肖洋

【摘要】目的：探討重型腦外傷患者氣管切開時機及其對患者預(yù)后的影響。方法：回顧性分析我院2006年3月～2012年4月收治的513例患者中的100例，并根據(jù)患者病情將其分為早切組和非早切組各50例，兩組患者一般資料不具統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果：早切組哥拉斯哥昏迷評分（Glassgow Coma Scale，GCS）（7.41±2.09）高于非早切組（6.13±1.71），早切組低氧血癥比率（14.0%）低于非早切組（34.0%），早切組肺部感染率（22.0%）低于非早切組（44.0%），早切組死亡率（16.0%）低于非早切組（36.0%）。結(jié)論：氣管切開時機對重型腦外傷患者住院時間、術(shù)后GCS評分、肺部感染率及死亡率有直接影響，及早進行氣管切開術(shù)對患者術(shù)后治療和護理有積極意義。

【關(guān)鍵詞】重型腦外傷；氣管切開術(shù)；時機；影響

【中圖分類號】R651.15 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0127-01

由于重型腦外傷常導(dǎo)致患者出現(xiàn)重度昏迷，難以短期內(nèi)清醒，昏迷期內(nèi)極易發(fā)生呼吸道不暢情況，威脅患者生命。采用機械通氣能夠有效避免呼吸道不暢對患者的威脅，而氣管切開及機械通氣的時機對預(yù)后有一定的影響［1］。本研究回顧性分析我院2006年3月～2012年4月我院收治的513例重型腦外傷患者中的100例臨床資料，探討氣管切開時機以及對預(yù)后的影響，現(xiàn)做如下報告。

1資料及方法

1.1一般資料

選取我院6年間收治的氣管切開術(shù)重型腦外傷患者100例，其中男性60例，女性40例；年齡27～63歲，平均（43±3）歲；全部患者入院時GCS評分小于8分，其中GCS評分小于5分的患者31例。根據(jù)病情將患者分為早切組和非早切組，每組50例。兩組患者一般資料差異不具統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

全部100例患者行導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)，分析相關(guān)文獻，確定早期切開氣管的指征為：由傷情判斷，短期內(nèi)無法清醒者；肺部感染危險因素較高者；肺部感染合并者；有低氧血癥且較嚴(yán)重者；呼吸道梗阻者。綜合以上指標(biāo)并由具體情況酌情采取早期切開或非早期切開［2］。

早切組的氣管切開時機為：①預(yù)計昏迷時間較長，短期內(nèi)無法蘇醒的患者；②術(shù)后無明顯意識改善的患者；③高齡患者且體質(zhì)較差，有明顯舌后墜的患者；④顱底骨折情況嚴(yán)重、大量出血、腦脊液漏、頻繁嘔吐等；⑤SpO2大于90%且小于95%的患者；⑥受傷24小時之內(nèi)進行手術(shù)的患者。

非早切組的氣管切開時機為：①患者有以上情況，放置氣管插管和咽導(dǎo)管24小時后仍無好轉(zhuǎn)跡象；②痰液較黏稠且位置深、無咳嗽反射或反射較弱、吸痰器無效；③呼吸頻率每分鐘高于28次且SpO2小于90%；④手術(shù)于受傷24小時外。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

評價患者氣管切開1周后的GCS評分、低氧血癥、肺部感染率及死亡率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究中獲取的所有資料數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS19.0軟件包處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ X±s）表示，計數(shù)資料以數(shù)（n）與率（%）表示，P＜0.05情況下則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者術(shù)后1周GCS評分、低氧血癥、肺部感染率及死亡率比較如下表所示（表1）。

表1 兩組患者數(shù)據(jù)比較［n(%)］

組別 例數(shù) GCS評分 低氧血癥 肺部感染 死亡早切組 50 7.41±2.09* 7（14.0）* 11（22.0）* 8（16.0）*非早切組 50 6.13±1.71 17（34.0） 22（44.0） 18（36.0）注：與非早切組比較*P＜0.05。

3討論

重型腦外傷一般導(dǎo)致患者重度昏迷，直接表現(xiàn)為舌根后墜、吞咽和咳嗽反射消失或減弱，容易引起嘔吐物或其他液體誤吸入氣管，從而引發(fā)吸入性肺炎；由于對患者重復(fù)使用脫水劑降低顱內(nèi)壓導(dǎo)致患者痰液黏稠，不易排出，進而導(dǎo)致阻塞呼吸道，影響肺部通氣功能。然而選擇氣管切開的時機在臨床上一直存在爭議，而早期氣管切開中早期的定義也并不明確。1989年美國胸科醫(yī)師學(xué)會指出，經(jīng)口氣管插管21天之前的氣管切開為早期氣管切開［3］。但是隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，2001年美國胸科醫(yī)師學(xué)會修正了這一說法，摒棄了21天的概念。近年來，試圖更精確的定義氣管切開時機的研究逐漸增多。Rumbak對預(yù)期機械通氣時間超過14天的患者進行研究，最終結(jié)果顯示，早期氣管切開（術(shù)后少于48小時）能夠有效減少機械通氣時間、降低了肺部感染的發(fā)生率和死亡率；Flaatten的研究結(jié)論也符合以上觀點；然而另一項相關(guān)研究結(jié)果則顯示，肺部感染的發(fā)病率和死亡率與氣管切開的時機無關(guān)，只有住院時間和機械通氣的時間與氣管切開時機有關(guān)［4］。

由于患者病種的不同而導(dǎo)致通氣指征不同，進而影響術(shù)中觀察指標(biāo)的統(tǒng)一性，不能解決機械通氣時間與患者病癥之間的關(guān)系［5］。故理想手段應(yīng)該是選擇相同疾病的患者進行氣管切開時機的評估。

對重型腦外傷患者酌情進行氣管切開的必要性已經(jīng)得到公認(rèn)，本研究中早切組顯著縮短患者機械通氣時間，并降低了術(shù)后住院時間，這其中的原因為以下幾點：①氣管切開后增加了肺部通氣量、同時減少呼吸道死腔，在呼吸潮氣量相同的情況下能夠有效增加氣體交換量；②氣管切開后能夠降低氣流阻力，以減輕患者呼吸過程的體力消耗和氧氣消耗，進而增加肺膨脹度和肺泡的有效通氣量，降低肺不張的發(fā)生率；③氣管切開后能夠增加分泌物的排出量，降低痰液阻塞所產(chǎn)生肺不張及肺部感染的幾率；④吸痰能夠刺激患者咳嗽，從而促進肺泡的膨脹，增強肺部氣體交換能力，以緩解低氧血癥。

據(jù)不完全統(tǒng)計，重型腦外傷患者早期低氧血癥發(fā)生率在45.0%～73.0%。本研究中早切組低氧血癥發(fā)生率為14.0%，非早切組低氧血癥發(fā)生率為34.0%，遠低于統(tǒng)計數(shù)據(jù)的最低值，重型腦外傷患者24小時內(nèi)大腦需氧量顯著增加，在這種過程中又可能會發(fā)生機體代償不足，會導(dǎo)致患者昏迷時間延長，這也證明早期氣管切開能夠有效降低腦外傷患者低氧血癥的發(fā)生率。比較患者1周后GCS評分則可觀察到，早切組GCS評分要高于非早切組，而病死率低于非早切組，這證明更早的切開氣管能夠為大腦提供更加充足的氧氣，有效降低繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生率，同時能夠及時消除呼吸道的阻塞，改善通氣環(huán)境，為患者保證急性創(chuàng)傷期的安全性提供條件。

由于本研究采用回顧性分析方法，故在手術(shù)患者的選擇和分組上不具隨機性，同時受醫(yī)生主觀影響，兩組患者的GCS評分及肺部感染發(fā)生率和死亡率的選擇上具有一定的偏向性。另外，我們無法預(yù)期準(zhǔn)確的機械通氣時間，因此早期或晚期氣切也必然存在著經(jīng)驗性，這也能影響了組間氣切后機械通氣時間的差異性。同時，本組并未對組間肺部感染率的發(fā)生進行評估，也無法證明感染對機械通氣時間和預(yù)后的影響。所以我們認(rèn)為對于重型腦外傷患者特別是短期內(nèi)無法清醒者、舌后綴明顯者、嘔吐頻繁者應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)，以避免缺氧而造成二次腦損傷。

總之，對神經(jīng)意識損害重型腦外傷機械通氣患者，選擇24小時內(nèi)氣管切開時機具有很好的益處。我們認(rèn)為主要表現(xiàn)在縮短了經(jīng)口插管機械通氣時間、氣管切開后機械通氣時間和總機械通氣時間，同時，顯著減少了患者住院時間，提高了住院的效率，但對患者的預(yù)后沒有影響。早期行氣管切開并保持呼吸道通暢，能夠有效避免因缺氧引起的繼發(fā)性腦損害，能夠有效降低重型腦外傷患者的病死率，縮短患者的昏迷時間、減少低氧血癥和肺部感染的發(fā)生，對改善重型腦外傷患者預(yù)后有極其重要而積極的意義。

參考文獻

［1］劉康峰.重型顱腦損傷開顱術(shù)后早期高壓氧治療的臨床研究［D］.廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2011：11.

［2］李習(xí)珍，黃好峰，胡海成，于強，李春，張成，韓超.重型顱腦損傷患者氣管切開手術(shù)時機及預(yù)后探討［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2011，02(11):238-239.

［3］陳正英.重型腦外傷昏迷氣管切開術(shù)后鼻飼模式的探討［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，01(09):117-119.

［4］李永，夏詠本，周勁.重型顱腦損傷早期氣管切開機械通氣效果觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，05(13):122-123.

［5］羅慈偉.影響重型腦外傷患者康復(fù)效果的諸因素分析［J］.中國臨床康復(fù)，2012，06(17):842-843.