提升牙種植術(shù)中竇黏膜穿孔的預(yù)防及處理的臨床研究. 臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志:689-90

［6］Yerit KC, Posch M, Guserl U, Turhani D, Schopper C, et al. 2004. Rehabilitation of the severely atrophied maxilla by horseshoe Le Fort I osteotomy (HLFO). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 97:683-92

［7］Stoelinga PJ, Slagter AP, Brouns JJ. 2000. Rehabilitation of patients with severe (Class VI) maxillary resorption using Le Fort I osteotomy, interposed bone grafts and endosteal implants: 1-8 years follow-up on a two-stage procedure. Int J Oral Maxillofac Surg 29:188-93