姚明華　王洋洋　保明惠　瑪婕

【摘要】 目的 讓脂肪瓣變寬，并與淚溝下方的組織有更大面積的接觸粘連愈合，而充填更可靠更平整。 方法 眶隔的眶下緣釋放切口行縱行切口， 眶隔脂肪瓣行“幾”字形縫合，皮膚外打包固定。充填的層次根據(jù)淚溝深淺選擇。 結(jié)果 眶隔的眶下緣釋放切口行多個(gè)縱行切口后，再行眶隔脂肪瓣行“幾”字形縫合，皮膚外打包固定的方法，達(dá)到了設(shè)計(jì)目的。結(jié)論 眶隔的眶下緣釋放切口行多個(gè)縱行切開，眶隔脂肪釋放“幾”字形縫合淚溝充填術(shù)，手術(shù)原理合理，效果滿意。

【關(guān)鍵詞】 眶隔脂肪瓣；“幾”字形縫合；淚溝充填術(shù)

【中圖分類號(hào)】R622 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0036-01

眼袋眶隔脂肪釋放淚溝充填術(shù)已經(jīng)有10多年的歷史，因其巧妙合理的構(gòu)想使同道們樂于采用1.2.3。但效果卻不像想象樣的理想。自2003以來，我們采用了點(diǎn)狀不可拆充填法，點(diǎn)狀可拆充填法，單純“幾”字充填法以及最后成型的，對(duì)眶隔的眶下緣釋放切口行多個(gè)縱行切開，眶隔脂肪釋放“幾”字形縫合淚溝充填法的演變。最終取得較滿意的效果。本文對(duì)此過程作個(gè)人的探討。

1資料與方法

1.1觀察對(duì)象（臨床資料、一般資料）

1.2操作方法 以眼袋外路切口為例，切開皮膚、皮下組織，切除部分眼輪匝肌，第一個(gè)橫行切口，切開眶隔顯露中組脂肪，橫斷弓狀韌帶，游離淺層脂肪的外側(cè)端并斷離。如外側(cè)深組脂肪較多則應(yīng)部分切除。繼續(xù)游離中組脂肪，再顯露并游離內(nèi)側(cè)組脂肪，使之形成有足夠長度的脂肪瓣。良好的顯露下，在眶下緣處作第二個(gè)橫行切口，切開的眶隔的附著邊緣，并在掀起的眶隔下方邊緣作與之垂直的2-3個(gè)切開，切口的長度約是眶隔兩橫行切口寬度的二分之一，使眶隔下緣不形成對(duì)眶隔脂肪瓣的壓迫。內(nèi)切口也可同樣地操作，只是要比單純內(nèi)切口眼袋的修復(fù)切口要大些。

為了使脂肪瓣與淚溝區(qū)域有更可靠更平整的充填效果，就讓脂肪瓣變寬，并與淚溝下方組織有更大面積的接觸粘連愈合。我們采用“幾”字縫合固定法來充填固定脂肪瓣。具體操作方法是：在中段眶下緣的前下方骨膜上作一針縫線，再把骨膜縫線的兩端帶針分別縫穿中組拉寬后的脂肪瓣，穿過兩點(diǎn)是在脂肪橫向的兩個(gè)三分之一點(diǎn)上，接著再將兩針分別從骨膜縫針后的稍外側(cè)處的軟組織經(jīng)過并穿出皮膚，牽引兩線，檢查以確保脂肪瓣切實(shí)可靠地充填到位之后，作小紗布團(tuán)打包固定。縫經(jīng)眶緣骨膜再反向縫合脂肪瓣的方法如同倒置的“幾”字故名。以同樣的方法移植充填內(nèi)側(cè)脂肪瓣于相應(yīng)位置的淚溝。

2結(jié)果

2.1.1 一般資料 依眼袋、淚溝和上頜及顴部毗鄰情況，篩選出適合充填術(shù)的三種情況共30例患者，26例為女性，4例為男性，年齡27～46歲。在適合的這些病例中屬第一種情況的16例，屬第二種情況的10例，屬第三種情況4例。用點(diǎn)狀充填固定5例（不可拆），4例術(shù)后有觸摸到有結(jié)節(jié)。4例用點(diǎn)狀皮膚外固定，4例充填效果消失，眼袋復(fù)現(xiàn)，手術(shù)幾近失敗。21例采用“幾”字形縫合（可拆）18例效果滿意。3例效果不佳，分析與眶隔的眶下緣釋放切口末行縱行切口有關(guān)。

2.1.2 適合的三種情況是：①眼袋凸出高于上頜顴平面；淚溝以低于此平面者，兩者凹凸大致相當(dāng)者，采用的眶隔脂肪完全形成瓣充填淚溝。②眼袋凸度大于淚溝的凹度者，應(yīng)切除部分眶隔脂肪后再作充填。③上頜淺層脂肪下移以致形成過深的鼻唇溝者，眶隔脂肪瓣充填應(yīng)結(jié)合上頜淺層脂肪懸吊來進(jìn)行。

2..1.3 不適合的三種情況是：①表面看有眼袋、也有淚溝，實(shí)際上問題的實(shí)質(zhì)在淚溝，如果用眼袋的眶隔脂肪充填，眼袋處將顯得凹陷。此種情況應(yīng)用其他方法填充淚溝解決4。②眼袋、淚溝區(qū)域均低于上頜及顴部。③單純凸出的眼袋，其溝只是眼袋的底，而非真正意義的淚溝。這類采用眼袋整形。

2.2 典型病例 女，42歲。因眼袋伴明顯，下瞼皮膚松弛、淚溝深6年就診，要求行整形手術(shù)。查體見雙下瞼皮膚松弛，有較多橫行皺紋，下瞼至眶下緣眼瞼明顯膨出，淚溝明顯，鼻唇溝深。下瞼膨度與淚溝深度相當(dāng)。診為自然衰老的雙下瞼眼袋，上頜淺層脂肪墊松垂。遂在局麻下行外切口，切除一定寬度的皮膚。切除部分輪匝肌后暴露眶隔并切開，切開外側(cè)弓狀韌帶，游離淺層脂肪，切除部分外側(cè)組深層脂肪，游離內(nèi)側(cè)脂肪成瓣。切開眶隔下緣并縱行切開弧形的下緣，分離眶下緣及前下方。將中組和內(nèi)組脂肪瓣分別通過眶緣的縫線呈倒“幾”字形縫合充填固定，通過眶前軟組織后在皮膚表面小紗布?jí)K打包固定。術(shù)后10天拆除打包固定線。術(shù)后形態(tài)滿意。

3討論

3.1 下瞼解剖與眼袋和淚溝的形成原因

眶隔在眶隔前輪匝肌的后面，眶隔起于下瞼板，止于眶下緣。是眼瞼與眼眶間的筋膜屏障，內(nèi)含脂肪并有血管、神經(jīng)經(jīng)過?？舾魞?nèi)脂肪居于3個(gè)間隙內(nèi)——眼球內(nèi)側(cè)的下斜肌把脂肪分隔成內(nèi)側(cè)及中央兩部分，外側(cè)脂肪球位置較深，位于眼球前方底部，淺部被弓狀韌帶分隔成中外兩部分。

因年齡老化，眶周組織、眶隔膜、眼輪匝肌及皮膚等組織出現(xiàn)松弛、退化性改變，眼球下部分的脂肪球通過眼外肌之間的3個(gè)孔道膨出，在下眼瞼外部，皮膚形成袋狀突出，稱為瞼袋。這是形成眼袋一個(gè)方面的因素。

另一因素是眶隔以下，上頜骨體部區(qū)域，上唇方肌、顴肌淺面的三角形脂肪墊也因老化而松弛下垂移位。因眶隔向下附著于眶下緣（眶下緣呈弧形），一定程度阻止了眶隔脂肪的無限下移，因而懸垂呈袋狀?；⌒蔚目舾舴指袅丝魞?nèi)脂肪和上頜淺層脂肪。這里的軟組織減少，表面形成弧形的溝狀即淚溝，以內(nèi)三分之二區(qū)域較為明顯。

3.2 “幾”字形填充法的及由來（優(yōu)點(diǎn)）（點(diǎn)固定問題的可拆或不可拆的實(shí)踐改進(jìn)）

最初我們采用點(diǎn)固定法：①眶隔打開，分別將三組眶內(nèi)脂肪與淚溝下緣對(duì)應(yīng)的皮下脂肪縫合一針。多數(shù)受術(shù)者術(shù)后較長時(shí)間出現(xiàn)不同程度，填充區(qū)域凹凸不平，填充得深一些的效果不錯(cuò)。②改進(jìn)為較深地將每一組脂肪填充縫合到眶緣表面，縫線兩端不打結(jié)地引出皮膚，在皮膚表面打包固定，一周后拆除，很快淚溝重新出現(xiàn)，眼袋無明顯改善。顯然，眶隔脂肪又復(fù)位了。③又改進(jìn)，用“幾”字形縫合每組脂肪與眶緣的前下方，平整地填充于淚溝處，讓更大面積的脂肪與眶緣處粘連。結(jié)果，部分效果滿意，部分充填得仍不夠充分。④分析不佳原因可能為打開的眶隔下對(duì)脂肪蒂部的壓力使脂肪回縮造成，因而，進(jìn)一步改良為本文介紹的方法，獲得了滿意的效果。

3.3 手術(shù)（充填層次問題------在哪層好？）

我們認(rèn)為針對(duì)淚溝的深淺不同，淺者充填深些，深者則應(yīng)充填淺些。使充填的脂肪與被充填區(qū)域有一個(gè)模糊的過渡區(qū)域。

3.4 適合本法的眼袋和淚溝---------孰多、孰少的問題

應(yīng)仔細(xì)檢查眼袋和淚溝的凹凸關(guān)系，分析誰正常？誰不正常？從而決定采取單純眼袋整形術(shù)，還是完全充填法或者是部分切除眶隔脂肪的部分充填法。

3.5 上頜淺層脂肪墊問題與眼袋、眼溝的關(guān)系

上頜淺層脂肪墊的懸吊復(fù)位與眶隔脂肪充填結(jié)合修復(fù)眼袋、眼眶及上頜是一個(gè)整體修復(fù)的理念，應(yīng)是進(jìn)一步研究的方向。

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