銀哲

【摘要】 目的 探討在原發(fā)性翼狀胬肉中治療中翼狀胬肉單純切除法的應(yīng)用范圍及療效。方法 原發(fā)性翼狀胬肉患者49眼，年齡60-78歲，在手術(shù)顯微鏡下行翼狀胬肉單純切除術(shù)，術(shù)中要徹底地切除結(jié)膜下纖維血管及變性增生組織，使角鞏膜表面光滑無(wú)殘留、徹底止血及術(shù)后合理用藥。復(fù)發(fā)為手術(shù)區(qū)結(jié)膜充血增生，胬肉組織及新生血管重新侵入角膜緣內(nèi)。結(jié)果 手術(shù)49眼，隨訪時(shí)間6個(gè)月至18個(gè)月，4只眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.16%。結(jié)論 合理選擇患者，在手術(shù)顯微鏡下行翼狀胬肉單純切除術(shù)，術(shù)中仔細(xì)操作將角鞏膜損傷盡可能降至最小，正確的術(shù)后處理，可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】 翼狀胬肉；翼狀胬肉單純切除術(shù)；復(fù)發(fā)率

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.017 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-05-2421-02

翼狀胬肉是一種眼科的常見和多發(fā)眼表疾病，屬結(jié)膜變性，在生活于近赤道地區(qū)以及戶外工作的人群中發(fā)病率較高。因其侵入角膜的形態(tài)呈翼狀被命名。主要癥狀為異物感及刺激癥狀，充血影響美觀，侵入角膜后引起角膜逆規(guī)性散光、視力障礙和不同程度的眼球運(yùn)動(dòng)障礙[1]易于明確臨床診斷，治療主要以手術(shù)為主，但術(shù)后高復(fù)發(fā)率成為問(wèn)題。目前臨床采用各種各種不同的手術(shù)方式，但術(shù)后復(fù)發(fā)率率仍高達(dá)20%-70%[2-4]。在臨床中，我們對(duì)原發(fā)性翼狀胬肉根據(jù)患者年齡及分期，選用適宜的手術(shù)方法，注重手術(shù)操作，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)單純翼狀胬肉切除法同樣能取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年6月至2012年6月對(duì)原發(fā)性翼狀胬肉患者49眼施行了單純翼狀胬肉切除術(shù)，其中男18眼，女31眼。年齡60-78歲，平均67.58歲。病程10-30年。術(shù)后隨訪6-18個(gè)月。患者選擇：胬肉均為原發(fā)性、頭部侵入角膜緣內(nèi)均>2mm但未進(jìn)入瞳孔緣，靜止期或進(jìn)行期充血程度輕者。排除膠原血管病、自身免疫性疾病、干眼癥、眼表急性炎癥、瞼球粘連及角膜緣部曾經(jīng)接受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 所有翼狀胬肉患者均由同一人在顯微鏡下完成行。具體手術(shù)方法如下：

1.2.1 術(shù)前用0.9%生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，碘伏消毒眼瞼及附近皮膚，鋪巾。

1.2.2 麻醉 0.5%愛爾凱因眼液點(diǎn)1滴2次。開瞼，2%利多卡因1ml加0.1%腎上腺素1滴，取0.3-0.5ml做翼狀胬肉頭、頸、體部局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2.3 用有齒鑷子夾住翼狀胬肉頭部 在頭部邊緣外約0.5mm處角膜上劃一淺層，深達(dá)角膜前彈力層，并沿此界限撕除胬肉頭部至角膜緣部。

1.2.4 剪開胬肉兩側(cè)球結(jié)膜 分離胬肉和它下面的鞏膜，直至半月皺襞。分離胬肉頭、頸、體部后，直到淚阜；于翼狀胬肉與淚阜交界處徹底剪除胬肉所有結(jié)膜下組織，淚阜前剪除胬肉頭、頸及部分體部變性結(jié)膜，保留淚湖，盡量多保留健康球結(jié)膜，將余下的球結(jié)膜殘端鋪平。

1.2.5 刮凈鞏膜表面殘留組織 修剪結(jié)膜，燒灼止血，只燒灼出血點(diǎn)，將燒灼面積控制到盡可能小，用10-0尼龍線固定球結(jié)膜于淺層鞏膜上，可向上或下方略轉(zhuǎn)位15-30度。暴露3*5mm大小的鞏膜面積。

1.2.6 結(jié)膜囊內(nèi)涂紅霉素眼膏，包扎術(shù)眼。

1.3 術(shù)后治療 口服止痛藥物1次，包扎術(shù)眼48小時(shí)后開放點(diǎn)眼，妥布霉素滴眼液，普南撲靈滴眼液，晚上用貝復(fù)舒凝膠，術(shù)后第三天用典必舒眼液。術(shù)后7天拆線。

1.4 隨訪觀察 術(shù)后第2、3、7天裂隙燈下檢查結(jié)膜和角膜創(chuàng)面愈合情況、有無(wú)感染、角膜新生血管等。1個(gè)月及此后每3個(gè)月復(fù)診1次.每次進(jìn)行視力、裂隙燈檢查術(shù)眼有無(wú)翼狀胬肉復(fù)發(fā)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：手術(shù)區(qū)光滑干凈，結(jié)膜平伏無(wú)充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，透明光澤，無(wú)新生血管和胬肉增生。好轉(zhuǎn)：手術(shù)區(qū)少新生血管增長(zhǎng)，但無(wú)結(jié)膜組織長(zhǎng)入。復(fù)發(fā)：手術(shù)區(qū)結(jié)膜充血肥厚，結(jié)膜下組織增生及新生血管重新侵入角膜創(chuàng)面。

2 結(jié)果

翼狀胬肉術(shù)后療效及并發(fā)癥：按療效標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)估，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)18個(gè)月，最短6個(gè)月。術(shù)后49眼中復(fù)發(fā)4只眼，復(fù)發(fā)率為8.16%（4/49）。5只眼術(shù)后有不同程度眼紅、流淚、異物感等癥狀，半月后癥狀消失。

3 討論

翼狀胬肉是眼科常見病之一，多發(fā)于中老年和戶外工作人員中，其病因不十分明確，形成和復(fù)發(fā)原因很多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是紫外線或其它環(huán)境因素造成角膜緣干細(xì)胞損傷，導(dǎo)致干細(xì)胞屏障功能被破壞而致其功能障礙和缺失及角結(jié)膜屏障功能發(fā)生障礙引起過(guò)度損傷修復(fù)反應(yīng)有關(guān)[5-6]。病理學(xué)研究表明，翼狀胬肉組織中有大量的新生血管、纖維母細(xì)胞和彈性纖維及膠原纖維增生，并可見大量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和肥大細(xì)胞反應(yīng)[7]。目前翼狀胬肉手術(shù)方式繁多.但歸納起來(lái)主要分為單純切除、切除加各種組織的移植（包括結(jié)膜下移植術(shù)、角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)、羊膜移植術(shù)等）及手術(shù)局部使用絲裂霉素等類型[1]。臨床上應(yīng)根據(jù)翼狀胬肉的類型（原發(fā)性、繼發(fā)性或復(fù)發(fā)性）、病變分期、部位、角膜緣狀態(tài)及年齡不同，而選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。我們對(duì)于原發(fā)性、靜止期、年齡大于60歲的患者行單純翼狀胬肉切除術(shù).復(fù)發(fā)率為8.16%，療效理想。現(xiàn)將病人選擇、手術(shù)心得總結(jié)如下：

老年人眼部常合并多種疾病，術(shù)前首先要排除慢性瞼腺炎、眼瞼內(nèi)翻倒睫、睫毛亂生、瞼外翻及慢性淚囊炎等多種眼局部疾病，如合并眼局部疾病先治療此疾病待好轉(zhuǎn)后在行翼狀胬肉單純切除術(shù)。于手術(shù)顯微鏡下行翼狀胬肉切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)于結(jié)膜下盡可能較大范圍的一次切除干凈胬肉增生組織，多保留鼻側(cè)球結(jié)膜，保留淚阜。因球結(jié)膜表面杯狀細(xì)胞如減少過(guò)多將影響到黏蛋白的分泌量，可導(dǎo)致術(shù)后淚膜異常、淚膜破裂時(shí)間縮短，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生干眼癥。術(shù)中按胬肉形狀分離胬肉與球結(jié)膜時(shí)要緊貼球結(jié)膜下方輕柔操作減少出血，球結(jié)膜越薄越好，變性球結(jié)膜一并剪出，角鞏膜表面盡可能撕除必要時(shí)使用圓刀片刮除殘余組織至清潔，表面一定要光滑，不要?dú)埩衾w維組織，同時(shí)要減少凝血點(diǎn)，充分暴露鞏膜面積約3*5mm，結(jié)膜下不要有積血。這樣即恢復(fù)了角結(jié)膜的透明性，又減少了手術(shù)對(duì)眼表的刺激，防止纖維組織增生，對(duì)胬肉的復(fù)發(fā)起到抑制作用。不做上方自體干細(xì)胞移植移植減少了對(duì)眼表的干擾，刺激癥狀輕，為以后行白內(nèi)障等手術(shù)創(chuàng)造條件，術(shù)后合理用藥加快了手術(shù)區(qū)的修復(fù)、抑制纖維組織增生，減低復(fù)發(fā)率。因此，翼狀胬肉手術(shù)選擇病人時(shí)一定要注意適應(yīng)證，手術(shù)最好一次成功。

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