付芳

【摘要】通過對1例顱腦外傷合并急性腎功能衰竭患者進行病情觀察、用藥觀察、心理干預(yù)、基礎(chǔ)護理、呼吸機護理、呼吸道護理、并發(fā)癥護理、健康指導(dǎo)等方面針對性的護理，患者最終康復(fù)出院。研究結(jié)果表明，針對性的臨床護理措施有助于患者病情的預(yù)后及康復(fù)，臨床護理效果顯著，患者預(yù)后良好，病情康復(fù)快，為類似病例的臨床護理研究提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】侶腦外傷；急性腎功能衰竭；護理

【Abstract】In one patients with craniocerebral trauma combined with acute renal failure condition observation, medication observation, psychological intervention, basic nursing, breathing machine, respiratory nursing, complication nursing targeted nursing, health guidance, etc, patients eventually recovered from. The results show that the specific clinical nursing measures could help patients prognosis and rehabilitation, clinical nursing effect is remarkable, patients with good prognosis, quicker recovery, to provide reference for similar cases of clinical nursing research.

【key words 】craniocerebral trauma, acute renal failure, nurse

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0307-02

顱腦損傷是指由于意外事故、自然災(zāi)害、墜落跌倒和各種鈍器等外力直接或間接作用于頭顱而形成的損害［1］。隨著中國社會的快速發(fā)展和生活節(jié)奏的不斷加快，腦外傷作為臨床上較為常見的疾病，其發(fā)生率也在逐年上升。該病復(fù)雜易變，病情危重且并發(fā)癥較多，病死率和致殘率較高，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，給個人、家庭及社會均帶來沉重的負擔。顱腦外傷合并急性腎功能衰竭的情況并不常見，然而一旦發(fā)生，病情兇險，腎功能可在短時間內(nèi)急劇下降，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物蓄積，易造成尿毒癥。如不能及時救治，患者生命將受到嚴重威脅，及時合理的護理措施可以在第一時間緩解病情對患者生命的威脅，為病情的治療及康復(fù)提供更好的前提條件。我院2014年2月收治1例顱腦外傷合并急性腎功能衰竭的患者，經(jīng)及時搶救和精心護理，該患者康復(fù)出院。

1 病例介紹

患者，男，24歲，于2014年2月入院，頭部受外傷，伴有頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀，經(jīng)CT檢測：右側(cè)顳枕部硬膜外及頭皮下有血腫，診斷為腦外傷?；颊呷朐簳r神智清醒，GCS（格拉斯哥昏迷評分）：13分，雙瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反射存在。即刻全麻下行右枕硬膜外血腫清除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后安返ICU，給予心電監(jiān)護，氣管插管接呼吸機輔助通氣中，心率：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：134/96mmHg，氧飽和度：100%。術(shù)后6h患者神志轉(zhuǎn)清，GCS：15分，雙瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反射存在，遵醫(yī)囑予以拔除氣管插管，術(shù)后第1天，24h尿量為300ml。術(shù)后第2d，患者主訴呼吸困難，腹脹，心率加快至160次/分，血氣分析示：血氧為35.5%，血肌酐800umol/l，8h尿量為50ml，結(jié)合其臨床癥狀，診斷為急性腎功能衰竭，立即予以氣管插管接呼吸機輔助通氣，呋塞米，托拉塞米利尿，力月西鎮(zhèn)靜，可達龍降心率。術(shù)后第3天，24H尿量100ml，遵醫(yī)囑予以氣管穿刺，予以進行血液透析，超濾量為3550 ml/(mmHg.h)，尿量為200ml，未見明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)進行血液透析，2周后遵醫(yī)囑予以停用呼吸機，封管。3周后患者GCS：15分，雙瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反射存在，心電監(jiān)護示：心率：72次/分，呼吸：17次/分，血壓：121/76mmHg，氧飽和度：100%，留置導(dǎo)尿尿量正常，轉(zhuǎn)入普通病房，5周后，患者生命體征完全恢復(fù)正常，康復(fù)出院。

2 護理

2.1 加強病情觀察

護理人員應(yīng)加強對患者生命體征的觀察，神智、瞳孔、尿量等變化可及時反映病情的進展。如急性期患者發(fā)生腦疝時，兩側(cè)瞳孔不等大，剛開始時病側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)稍遲鈍，以后病側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應(yīng)消失，但對側(cè)瞳孔仍可正常。臨床上常用GCS對患者的病情進行評分。GCS是目前臨床上最常用于腦外傷患者病情嚴重程度及預(yù)后評估的一種評分方法，它從睜眼、語言、運動三方面來進行評價。分值越低，病情越重，病死率越高；反之，則病情越輕，預(yù)后越佳［2］。經(jīng)過病情觀察，患者GCS評分穩(wěn)定在13分，屬于輕度昏迷癥狀。

2.2 用藥觀察

加強用藥觀察可以及時了解患者病情的進展程度，可以控制病情的發(fā)展，減少不良反應(yīng)的發(fā)生?；颊咴谥委熯^程中主要用到的藥物包括：甘露醇、人體白蛋白、地塞米松、呋塞米等。由于地塞米松可能引發(fā)的胃部不適、增加胃潰瘍敏感度、增加食欲、導(dǎo)致體重顯著增加等不良反應(yīng)，醫(yī)護人員應(yīng)給予停藥觀察，給予吸氧、心電監(jiān)護、嚴密觀察病情、監(jiān)測生命體征。呋塞米在使用后則容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂有關(guān)、尤其是大劑量或長期應(yīng)用時，如體位性低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鈣血癥以及與此有關(guān)的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等不良反應(yīng)。醫(yī)護人員應(yīng)對患者進行飲食護理，采用無鹽飲食，以高碳水化合物優(yōu)質(zhì)低蛋白低鹽飲食為主食，同時做好心理及用藥護理。護理人員對患者神志、意識形態(tài)、生命體征、食欲、腹水腹脹情況進行觀察，查看電解質(zhì)檢測結(jié)果。

在治療過程中對患者進行脫水治療，囑咐患者定時服藥、遵醫(yī)囑用藥。①脫水治療：可有效控制腦水腫，常用藥物有20%甘露醇、人體白蛋白、滲透性脫水藥（地塞米松、利尿藥呋塞米）等。使用甘露醇時，需在0.5h內(nèi)滴完，不可同其他藥物合用。注意觀察用藥療效及不良反應(yīng)，如頭痛、寒戰(zhàn)、高熱、皮疹等，防止藥物外滲導(dǎo)致組織水腫、皮膚壞死。②遵醫(yī)囑用藥：苯巴比妥靜脈滴注時，速度宜慢，用大劑量氯丙嗪止痙時，用藥后須臥床休息，防止直立性低血壓發(fā)生。③定時服藥：中藥湯劑宜多次溫服，如眩暈定時發(fā)作，可在發(fā)作前1h服藥；嘔吐嚴重者，可將藥液濃縮，少量頓服，服藥后靜臥1h。

2.3 心理干預(yù)

患者臨床上出現(xiàn)的心理癥狀有不能接受由健康者變?yōu)榛颊叩慕巧D(zhuǎn)變，擔心無人照顧，易導(dǎo)致患者情緒低落、孤僻、不愿意與人交流，易導(dǎo)致短期的抑郁、焦慮和睡眠障礙。醫(yī)護人員根據(jù)患者的性格特點及文化程度訂制心理護理方案，與家屬溝通，讓患者得到家屬更多的關(guān)照與溝通。用音樂來調(diào)節(jié)患者情緒，指導(dǎo)患者做一些閉目，深呼吸的放松動作。鼓勵患者積極進行康復(fù)訓(xùn)練，并與患者進行積極溝通，改善患者擔心愈后的心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

2.4 加強基礎(chǔ)護理

2.4.1 口腔護理 保持口腔衛(wèi)生可降低肺部感染的發(fā)生率。每天定時對患者進行口腔護理，并在口腔護理前、后分別測定口腔pH值。口腔分泌物收集方法：指導(dǎo)患者模擬咀嚼1 min后吐3~5 mL口腔分泌物于一次性小口杯中。病人昏迷時，取頭偏一側(cè)體位，由一名護士固定患者頭部、開口器或氣管插管，用1%～3%雙氧水棉球擦洗一側(cè)牙齒外面，接著用生理鹽水擦洗，同法洗另一側(cè)。選用Cyberscan pH/Lon510臺式離子計監(jiān)測pH值，將pH值電極插入小口杯的口腔分泌液中，測定相應(yīng)的pH值，在pH值檢測儀上直接讀取數(shù)據(jù)。當口腔PH值高時，應(yīng)選用2～3%硼酸液擦洗；當PH值低時，應(yīng)采用2％碳酸氫鈉溶液擦洗；而當PH值中性時，應(yīng)采用l～3%雙氧水或生理鹽水擦洗，2次/d，口唇干裂者給予液體石蠟涂抹。正常人口腔PH值為6.6~7.1，患者口腔PH值呈酸性，采用2％碳酸氫鈉溶液進行擦洗護理后，恢復(fù)到正常值［3］。

2.4.2 皮膚護理 保持床單清潔、干燥，勤換洗床單及病人衣物有助于保持患者皮膚的清潔，減少分泌物對皮膚的刺激，避免壓瘡的發(fā)生。住院期間患者曾出現(xiàn)過瘙癢過敏等不良反應(yīng)，經(jīng)治療護理，患者住院期間皮膚黏膜完整，無壓瘡發(fā)生。

2.4.3 便秘的護理 患者因長期臥床，胃腸蠕動減弱，加上鼻飼少許纖維食物，故易發(fā)生便秘。遵醫(yī)囑給予患者開塞路后，其便秘癥狀得到改善。

2.5 呼吸機護理

密切關(guān)注患者病情，適時停用呼吸機，臨床上多采用間斷脫機的方法，先于每日停用呼吸機幾小時，但保證其處于工作狀態(tài)。密切觀察患者生命體征。以后逐漸增加每日脫機時間，直至患者自主呼吸完全恢復(fù)，各項指征正常且可自行咳痰，則可完全脫機。

2.6 呼吸道護理

患者肺部感染隨氣道濕化程度的降低而升高，吸入氣的濕化易引起氣管黏膜干燥，分泌物粘稠，容易形成痰栓。降低氣道的濕化，有助于降低肺部的感染，防止氣道干燥而引起痰液的粘連?；颊哒_的臨床體位及有效的吸痰不僅可以減輕氣道阻力，保證機械通氣的順利實施［4］。吸痰管在氣道內(nèi)停留時間一般不超過10-15s，管徑應(yīng)為氣管內(nèi)徑的l/2，插入深度一般要比氣管導(dǎo)管長4-5 cm。吸痰前要提高患者的吸氧濃度，以免低氧血癥的發(fā)生。護理后患者痰液減少，呼吸順暢。經(jīng)過呼吸道加強護理后，該患者的痰液減少，呼吸順暢。

2.7 并發(fā)癥護理

枕骨大孔腦疝發(fā)生的原因是由患者外傷所致的顱內(nèi)血腫，患者臨床表現(xiàn)為：①枕下疼痛、項強或強迫頭位；②顱內(nèi)壓增高，頭痛劇烈，嘔吐頻繁；③后組腦神經(jīng)受累，出現(xiàn)眩暈、聽力減退等癥狀。對于病人的護理，為避免延髓受壓加重，機體發(fā)生保護性或反射性頸肌痙攣，病人頭部維持在適當位置。同時對腦疝患者快速靜脈輸入甘露醇，速尿等高滲性脫水、利尿藥物，降低顱內(nèi)壓，并觀察脫水效果；確保呼吸道通暢，吸氧；準備氣管插管及呼吸器，對呼吸功能障礙的病人，行人工輔助呼吸?；颊咚娊赓|(zhì)紊亂的原因是由腦疝引起的。臨床表現(xiàn)為水、電解質(zhì)代謝紊亂、低鉀血癥。對于輕度低鈉低鉀患者，給以呋塞米10mg靜脈推注，2次/d，強的松5mg口服，3次/d。約2周左右尿量及電解質(zhì)水平恢復(fù)正常。

2.8 健康指導(dǎo)

對顱腦外傷合并急性腎功能衰竭患者嚴格控制出入量；限制蛋白質(zhì)的攝取量；限制鉀、鈉、磷的攝入；適當攝取鈉鹽；出院后進行豐富的營養(yǎng)飲食，避免傷腎的食物；按醫(yī)囑服藥；如有感染與創(chuàng)傷應(yīng)及時就醫(yī)；預(yù)防感冒，勞逸結(jié)合［5］。出院后患者飲食上繼續(xù)給予高蛋白、高維生素、高熱量易消化食物，進一步促進機體的修復(fù)；避免不良刺激，保持充足睡眠，鼓勵病人以樂觀心態(tài)對待今后的生活，生活不能自理者，加強功能鍛煉。

3 小結(jié)

顱腦外傷合并急性腎功能衰竭病例發(fā)病復(fù)雜，情況罕見，及時的對癥治療及護理可以提高患者的生活質(zhì)量，減少住院時間，降低患者個人、家庭及社會的負擔，對該病癥臨床護理的經(jīng)驗及治療具有指導(dǎo)作用。對于類似病例患者，應(yīng)通過臨床用藥觀察，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。同時，對患者進行心理干預(yù)及評估，進行介入治療，有助于提高患者治療的依從性，提高臨床療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。對于患者口腔、皮膚、便秘的護理，有助于提高患者的舒適度，從而減輕患者的心理負擔。對患者采取吸氧、吸痰、抬高床頭以及呼吸機、呼吸道護理等措施有助于避免腦疝、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生是臨床中急需注意觀察和及時診治的難題，臨床上更應(yīng)該注意交叉用藥及治療的安全性，以及對患者預(yù)后的健康指導(dǎo)，避免病情的復(fù)發(fā)。

參考文獻

［1］ 羅鳴,鐘大軍.顱腦外傷合并急性腎功能損害診療體會［J］.浙江創(chuàng)傷外科,2013,04.

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［3］ 周淑賢.重型腦外傷的呼吸道護理.河北醫(yī)藥.2000,6(12):1144.

［4］ 田永璿.外傷引起急性腎功能衰竭患者的護理［J］.中國醫(yī)藥指南,2013(13).

［5］ 葉任高,沈清瑞.腎臟病診斷與治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:第l版,512.