孫銀銀 段海萍

【摘要】目的：探討顱內動脈瘤手術的麻醉處理方法和應注意的問題。方法：分析39例顱內動脈瘤麻醉資料，術中以靜吸結合的方法，采用合適的麻醉誘導、麻醉維持以及施行控制性降壓等措施防止顱內動脈瘤破裂及術后腦血管痙攣等不良反應，術中監(jiān)測ECG、MAP、HR、NIBP、SpO2和PETCO2等。結果：麻醉及降壓效果理想，無手術死亡病例，術中動脈瘤破裂1例。結論：選用合適的麻醉及控制性藥物，術中注意血壓驟升，控制性降壓等可以提高手術成功率。

【關鍵詞】顱內動脈瘤，麻醉，手術，控制性降壓，處理

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0145-01

一 臨床資料

自2010年以來，我院共行顱內動脈瘤手術39例，其中男15例，女24例，年齡20-65歲，平均年齡35歲，其中30-45歲居多，為20例。36例為前循環(huán)動脈瘤，其中前交通動脈瘤13例，后交通動脈瘤15例，頸內動脈瘤5例，大腦中動脈瘤4例，大腦后動脈瘤2例。3例為后循環(huán)動脈瘤，包括基底動脈——小腦上動脈瘤2例，基底動脈尖端動脈瘤1例。11例術前有高血壓史，8例合并有糖尿病。

二 麻醉方法

39例均采用靜脈吸入復合全麻插管，術前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg，入室后行有創(chuàng)動脈和中心靜脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測 SBP、DBP、MAP、CVP、HR、ECG、SpO2及 PETCO2，對于有高血壓的患者，在麻醉誘導前靜脈注射烏拉地爾25~50mg，以減少插管時的心血管的不良反應。麻醉誘導以異丙酚1~2mg/kg、輔以芬太尼2~3μg/kg、安定或咪唑安定0.2~0.3mg/kg和阿曲庫銨0.6~0.8mg/kg靜注誘導氣管插管。麻醉維持以丙泊酚、瑞芬太尼和卡肌寧及鹽酸利多卡因混合液持續(xù)泵入維持麻醉平穩(wěn)，分次靜注維庫溴銨維持肌松，異氟醚吸入。分離及夾閉動脈瘤時要行控制性降壓，采用微泵輸注硝普鈉(0.3~0.8μg/kg/min)。將平均動脈壓(MAP)降至基礎值70%~80%的水平。夾閉動脈瘤后立即停止降壓，麻醉適當減淺，使收縮壓恢復至110mmHg以上。所有患者均在硬腦膜打開前以速尿20mg、地塞米松10mg和甘露醇1g/kg并輕度過度通氣進行腦松弛。麻醉過程中采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測ECG、MAP、HR、NIBP、SpO2和PETCO2等，術中維持MAP在60～90mm Hg，PETCO2為30~35 mm Hg。

三 結果

在39例顱內動脈瘤患者中，行動脈瘤頸夾閉術37例， 另2例由于動脈瘤與周圍組織黏連嚴重進行了動脈瘤包裹術，術后動脈瘤破裂1例。37例在30min之內蘇醒，1例在1h之內蘇醒，1例在1.5h內蘇醒。全組控制性降壓效果良好，無血壓升高和心率增快現(xiàn)象。沒有發(fā)生與麻醉有關的并發(fā)癥，無手術死亡病例。

四 討論

1. 麻醉誘導期防止高血壓

麻醉誘導期易引起動脈瘤破裂，特別是誘導插管期血壓驟升的時候。本組有高血壓病史的患者，在麻醉誘導前都注射烏拉地爾以減少插管時的心血管的不良反應。顱內動脈瘤患者術前用藥要達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松和消除應激反應的目的。此外，應采用較深麻醉進行誘導，只有在患者的血壓低于入室時的血壓才能給予麻醉藥。另外，麻醉師的氣管插管技巧的嫻熟也可以防止或減輕因應激反應而發(fā)生的咳嗽或血壓驟升。本研究采用異丙酚、芬太尼、安定或咪唑安定和阿曲庫胺作為麻醉誘導劑。這些藥物具有腦保護和維持心血管狀態(tài)穩(wěn)定的效應，并且還可以抑制插管和頭架固定等刺激引起的交感神經(jīng)反應，從而防止應激性高血壓反應。

2. 妥善實行控制性降壓

分離及夾閉動脈瘤時易破裂出血，因此有必要對其進行控制性降壓。控制性降壓可使瘤壁松弛，瘤內壓下降，破裂機會減少，從而提高手術的安全性。根據(jù)患者的不同情況，可采用不同的降壓方法，一般采用微泵輸注硝普鈉法，目前多用異氟醚和烏拉地爾加深麻醉。硝普鈉具有強效血管平滑肌直接擴張作用，降壓效果好，比較容易調節(jié)。異氟醚可以降低外周血管阻力，進而產(chǎn)生劑量相關的低血壓，同時還可以降低腦氧耗，保護腦組織。血壓降低量不超過術前MAP的70%為安全，最好不低于50mm Hg。本組中有1例動脈瘤破裂，出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，經(jīng)過迅速輸血補液和擴容升壓等處理，使患者轉危為安。

3. 防治腦血管痙攣

許多患者在顱內動脈瘤破裂發(fā)生SAH后出現(xiàn)腦血管痙攣的現(xiàn)象，所以麻醉科醫(yī)師應高度重視在圍手術期對腦血管痙攣的防治。本研究采用異氟醚吸入進行麻醉維持，異氟醚可使血壓漸回升，不會出現(xiàn)反跳性高血壓和外周血管阻力升高現(xiàn)象，因此對 SAH 后的腦血管痙攣有緩解作用。同時，在完成夾閉動脈瘤后，停用硝普鈉，這時應適當補充血容量，促使血壓恢復正常，以減少血管痙攣的危險。在降壓結束后，補充血容量，保持收縮壓在110mm Hg以上，中心靜脈壓在10cm H2O處，也是防止血管痙攣的有效方法之一。必要時應在麻醉手術期間應用氨茶堿和各種血管擴張劑。本組39例均無出現(xiàn)腦血管痙攣現(xiàn)象。

總之，合理的麻醉藥物，麻醉誘導，麻醉維持及控制性降壓能保證手術的順利進行，有利于患者早日康復，顯著提高顱內動脈瘤手術的安全性及有效性。

參考文獻

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