崔彩艷

[摘要]經(jīng)過十多年的發(fā)展，我國政府實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)取得了一定成績，新農(nóng)合基本達(dá)到了全面覆蓋。農(nóng)民加入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系，將提高其個(gè)人以及家庭的抗大病風(fēng)險(xiǎn)能力。但是其中新農(nóng)合資金的籌集一直是阻礙新農(nóng)合制度建設(shè)的最大問題。資金的短缺，也不利于新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展。因此地方政府應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民的實(shí)際家庭收入，制定一個(gè)科學(xué)合理的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

[關(guān)鍵詞]新型農(nóng)村；醫(yī)療；籌資機(jī)制

[中圖分類號(hào)]F323.89[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1005-6432（2014）51-0219-02

農(nóng)村合作醫(yī)療是在農(nóng)村的農(nóng)民互助合作醫(yī)療，它在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。在我國農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的歷史上，曾經(jīng)獲得過舉世矚目的成績?？v觀我國傳統(tǒng)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史，就是由于資金的缺失，而導(dǎo)致了曾經(jīng)一度輝煌的農(nóng)村合作醫(yī)療跌落谷底。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療是建立在農(nóng)民自愿參保原則基礎(chǔ)上的，其中避免不了的就是會(huì)遇見“逆向選擇”問題，這也將為新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)務(wù)制度的持續(xù)發(fā)展帶來嚴(yán)峻考驗(yàn)。因此重點(diǎn)研究醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集，如何建立一個(gè)長效穩(wěn)定的籌資機(jī)制，將對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)健康發(fā)展具有重大意義。

1新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制的特點(diǎn)

1.1以政府為主導(dǎo)的責(zé)任加強(qiáng)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由中共中央和國務(wù)院共同作出的決定，包括相應(yīng)的規(guī)章制度，試點(diǎn)運(yùn)行、資金的籌集管理和組織實(shí)施等都是各部委聯(lián)合下發(fā)的規(guī)定，同時(shí)各個(gè)省、自治區(qū)政府還針對實(shí)際情況制定了具體的辦法。政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的資金投入是一個(gè)作為主導(dǎo)作用的體現(xiàn)。

1.2資金的統(tǒng)籌層次提高

傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度都以農(nóng)村或者社區(qū)為資金統(tǒng)籌單位，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度突破了這一界限，是以縣級(jí)為單位進(jìn)行資金統(tǒng)籌。我國大約有2500個(gè)縣，這一統(tǒng)籌人數(shù)勢必超過城鎮(zhèn)職工人數(shù)。如果每個(gè)參保農(nóng)民都得到適度保障，那么這一制度將具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的秉性。而其與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別僅僅是保障水平比較低和強(qiáng)制性的差別。

1.3體現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)公共原則

風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則體現(xiàn)了新農(nóng)合作為社會(huì)保障制度所必備的基本原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資渠道主要包括：農(nóng)民個(gè)人、集體和政府。新農(nóng)合的出資方由這三個(gè)主體組成說明了新農(nóng)合是以政府和集體為主體的為農(nóng)民健康福利所承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任，三方出資說明新農(nóng)合并不是一種商業(yè)醫(yī)療保障制度，農(nóng)民出資參保也并非個(gè)人商業(yè)行為。風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則將使農(nóng)民的參保被賦予權(quán)利與義務(wù)，有利于促進(jìn)投保人更加珍惜寶貴的醫(yī)療資源；新農(nóng)合在成立之初就是以農(nóng)民互助為出發(fā)點(diǎn)的，再加上政府和集體的補(bǔ)貼扶持，從而形成了多個(gè)籌資主體，這樣就提高了個(gè)人抗大病風(fēng)險(xiǎn)能力。

2新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制的現(xiàn)狀及問題

2.1經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)戶收入水平對資金籌集的制約

可以明確的是，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接影響著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的良好運(yùn)行。只有高速繁榮的市場經(jīng)濟(jì)，人民物質(zhì)儲(chǔ)蓄增加，才會(huì)更順利地集結(jié)大量的資金，有了資金的保證，新農(nóng)合的發(fā)展將更加順暢。由于改革開放的政策，我國形成了東西部明顯的經(jīng)濟(jì)差異。東部沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，市場化繁榮活躍，人均工資較高。中西部地區(qū)受困于地理位置，再加上長期不合理的粗放式經(jīng)濟(jì)開發(fā)，雖然短時(shí)期內(nèi)得到一定成果，但是從整體和長遠(yuǎn)來看，還是處于劣勢，人均收入也比較低。受困于農(nóng)民自身經(jīng)濟(jì)條件和參合率，新農(nóng)合也面臨著兩難的選擇：如果為了較好的醫(yī)療保障，就必須有較高的籌資，但是由于大量貧困農(nóng)民的存在，就必然使得參合率下降，這明顯與保障制度建立的初衷“公平”的原則是相違背的，而且不具有醫(yī)療保障制度建設(shè)的普遍性；如果為了追求較高的參合率，首先必須降低繳費(fèi)水平到貧困農(nóng)民可以接受的地步，這樣會(huì)更順利地提高籌資的覆蓋面，但現(xiàn)實(shí)是較低的籌資水平就意味著較低的資金規(guī)模和較低端的衛(wèi)生資源，這并不能解決農(nóng)民看病的有效需求。

2.2實(shí)施新農(nóng)合籌資機(jī)制存在的問題

2.2.1籌資增長機(jī)制亟待完善

我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)行籌資水平較低，并且沒有形成一個(gè)長久有效的增長機(jī)制。雖然目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平在持續(xù)上漲，但是由于依靠能源為主要財(cái)政收入一旦經(jīng)濟(jì)發(fā)展受挫，財(cái)政收入不能達(dá)到預(yù)期增值目標(biāo)，那么勢必影響新農(nóng)合資金的籌措。如果籌集的資金又沒有有效的增長機(jī)制來管理，那么很有可能會(huì)造成基金資金鏈的斷掉。由此引發(fā)的一些列問題將是醫(yī)療水平得不到跟進(jìn)改善，農(nóng)民信心下降，影響下一次參保積極性，打擊后續(xù)的資金籌集。

2.2.2低水平的保障影響參合率

而對于新農(nóng)合各項(xiàng)政策并不熟知的農(nóng)民，只是希望參保后能保障看病的錢大部分得以報(bào)銷。在現(xiàn)實(shí)情況中，由于報(bào)銷程序復(fù)雜，報(bào)銷比例較低，封頂線額度不大等問題的存在，農(nóng)民并沒有感覺到新農(nóng)合的真正實(shí)惠。新農(nóng)合的目的就是防止農(nóng)民再次因病而導(dǎo)致貧困，或者返回到貧困的地步。而受益的額度較低，新農(nóng)合的報(bào)銷比例并沒有真正為農(nóng)民解決實(shí)際問題。老百姓在報(bào)銷的時(shí)候并未體會(huì)到新農(nóng)合的好處，反而在實(shí)際的報(bào)銷中，在各個(gè)報(bào)銷部門之間重復(fù)往返，這些也無疑打消了老百姓繼續(xù)參保的積極性。參保率的下降會(huì)使得整個(gè)新農(nóng)合基金水平難以提升，甚至無法形成規(guī)模。

3完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制建議

3.1進(jìn)一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資效率

我國現(xiàn)行實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，其籌資主體為政府和農(nóng)民。在政府的主導(dǎo)和財(cái)政支持下，一定程度上減輕了農(nóng)民的參保繳費(fèi)資金壓力。但是僅僅依靠政府并不能從根本上解決新農(nóng)合資金的有效運(yùn)轉(zhuǎn)，而且對于那些貧困縣的地方政府，并不能完全承擔(dān)對農(nóng)民醫(yī)療保障的補(bǔ)貼。資金不到位，農(nóng)民看病的醫(yī)療水平得不到實(shí)際提升，這極大地打擊了參保農(nóng)民的積極性。農(nóng)民在第二年選擇不參保，那么將進(jìn)一步所有新農(nóng)合資金規(guī)模，醫(yī)療保障水平也將進(jìn)一步降低。這樣循環(huán)往復(fù)的最終結(jié)果就是新農(nóng)合最終將走向滅亡。因此，當(dāng)務(wù)之急就是要不斷提高農(nóng)民的參保積極性，努力擴(kuò)大新農(nóng)合的覆蓋面。如果在財(cái)政不能有效控制增加的前提下，就要想方設(shè)法進(jìn)一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資效率。

3.2結(jié)合各階層農(nóng)民狀況制定不同繳費(fèi)工作思路

農(nóng)村中存在著一些自身經(jīng)濟(jì)條件較好的，但是參保積極性不高的農(nóng)民。對于那些有能力參保的農(nóng)民，就要充分發(fā)揮地方政府工作人員的能動(dòng)性，積極宣傳新農(nóng)合的優(yōu)惠政策。宣傳人員應(yīng)該使農(nóng)民真正弄懂各項(xiàng)政策的實(shí)際內(nèi)容，對不愿參保農(nóng)民進(jìn)行耐心的輔導(dǎo)和教育。同時(shí)政府宣傳工作者也應(yīng)該加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，提前熟知當(dāng)前的新農(nóng)合各項(xiàng)具體措施，真正努力地做到全心全意為人民服務(wù)，使老百姓感受到新農(nóng)合的利好。

3.3試運(yùn)行對農(nóng)民個(gè)人的繳費(fèi)實(shí)行必要的強(qiáng)制性

由于逆選擇的存在，參保的大多數(shù)是自身健康狀況較差的農(nóng)民，而那些青壯年勞動(dòng)力認(rèn)為自己不會(huì)生大病，所以不選擇參保。由于新農(nóng)合遵循的是自愿參加的原則，所以在農(nóng)村中占有一定比例的健康年輕人就不會(huì)選擇參保，這樣就降低了整體的參保率。而在這基礎(chǔ)上再加上經(jīng)濟(jì)因素的考慮，貧困縣的農(nóng)民即使自身主動(dòng)參保的積極性很高，但是受困于家庭收入低等因素的影響，根本無力承擔(dān)資金的上繳。新農(nóng)合最終是要發(fā)展成一種結(jié)合自身實(shí)際的、有一定保障力度的醫(yī)療保險(xiǎn)。如果新農(nóng)合發(fā)展成醫(yī)療保險(xiǎn)，那么就必須實(shí)行強(qiáng)制參保原則，只要是符合農(nóng)村居民參保資格的就必須強(qiáng)制繳費(fèi)。

3.4積極探索以村集體為籌資主體

回顧傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療籌資制度，村集體作為籌資的主體發(fā)揮了重要作用。改革開放以后，雖然這種經(jīng)濟(jì)形式被沖擊的幾近消亡，但是在一定地區(qū)仍然存在著農(nóng)民依靠在村集體經(jīng)濟(jì)上進(jìn)行自身發(fā)展。新農(nóng)合在成立之初并沒有明確的規(guī)定，將集體經(jīng)濟(jì)排除在外。而且在東部沿海等發(fā)達(dá)地區(qū)，不少高經(jīng)濟(jì)水平的村縣已經(jīng)率先展開了農(nóng)村社區(qū)集體經(jīng)濟(jì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)代為整個(gè)村民繳納新農(nóng)合資金的探索。例如江蘇、北京等省市所管轄的村縣，都已經(jīng)對集體經(jīng)濟(jì)作為新農(nóng)合出資主體上做出了明確規(guī)定。因此，在發(fā)展村集體為籌資主體上也可以借鑒東部發(fā)達(dá)地區(qū)的成熟經(jīng)驗(yàn)，出臺(tái)相應(yīng)的以村集體為籌資主體的政策。

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