顏艷

【中圖分類號】R554 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0270-01

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是在眾多疾病的基礎上，致病因素損傷微血管體系，導致凝血因子激活，微血管中血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，最終出現(xiàn)出血及微循環(huán)衰竭等綜合征［1］。DIC引起的產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，其發(fā)病率在我國并不高，但該病變化快、病程異常兇險，母嬰病死率極高。我院2010年1月至2014年3月共有15例患者出現(xiàn)產(chǎn)科DIC，現(xiàn)將其臨床特點及護理重點介紹如下。

1臨床資料

1.1一般資料15例產(chǎn)科DIC患者中年齡最小21歲，最大37歲，中位年齡為27歲。初產(chǎn)婦6例（40%），經(jīng)產(chǎn)婦9例（60%）；剖宮產(chǎn)9例，經(jīng)陰道分娩5例，1例為稽留流產(chǎn)鉗刮時陰道出血不凝。

1.2發(fā)病誘因妊娠高血壓綜合征４例，胎盤早剝３例，羊水栓塞３例，死胎２例，特發(fā)性血小板減少性紫癜１例，重癥肝炎１例，妊娠特發(fā)性急性脂肪肝１例。

1.3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)除原發(fā)疾病所特有的癥狀外，以嚴重的陰道出血伴有休克為主要臨床表現(xiàn)，有腹部血腫、腹腔內(nèi)血腫、皮膚及腹部切口滲血。出血量1000～2000ml者9例，2000～3000ml者4例，3000～4000ml者2例。15例患者均為有不同程度的器官功能受損，５例為１個器官功能受損，１０例為２個以上器官功能受損。

1.4實驗室檢查本組15例DIC患者中，血小板計數(shù)＜100×109/L或進行性下降者15例，3P試驗陽性者13例，PT與正常對照＞3S者12例，纖維蛋白原＜1.5g/L者12例，Ｄ－二聚體陽性者11例。

1.5治療和轉歸本組患者經(jīng)確診后均采取支持治療、輸血替代治療，使用肝素和其他抗凝血酶糾正凝血機制；同時對胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠高血壓綜合征、死胎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、子宮破裂、重癥肝炎、妊娠特發(fā)性急性脂肪肝等進行對癥治療。15例患者均痊愈，無死亡病例。

2護理

2.1密切觀察患者的生命體征變化密切觀察患者意識、瞳孔、血壓及脈搏等生命體征變化，注意血壓的變化，有條件者行血壓監(jiān)測及心電監(jiān)護。本組2例患者由于出血過多出現(xiàn)嚴重休克，在醫(yī)護人員協(xié)助下先讓患者取平臥位，并迅速監(jiān)測其血壓，當血壓穩(wěn)定于13.3/8.0kpa時取半臥位，以減少血液對心臟的壓迫。有3例患者出現(xiàn)呼吸淺促、血氧飽和度偏低，予以患者高頻呼吸機輔助通氣，吸氧濃度為4.5～6.5L／min，患者支氣管及血管痙攣得到緩解。

2.2出血的觀察及護理遵醫(yī)囑給予抗凝劑、凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療，嚴格掌握給藥方式，嚴密觀察治療效果。護理操作動作輕柔、敏捷，保持患者被褥清潔、平整，協(xié)助患者每2h翻身1次；盡量減少創(chuàng)傷性檢查和治療，避免肌內(nèi)注射，靜脈注射時止血帶不宜扎得過緊，拔針后穿刺部位壓迫5min；留取血標本時盡量避免反復穿刺靜脈，可在動脈插管處或三通處抽取，但要注意避免藥物對血液標本的影響；保持鼻腔濕潤，防止鼻出血；避免碰撞、搔抓皮膚；測血壓時袖帶充氣適宜。本組患者雖然DIC診斷明確，但DIC病因眾多，治療過程中有5例患者病因不明，病情未得到有效控制，導致出血癥狀進行性加重。護士加強患者局部出血癥狀的觀察并及時監(jiān)測凝血指標，為臨床用藥提供了可靠的參考依據(jù)，提高了治療效果。

2.3管道及出入量護理本組患者均置入一次性導尿管，根據(jù)患者年齡、病情、尿道括約肌的情況選擇光滑和粗細適宜的管型，留置尿管保持通暢，密切觀察尿量、尿色，保護腎臟功能。護理重點：（1）注意調(diào)整輸入液體量，準確記錄液體出入量，防止擴容、利尿過度；（2）每4h抽血檢測有關生化指標，防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，以順利度過無尿期和少尿期。本組有8例患者出現(xiàn)精神狀態(tài)不佳、煩躁不安，不配合醫(yī)護人員的救治。為避免針頭刺破血管壁，我們對上述病例快速建立兩組留置針靜脈通道，保證血液、液體、藥物及時輸入。掌握股靜脈穿刺術，及時抽取各種血標本，監(jiān)測DIC的發(fā)展變化，為治療提供依據(jù)，必要時行深靜脈置管術。

2.4做好醫(yī)患溝通對于無法預料的突發(fā)DIC患者，患者家屬的心態(tài)和求醫(yī)心理復雜多樣，最突出和最常見的心理反應是焦慮、擔憂、情緒激動。此時護士要把握好溝通技巧，始終保持積極冷靜的情緒，以救死扶傷的態(tài)度感染患者家屬，取得家屬的理解、信任和支持，當好患者家屬選擇醫(yī)療方案的參謀，使家屬在心理上得到最大的滿足，確保醫(yī)療方案在醫(yī)患雙方的共同努力下，取得最佳效果。

3討論

DIC的發(fā)病機制復雜，任何引起血管內(nèi)細胞損傷、組織損傷及有促凝物質(zhì)進入母體血液循環(huán)等都有可能激發(fā)DIC［2-3］。而防止羊水及其內(nèi)含有形物質(zhì)進入母體血液循環(huán)是搶救成功的關鍵。只有阻斷促凝物的來源，才能阻止血管內(nèi)凝血的發(fā)展。就產(chǎn)科而言，防止的重點在于嚴格掌握宮縮劑使用的指征、劑量，避免宮縮過強；在宮縮期間避免行人工破膜及擴張宮頸；在胎兒娩出過程中避免強力按壓腹部及子宮，特別是行剖宮產(chǎn)時，子宮切開后及時吸盡羊水再娩出胎頭，以防止羊水被擠壓進入母體血液循環(huán)。若產(chǎn)后出血不止，應及時行術前準備，果斷行子宮切除術。早期診斷、及時治療及精心護理是急性DIC取得良好預后的關鍵［4］。即使在實驗室檢查結果未出來之前，也可根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)作出診斷。我們的體會是，孕產(chǎn)婦若出現(xiàn)下列任一情況，即可考慮DIC：（1）存在易引起DIC的病因，突然出現(xiàn)不明原因的出血、栓塞、休克者；（2）廣泛性出血傾向，尤其是陰道大出血不凝；（3）不能以原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭或休克，其程度與出血量明顯不成比例；（4）孕產(chǎn)婦破膜或產(chǎn)后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶、呼吸困難、脈快、發(fā)紺等。

綜上所述，產(chǎn)科DIC患者病情進展迅速，直接危及生命。早期診斷、把握時機、正確治療是搶救DIC的關鍵，而護理人員掌握誘因、密切觀察病情并及時發(fā)現(xiàn)危象、加強管道及出入量護理、做好醫(yī)患溝通并準確實施各項治療措施，可以為救治成功提供有力保證。

參考文獻

［1］胡豫．2012版彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國專家共識解讀［J］．臨床血液學雜志，2013，26（3）：149－150．

［2］徐元春，李筠，吳月琴，等．產(chǎn)科DIC9例的診斷與治療［J］．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2005，6（6）:451－452．

［3］徐偉萍，徐俊英．為重病患者并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血的早期識別［J］．護理學報，2008，15（5）：41－42．

［4］王鍔，盧健芳．術中急性DIC的診治［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2002，12（18）：96．