杜誠 王碧

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0222-01

有研究認為，甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）可有效用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛〔1〕。但兩者復(fù)合的最適濃度，目前仍存在爭議，實驗結(jié)果也不盡相同〔2〕。本文通過近年我院采用不同濃度甲磺酸羅哌卡因與舒芬太尼復(fù)合用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察結(jié)果，探討兩者復(fù)合的適宜濃度，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院2010～2012年在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)患者80例，年齡20～38歲，體重50～85㎏，ASAⅠ～Ⅱ級；隨機分為四組：分別為A組：0.15%甲磺酸羅哌卡因組；B組：0.25%甲磺酸羅哌卡因組；C組0.30%甲磺酸羅哌卡因組；D組0.375%甲磺酸羅哌卡因組；四組均復(fù)合舒芬太尼0.5μg／ml；每組20例。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓，脈搏，心率，血氧飽和度；開放靜脈通道，快速輸入復(fù)方氯化鈉200～300 ml，行L1～2硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管4㎝，固定導(dǎo)管。平臥后推入2%利多卡因3ml，確定無蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，用甲磺酸羅哌卡因維持麻醉效果。（術(shù)中麻醉效果欠佳者，放棄連續(xù)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，順序向下選擇患者）。術(shù)畢縫皮結(jié)束時，連接上硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛泵（PCEA泵）。首次劑量3 ml，持續(xù)泵注為2 ml／h，PCA劑量為2ml，鎖定時間為30分鐘。所有患者均按剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護理，保留導(dǎo)尿24小時。

1.3 觀察指標

采用10㎝視覺模擬評分法（VAS）間接評價術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。術(shù)前向患者說明PCEA泵的使用方法及疼痛模擬標尺的意義，并由指定護士在不了解分組情況下，于術(shù)后4小時，8小時，12小時，24小時，48小時訪視患者，① 記錄各時點靜息和動態(tài)VAS評分（視覺模擬疼痛評分法（VAS）：0為無痛，10分為劇痛），及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)；② 記錄下肢運功神經(jīng)阻滯程度；（采用Bromage評分：0分 無運動阻滯，可以抬腿；1分 膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)能活動；2分 僅能活動踝關(guān)節(jié)；3分 不能屈踝）；③ 記錄藥物不良反應(yīng)，如惡心，皮膚瘙癢等；④ 記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度，分為良好、一般、和差。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS11．5統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差（ X±s）表示，兩組間比較采用成組設(shè)計t檢驗；各時間點的比較采用完全隨機設(shè)計方差分析。計數(shù)資料用確切概率法計算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者一般資料及手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2術(shù)后4小時，四組患者靜態(tài)VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P﹥0.05）；術(shù)后8小時后，A組靜態(tài)VAS評分明顯高于其他三組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），B、C、D組間比較無顯著差異（P﹥0.05）；術(shù)后48小時，B、C組靜態(tài)VAS評分較D組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；（見表1）

表1 四組患者各時點靜態(tài)VAS評分比較

組別 4小時 8小時 12小時 24小時 48小時A組 1.64±0.66 4.58±0.87 4.50±0.72 3.56±0.64 2.56±0.43B組 1.23±0.45＃ 2.13±0.43＊ 1.56±0.77 1.54±0.76 1.34±0.56＊※C組 1.24±0.67 1.15±0.55＊ 1.69±0.67 1.48±0.68＊ 1.09±0.55＊※D組 0.87±0.60＊ 1.45±0.87＊ 1.35±0.55＊ 1.36±0.56 0.87±0.35＊與A組比較 *P＜0.01；＃ P＜0.05；與D組比較※P＜0.01

2.3術(shù)后8小時，A組動態(tài)VAS評分明顯高于其他三組，B、C、D組間比較無顯著差異（P﹥0.05）；術(shù)后48小時，B組動態(tài)VAS評分較C、D組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；（見表2）

表2四組患者各時點動態(tài)VAS評分比較（P＜0.01）

組別 8小時 12小時 24小時 48小時A組 7.01±0.70 6.78±0.78 6.50±0.68 4.21±0.65B組 3.54±0.78＊ 3.32±0.78＊ 2.58±0.68＊ 2.45±0.52＊C組 3.48±0.76＊ 3.33±0.75＊ 2.48±0.51＊ 1.88±0.48＊§D組 3.45±0.55＊ 3.26±0.45＊ 2.17±0.55＊ 1.47±0.54＊§與A組比較 *P＜0.01；與B組比較§P＜0.01

2.4術(shù)后4小時，四組患者均無下肢運動神經(jīng)阻滯，可以抬腿。8小時到12小時間：A組有20人PCA次數(shù)超過3次，其中17人PCA次數(shù)超過5次，其中12例給予調(diào)整持續(xù)輸注速度后疼痛緩解；B組有5人PCA次數(shù)超過3次，其中3人PCA次數(shù)超過5次；C、D組各有1人PCA次數(shù)超過3次。B、C、D組與A組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P﹤0.01）；B、C、D組間比較無差異（P﹦0.182）。術(shù)后24小時，C組有5例出現(xiàn)單側(cè)下肢局部皮膚麻木感，不影響下床活動；D組有13例出現(xiàn)單側(cè)下肢皮膚麻木，有5例影響下床活動，其中2例給予調(diào)整持續(xù)輸注速度后緩解癥狀，但均無運動阻滯發(fā)生；C、D組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01）；A、B組無下肢皮膚麻木感。

2.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分：A組滿意度明顯低于B、C、D三組；B、C、D組之間比較。C組滿意度較好；（見表3）

表3術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分

組別 滿意〔例，（%）〕 一般〔（例，（%）〕 差〔（例，（%）〕A組 0 3（15%） 17（85%）B組 12（60%） 5（25%） 3（15%）C組 15（75%） 5（25%） 0D組 13（65%） 7（35%） 03 討論

大多數(shù)剖宮產(chǎn)患者都希望早期下床活動，與新生兒早期密切接觸，但剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛和劇烈的宮縮疼痛會影響產(chǎn)婦的康復(fù)及早期哺乳〔3〕。隨著硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛在臨床上的廣泛應(yīng)用，患者的術(shù)后舒適度大幅提高。

甲磺酸羅哌卡因是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸根后的一種國產(chǎn)新型酰胺類局麻藥，同樣具有毒性小，感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯分離的特點，但因其價格較進口鹽酸羅哌卡因便宜，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

硬膜外應(yīng)用局麻藥可有效緩解手術(shù)切口疼痛，但單獨使用需要較高濃度，易導(dǎo)致運動神經(jīng)阻滯。已有文獻表明：阿片類藥物與局麻藥合用有協(xié)同作用，用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，可減少局麻藥的用量且增強鎮(zhèn)痛效果〔4〕。本研究中采用了四種不同濃度的甲磺酸羅哌卡因復(fù)合0.5μg／ml的舒芬太尼，四組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制，尿潴留等不良反應(yīng)；A組患者的鎮(zhèn)痛效果和滿意度均較差，其余三組的鎮(zhèn)痛效果無顯著差別，但C、D兩組患者出現(xiàn)了不同程度的感覺阻滯現(xiàn)象。從本研究結(jié)果中可以看出：0.25%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合0.5μg／ml的舒芬太尼（B組），能滿足剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求，且鎮(zhèn)痛效果確切，無感覺阻滯現(xiàn)象；而從患者的滿意度而言，0.30%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合0.5μg／ml的舒芬太尼，雖然有感覺阻滯的風(fēng)險，但其動態(tài)鎮(zhèn)痛效果高于0.25%組（B組），減輕了患者活動時的不適感，且滿足患者下床活動的需求，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度較高。從本研究結(jié)果中還可以看出：在硬膜外鎮(zhèn)痛中，單純提高甲磺酸羅哌卡因濃度并不能增強鎮(zhèn)痛效果，反而會加重患者術(shù)后感覺阻滯，影響患者術(shù)后早期下床活動。與以往的文獻比較，我們使用的芬太尼復(fù)合濃度較文獻中報告的高，但我們沒有觀察到舒芬太尼對呼吸的影響，此濃度的舒芬太尼是否為最適合，有待進一步的臨床觀察。

綜上所述，針對剖宮產(chǎn)患者術(shù)后疼痛特點和術(shù)后需求，我們認為0.25～0.30%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合0.5μg／ml的舒芬太尼，能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，可安全應(yīng)用于臨床。

參考文獻

⑴劉志雙，李星，柳順鎖等。 剖宮產(chǎn)手術(shù)后硬膜外腔持續(xù)鎮(zhèn)痛效果及對泌乳和腸蠕動的影響。中華麻醉學(xué)雜志，2003,23（1）：64～65；

〔2〕楊紅軍。甲磺酸羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛60例。山東醫(yī)藥，2006,46（17）：74；

〔3〕肖華馨，徐友芳。不同濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察。實用臨床醫(yī)藥，2007，8（8）：55～57；

〔4〕韋麗娟，朱智敏。不同濃度羅哌卡因用于產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察。臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16（7）：66～67；