孫瑩 郗紅 王亞斐 閆勝男 王賀 趙旭 李正強(qiáng)

【摘要】焦磷酸鈣沉積癥（CPDD）是發(fā)生在關(guān)節(jié)的局部鈣鹽沉積導(dǎo)致的關(guān)節(jié)病，以往多在頸椎、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等發(fā)生，近年來(lái)隨著患病人數(shù)的增加，發(fā)生在顳下頜關(guān)節(jié)的焦磷酸鈣沉積癥患者也有出現(xiàn)，并引起容貌上的影響。焦磷酸鹽沉積癥由于發(fā)生機(jī)理上的特殊性，在早期診斷上應(yīng)用影像學(xué)或病理學(xué)檢測(cè)其敏感性是很低的，在流行病學(xué)調(diào)查中也無(wú)準(zhǔn)確數(shù)據(jù)證實(shí)此病的發(fā)病率及治愈率，因而往往延誤早期治療。本文對(duì)此病做一綜合介紹，以方便對(duì)此病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取早期診斷及治療，增加治愈幾率。

【關(guān)鍵詞】焦磷酸鈣沉積癥治療 臨床表現(xiàn)

【Abstract】Calcium pyrophosphate deposition disease (CPDD) is caused by local calcium salt deposits occur in the joint arthropathy, More than ever occurred in cervical spine, knee joint.,wrist joint.In recent years, along with the increase of the number of cases occurred in patients with calcium pyrophosphate deposition of temporomandibular joint disease has appeared, and cause influence on the appearance. Pyrophosphate deposition disease due to the particularity of the mechanism and application of imaging and pathological detection early diagnosis on its sensitivity is very low, also do not have accurate data in the epidemiological investigation confirmed that the incidence of the disease and cure rate, thus often delay early treatment This article to do a comprehensive introduction, facilitate the further understanding of the disease and strive for early diagnosis and treatment, increase the cure rate.

【key words 】Calcium pyrophosphate deposition disease,CPDD；treatment；clinical manifestation

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0207-01

焦磷酸鈣沉積癥（calcium pyrophosphate deposition disease；CPDD），也稱焦磷酸鹽關(guān)節(jié)病、假性痛風(fēng)，是一種累及關(guān)節(jié)及其他運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的與二水焦磷酸鈣(calcium pyrophosphate deposition，CPPD)晶體沉積有關(guān)的晶體性關(guān)節(jié)病。1857年，Admas報(bào)道了首例關(guān)節(jié)軟骨鈣質(zhì)沉著病理標(biāo)本。

焦磷酸鈣沉積癥是近30年來(lái)才被逐漸發(fā)現(xiàn)的疾病，臨床上好發(fā)于老年人，急性期以急性自限性的滑膜炎(假性痛風(fēng))最為常見(jiàn)，而其慢性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)則與骨關(guān)節(jié)炎有著密切的聯(lián)系，以累及全身大關(guān)節(jié)如膝、腕、肩等關(guān)節(jié)為主。

1病因

盡管目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)許多環(huán)境與遺傳因素和焦磷酸鈣沉積病有關(guān)，但至今尚未找到具有普遍性的特異性病因，本病的發(fā)生還有待進(jìn)一步的研究。目前認(rèn)為此病的發(fā)生與以下因素有關(guān)。

1.1.衰老是焦磷酸鈣沉積癥的一個(gè)主要相關(guān)因素。正常人膝關(guān)節(jié)滑液中的焦磷酸濃度隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，提示這種與年齡有關(guān)的滑液成分的改變與本病有著密切的聯(lián)系。

1.2遺傳因素 一些家族性焦磷酸鈣沉積癥，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳的遺傳方式。這類患者往往伴有原發(fā)軟骨成分和結(jié)構(gòu)的異常。曾有報(bào)道一組瑞典的家族性焦磷酸鈣沉積病例的研究發(fā)現(xiàn)在焦磷酸鈣結(jié)晶形成前就出現(xiàn)軟骨中蛋白多糖的缺失。

1.3代謝因素造成代謝異常機(jī)制包括：(1)堿性磷酸酶濃度的下降及低鎂血癥使焦磷酸鈣的降解減少。 (2)血色素沉著癥、Wilson病導(dǎo)致成核反應(yīng)加快使焦磷酸鈣更易沉積。(3)高鈣血本身可以加速焦磷酸鈣的沉積。(4)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)。 (4)骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)損傷。無(wú)論是從組織學(xué)還是流行病學(xué)的研究結(jié)果來(lái)看，至少就膝關(guān)節(jié)而言，如半月板切除術(shù)、腰椎間盤(pán)摘除術(shù)和骨軟骨炎術(shù)后，發(fā)生焦磷酸鈣沉積癥的幾率會(huì)增加，目前發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)的焦磷酸鈣沉積病也逐漸增多。

2分型

焦磷酸鈣沉積病的臨床表現(xiàn)變化多端，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為6種亞型：A型(假性痛風(fēng)型)、B型(假性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎型)、C型(假性骨關(guān)節(jié)炎伴有反復(fù)急性發(fā)作型)、D型(假性骨關(guān)節(jié)炎不伴急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作)、E型(無(wú)癥狀型)、F型(假性神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎型)。這一分類現(xiàn)在被臨床醫(yī)師廣泛采用，但在實(shí)際情況中這些亞型常會(huì)因癥狀的互相重疊或亞型之間的互相轉(zhuǎn)化而增加診斷和分型的困難，目前更主張把分類簡(jiǎn)單化，按其臨床表現(xiàn)分為3類：①急性滑膜炎型；②慢性關(guān)節(jié)炎型；③偶然發(fā)現(xiàn)的焦磷酸鈣沉積病型。、

2.1急性滑膜炎型

急性滑膜炎型即為A型的假性痛風(fēng)型，這是老年單側(cè)關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的病因。此型一般可分為四類：① 家族性；②散發(fā)性（原因不明性）；③繼發(fā)于其他代謝疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，痛風(fēng)，低鎂血癥、肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?，血色素沉著病、磷酸酶過(guò)少癥，褐黃病，甲狀腺功能減退癥等；④創(chuàng)傷/外科手術(shù)后者。由此分類可看出焦磷酸鹽沉積癥涉及到多種因素。

焦磷酸鈣沉積病典型的急性發(fā)作起病突然，進(jìn)展迅速疼痛劇烈，常伴有關(guān)節(jié)僵硬和腫脹，6～24h內(nèi)達(dá)到高峰，并且拒絕對(duì)病變部位任何形式的觸壓，甚至不能忍受衣物或被褥的輕觸。查體時(shí)常見(jiàn)受累關(guān)節(jié)的皮膚表面有片狀紅斑，受累關(guān)節(jié)常處于伸展位置有較為典型的滑膜炎表現(xiàn)(局部組織有滲液，溫度升高關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、關(guān)節(jié)囊觸痛等)，時(shí)會(huì)伴有體溫升高。急性發(fā)作是自限性的，通常在1～3周內(nèi)緩解，有些不典型的病例會(huì)表現(xiàn)為短暫的、反復(fù)發(fā)作的、疼痛較為輕微的一系列小發(fā)作。

以下一些高危因素可以誘發(fā)假性痛風(fēng)的發(fā)作：①關(guān)節(jié)的直接外傷；②甲狀旁腺切除術(shù)或其他手術(shù)；③輸血及其他靜脈輸液；④甲狀腺素替代治療；⑤關(guān)節(jié)腔沖洗；⑥胸部感染或心肌梗死等。這些高危因素常發(fā)生在假性痛風(fēng)發(fā)作前1～3天。老年患者有時(shí)臨床癥狀輕特別是伴有多關(guān)節(jié)病變時(shí)需要與其他疾病鑒別診斷。

2.2慢性關(guān)節(jié)炎型

多在老年女性患者中，常以慢性關(guān)節(jié)炎的形式表現(xiàn)出來(lái)，也可間斷急性發(fā)作。其關(guān)節(jié)病變的分布與假性痛風(fēng)相似，膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，是常累及的部位。臨床上主要表現(xiàn)為慢性疼痛，有晨僵現(xiàn)象，常會(huì)導(dǎo)致活動(dòng)受限和功能受損，癥狀常限于少數(shù)幾個(gè)關(guān)節(jié)。受累的關(guān)節(jié)常伴有骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)(骨質(zhì)腫大、關(guān)節(jié)摩擦音、活動(dòng)受限)以及不同程度的滑膜炎表現(xiàn)。在病變嚴(yán)重的病例可見(jiàn)到關(guān)節(jié)屈曲畸形、外翻或內(nèi)翻畸形等。上述ABCD、E和F5種亞型包含在慢性關(guān)節(jié)炎型之內(nèi)

2.3.偶然發(fā)現(xiàn)的焦磷酸鈣沉積癥型

這一類型的患者比較少見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)如下：(1)非典型的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)和脊柱的病變：一些伴有嚴(yán)重的脊柱強(qiáng)直的家族性焦磷酸鈣沉積病曾被稱之為假性強(qiáng)直性脊柱炎。楊偉銘等報(bào)道了頸椎焦磷酸鈣結(jié)晶沉積導(dǎo)致了繼發(fā)性的頸椎脊髓壓迫［1］，說(shuō)明焦磷酸鹽在局部的過(guò)多沉積易致周圍組織的繼發(fā)性損害。 (2)肌腱炎與腱鞘炎：由于焦磷酸鈣沉積于肌腱而導(dǎo)致的急性炎癥發(fā)作，在臨床上見(jiàn)于肱三頭肌腱、屈指肌腱。其中屈肌腱鞘炎還常伴有腕管綜合征［2］。 (3)滑囊炎鷹嘴、髕骨下及跟腱囊炎是本病較為罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，多見(jiàn)于焦磷酸鈣在全身都有廣泛沉積的病例，滑囊炎的發(fā)生很可能是由于焦磷酸鈣從滑囊周圍的組織(關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊和肌腱)移位到滑囊上而導(dǎo)致的，而不是因?yàn)榻沽姿徕}直接沉積于滑膜囊造成的。(4)結(jié)節(jié)性焦磷酸鈣沉積：結(jié)節(jié)性焦磷酸鈣沉積臨床上更為少見(jiàn)，關(guān)節(jié)外與關(guān)節(jié)內(nèi)都可累及，可見(jiàn)于肘關(guān)節(jié)、指指關(guān)節(jié)下頜關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。這種結(jié)節(jié)往往是孤立性的，并在結(jié)節(jié)的部位?？梢?jiàn)到軟骨樣化生，發(fā)生這種情況時(shí)常需要取局部組織病理活檢，以除外惡變的可能。

2.4與代謝疾病相關(guān)的焦磷酸鈣沉積病

焦磷酸是體內(nèi)多種生化代謝反應(yīng)的中間產(chǎn)物，在人體內(nèi)始終保持著較低的濃度，約1μmol/L。細(xì)胞外的焦磷酸成分主要是通過(guò)堿性磷酸酶來(lái)降解。一些體外實(shí)驗(yàn)表明，軟骨細(xì)胞可能是關(guān)節(jié)內(nèi)過(guò)多焦磷酸的主要來(lái)源，特別是正在生長(zhǎng)中的軟骨和骨關(guān)節(jié)炎患者的軟骨常常能顯著提高細(xì)胞外的焦磷酸濃度。

3檢查

3.1實(shí)驗(yàn)室檢查

1961年，McCarty和Hollander將偏振光顯微鏡技術(shù)和X線衍射技術(shù)用于此方面的研究。焦磷酸鈣晶體在普通光鏡下幾乎不可見(jiàn)，其鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)晶體的紅外光譜或是X射線衍射的方法，確定晶體的空間結(jié)構(gòu)來(lái)做出判斷，由于紅外光譜或是X射線衍射費(fèi)時(shí)費(fèi)力，實(shí)驗(yàn)室診斷主要依靠相差偏振光顯微鏡鑒定。病變關(guān)節(jié)中抽取的關(guān)節(jié)滑液外觀通常是混濁或是血性的，鏡下可在滑液的細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)大量直徑為2～10μm弱正性雙折射光桿狀晶體。這些晶體常通過(guò)末端兩兩結(jié)合在一起，有80%以上為中性粒細(xì)胞；而慢性焦磷酸關(guān)節(jié)病的滑液常規(guī)檢查有時(shí)也可以表現(xiàn)為幾乎完全正常。

3.2影像學(xué)檢查

焦磷酸鈣沉積癥在X平片上主要表現(xiàn)：鈣化和關(guān)節(jié)病兩個(gè)特點(diǎn)。(1)鈣化。主要表現(xiàn)在軟骨的鈣質(zhì)沉積。最常累及纖維軟骨，如膝關(guān)節(jié)半月板、顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨等。關(guān)節(jié)囊的鈣化有時(shí)也可見(jiàn)，但要比軟骨鈣質(zhì)沉積少。軟骨鈣質(zhì)沉積和軟組織鈣化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，它們可以隨著病情的進(jìn)展而加重，但在軟骨本身厚度減少、急性發(fā)作的間歇期或當(dāng)晶體從軟骨上脫落的情況下病變X線表現(xiàn)可能會(huì)有所減輕。需要強(qiáng)調(diào)的是X平片上鈣化的表現(xiàn)并不是診斷焦磷酸鈣沉積病所必不可少的先決條件［3］。(2) 焦磷酸關(guān)節(jié)病。在X片上表現(xiàn)與骨關(guān)節(jié)炎類似，不同點(diǎn)在于焦磷酸鹽沉積癥會(huì)有典型的、較多的骨贅和軟骨下囊腫的形成，常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。

3.3關(guān)節(jié)鏡檢查

除病史和體檢外關(guān)節(jié)液中尋找焦磷酸鈣晶體是診斷焦磷酸鈣沉積病最主要的手段。倪磊［4］等通過(guò)對(duì)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)焦磷酸鈣沉積癥的患者利用關(guān)節(jié)鏡檢查并刮除軟骨表面的晶體，術(shù)后觀察關(guān)節(jié)癥狀基本完全消失，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡的方法不僅可以減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，還可以盡快清除關(guān)節(jié)軟骨表面的晶體，減少了患者的痛苦。表面如果通過(guò)關(guān)節(jié)液的培養(yǎng)與涂片除外化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷，同時(shí)能在相差偏振光顯微鏡下見(jiàn)到細(xì)胞中有大量直徑約為2～10μm的弱正性雙折射光桿狀晶體，再結(jié)合臨床癥狀和X線上軟骨鈣質(zhì)沉積、關(guān)節(jié)囊鈣化或骨贅形成的特點(diǎn)則基本可給出本病的診斷。

4治療

4.1急性滑膜炎的治療

由于假性痛風(fēng)通常只累及1個(gè)關(guān)節(jié)，臨床上往往優(yōu)先考慮針對(duì)局部的治療措施：(1)關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗：在通常情況下，僅僅抽取關(guān)節(jié)液本身就能極大地緩解癥狀。對(duì)于有反復(fù)關(guān)節(jié)腔積液的患者，可在向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。 (2)口服藥物：普通的鎮(zhèn)痛藥或非類固醇抗炎藥可能會(huì)在關(guān)節(jié)局部操作的基礎(chǔ)上進(jìn)一步緩解患者的癥狀，但在老年人應(yīng)該慎用。秋水仙堿在急性期能夠緩解一定的癥狀。而非類固醇抗炎藥對(duì)于那些多關(guān)節(jié)的發(fā)作或關(guān)節(jié)局部治療無(wú)反應(yīng)的病例是否有效，至今還有爭(zhēng)議。(3)其他的檢查與治療：積極尋找并發(fā)現(xiàn)與假性痛風(fēng)發(fā)作有關(guān)的原發(fā)病對(duì)于患有這些疾病的患者是十分重要的，因?yàn)獒槍?duì)原發(fā)病的治療對(duì)今后的發(fā)作還有預(yù)防作用。此外一旦度過(guò)了發(fā)作的急性期，就應(yīng)該加強(qiáng)受累關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，特別要注重相關(guān)肌肉的訓(xùn)練，以防發(fā)生失用性萎縮

4.2.慢性焦磷酸鈣沉積癥的治療

慢性焦磷酸鈣沉積癥并沒(méi)有針對(duì)焦磷酸鈣體內(nèi)代謝過(guò)程的特殊治療，因此，慢性期的治療目的也只能是緩解癥狀，保持并改善關(guān)節(jié)的功能。

在治療原則上，減輕體重、使用拐杖或其他輔助行走的措施、學(xué)會(huì)使用關(guān)節(jié)的正確方法、適度地提高肌力和張力，都能夠從力學(xué)上減輕關(guān)節(jié)的壓力和磨損，穩(wěn)定并改善關(guān)節(jié)的狀況。因此在治療上，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可改善慢性期的臨床癥狀，盡管這往往是暫時(shí)性的，但能夠改善患者的情緒，提高患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)其他治療措施(如理療)的效果。此外，也可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)注射90釔放射性膠體來(lái)延長(zhǎng)這些對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好的病例。 (3)對(duì)癥藥物：慢性焦磷酸關(guān)節(jié)病的老年患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛藥和非類固醇抗炎藥，應(yīng)用時(shí)應(yīng)該注意劑量。總的來(lái)說(shuō)，臨床上更傾向于給予鎮(zhèn)痛藥，避免反復(fù)給予非類固醇抗炎藥治療。 (4)手術(shù)治療：對(duì)于那些呈進(jìn)行性破壞或損壞十分嚴(yán)重的大關(guān)節(jié)可以考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)。

5總結(jié)

焦磷酸鈣沉積癥臨床表現(xiàn)多種多樣，曾被稱為關(guān)節(jié)炎的“模仿大師”，給本病的診斷與治療帶來(lái)了困難，因此本病的相關(guān)報(bào)道也較少［5］。近年來(lái)，在偏振光顯微鏡下又發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣沉積病患者的關(guān)節(jié)滑液中除了焦磷酸鈣外，常還伴有其他磷灰石類的堿性磷酸鈣鹽和草酸鈣晶體的沉積，并且在關(guān)節(jié)病變的基礎(chǔ)上發(fā)生焦磷酸鈣沉積的病例往往更傾向于發(fā)生骨質(zhì)肥厚，而這些患者在臨床、病理和影像學(xué)的表現(xiàn)上又并無(wú)其他異常特征，以致有人質(zhì)疑是否應(yīng)該把本病作為一個(gè)獨(dú)立的疾病來(lái)看待。

目前隨著人們對(duì)焦磷酸沉積癥的逐漸認(rèn)識(shí)，臨床上有越來(lái)越多的焦磷酸鈣沉積病的患者得到了及時(shí)的診斷與治療。有人曾經(jīng)用針灸治療的方法也取得了一定的療效［6］。但是，如同其他的一些晶體性關(guān)節(jié)病一樣，焦磷酸鈣作為一種炎癥誘導(dǎo)介質(zhì)，其在炎癥的介導(dǎo)中所起的作用至今尚未徹底闡明。由于臨床上存在大量無(wú)癥狀的焦磷酸鈣關(guān)節(jié)病患者，以及本病紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，目前在治療上也無(wú)特異性或針對(duì)病因治療的藥物或方法，我們期待隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，將來(lái)對(duì)于焦磷酸鈣沉積病有一個(gè)更為全面的認(rèn)識(shí)，并使患者獲得特異性治療。

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