林文玉

【中圖分類號】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0297-01

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）又稱消耗性凝血病，去纖維蛋白綜合征。DIC是一種影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為常見和嚴(yán)重的凝血疾病?？砂l(fā)生在許多疾病過程中，有些致病因素激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致微循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生廣泛的微血栓，由于血小板和凝血因子大量消耗，臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向和血管內(nèi)溶血。并因微血栓形成導(dǎo)致受損臟器功能障礙，進(jìn)而繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進(jìn)加重出血。

1臨床分型

1.1急性型 起病急，常在數(shù)小時或1～2d內(nèi)發(fā)病，病情兇險，進(jìn)展迅速，出血、休克等癥狀明顯

而嚴(yán)重。常見于急性感染、急性創(chuàng)傷和大手術(shù)以后、不合血型輸血造成的急性溶血、羊水栓塞等原因誘發(fā)的彌漫性血管內(nèi)凝血。

1.2亞急性型 數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)病，病情較急性型緩和。常見于各種癌腫又急性白血病、死胎滯留等。

1.3慢性型 起病緩慢，病程經(jīng)過有時可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。見于慢性肝病、妊娠中毒癥、結(jié)締組織病、巨大血管瘤等。臨床出血輕，休克及血栓形成少見，往往需經(jīng)實驗室檢查才發(fā)現(xiàn)。

上述臨床類型常和促凝物質(zhì)進(jìn)入血流的量和速度有關(guān)，如促凝物質(zhì)大量而迅速進(jìn)入血流，則常表現(xiàn)為急性型，加促凝物質(zhì)少量而緩慢進(jìn)入血流，則常表現(xiàn)為亞急性或慢性型。

2臨床表現(xiàn)

2.1高凝 一般狀態(tài)欠佳，護(hù)士抽血困難，很難抽出或抽出后的血液立即在針管內(nèi)凝固。

2.1.1出血 （最常見）本病的出血特點為自發(fā)性和廣泛性出血。出血部位輕者可僅見皮膚出血點，重者可見廣泛的皮膚、粘膜出血或血腫，也可以有胃腸道、肺和泌尿生殖系的出血?？梢杂斜┌l(fā)性的局部壞疽。其出血的特征性表現(xiàn)為手術(shù)切口、傷口、針刺部位滲血不止，分娩時大出血或滲血不止。臨床上出血嚴(yán)重程度不同，腦出血、消化道大出血及肺部出血常為死亡原因。

2.1.2休克 休克或低血壓常見于急性型和亞急性型，輕重不等，可短時間出現(xiàn)或呈不可逆性發(fā)展，多見于由血管內(nèi)皮損傷所引起的彌漫性血管內(nèi)凝血，組織損傷(如腫瘤、白血病)引起的本病很少并發(fā)有低血壓。本病并發(fā)休克的特點是：①多數(shù)為難治性休克;②肺動脈和門靜脈壓升高，而中心靜脈壓及動脈壓降低;③微循環(huán)功能障礙、血液瘀滯、毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高、體液外滲、血容量減少。休克發(fā)生后會加重本病，造成惡性循環(huán)，預(yù)后差。

2.2栓塞 廣泛性的微血管栓塞，造成血液動力學(xué)的障礙，導(dǎo)致各種組織和器官缺血缺氧，代謝紊亂，功能減退。栓塞的一般癥狀為局部2.2.1出血 （最常見）本病的出血特點為自發(fā)性和廣泛性出血。出血部位輕者可僅見皮膚出血點，重者可見廣泛的皮膚、粘膜出血或血腫，也可以有胃腸道、肺和泌尿生殖系的出血?？梢杂斜┌l(fā)性的局部壞疽。其出血的特征性表現(xiàn)為手術(shù)切口、傷口、針刺部位滲血不止，分娩時大出血或滲血不止。臨床上出血嚴(yán)重程度不同，腦出血、消化道大出血及肺部出血常為死亡原因。充血、出血或肢端發(fā)紺，未梢部位長期栓塞可導(dǎo)致鼻炎、耳殼的干性壞死。內(nèi)臟栓塞常見于肝、腎、肺、腦、胃腸道或同時多種器官的栓塞，表現(xiàn)為少尿、呼吸因難。意識紊亂、昏迷、驚厥、腹痛、腹瀉與腰背痛等。

2.3溶血 血管內(nèi)溶血可導(dǎo)致本病，而反之，彌漫性血管內(nèi)凝血時的微血栓及纖維蛋白沉積物的形成又使紅細(xì)胞變形、破碎而溶血。急性溶血時可有發(fā)熱、黃疸、腰痛、血紅蛋白尿，嚴(yán)重者有少尿或無尿。大量的溶血與出血，使臨床上還可見貧血及其伴隨癥狀。

2.4神經(jīng)系統(tǒng) 顱內(nèi)微血管廣泛血栓形成和休克所導(dǎo)致的腦缺氧、水腫、出血，反映到臨床上可見到一系列的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。如嗜睡、煩躁、意識障礙、昏迷、驚厥、顱神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓。腦出血、腦水腫、大動脈供血障礙可直接造成病人的死亡。

3護(hù)理措施

3.1一般護(hù)理 急性期絕對臥床休息，保持病室安靜清潔，保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧，以改善組織缺氧、避免發(fā)生腦出血。

3.2病情觀察 ⑴定時監(jiān)測生命體征，注意意識狀態(tài)的變化；記錄尿量和尿的顏色、性質(zhì)，有無器官栓塞的癥狀和體征，觀察出血癥狀可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。⑵觀察有無微循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。⑶觀察有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿或無尿，甚至可引起急性腎衰竭，肺栓塞引起胸痛、咯血、呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷、抽搐等。⑷觀察有無黃疽溶血癥狀。⑸觀察實驗室檢查結(jié)果如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。⑹觀察原發(fā)性疾病的病情。

3.3 藥物治療 按醫(yī)囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測凝血時間等實驗室各項指標(biāo)，隨時按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。

3.4意識障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施 保持靜脈輸液通暢，按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。觀察肝素鈉治療過程中出血是否減輕或加重，定期監(jiān)測出凝血時間，以指導(dǎo)用藥。在肝素鈉治療過程中，按醫(yī)囑補充新鮮凝血因子，注意觀察輸血反應(yīng)的發(fā)生。

3.5預(yù)防出血 應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射，靜脈穿刺部位適當(dāng)加壓。吸痰、口腔護(hù)理時動作輕柔，在出血部位適當(dāng)加壓包扎，預(yù)防傷口處出現(xiàn)堅硬的血痂。做好各項基礎(chǔ)護(hù)理、晨晚間護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

4預(yù)后

DIC預(yù)后不良。由于DIC不是一個獨立的疾病，而是疾病發(fā)病的中間環(huán)節(jié)，所以影響DIC預(yù)后的因素很復(fù)雜，主要取決于DIC原發(fā)病特征、程度與機體狀態(tài)。