何吉瓊

【摘要】目的 評價和比較右丙亞胺聯合 CAG方案與單用CAG方案治療老年急性髓細胞白血病的臨床療效和不良反應。方法 2010年 1月至2012年 6月共入組 30例老年急性髓細胞白血病患者，隨機分入 D—CAG方案組與 CAG方案組，每組各 15例，比較兩組的完全緩解率、總體緩解率以及不良反應情況。結果D—CAG方案組與 CAG方案組的完全緩解率相似 （70%vs67%，P=0.752）。血液學毒性、胃腸道反應、肝。腎功能異常指標兩組差異均沒有統計學意義，但 D—CAG組患者心 肌受損指標肌鈣蛋白 I和心臟超聲的心肌活動指數 （Tei指數 ）低于 CAG組 （0.10vs0.13，P=0.021；0.45vs0.50，P<0.01），差異有統計學意義。兩組心電圖異常發(fā)生率差異無統計學意義 （25%vs30%，P=0.723）。結論 D—CAG方案是治療老年急性髓細胞白血病患者的有效方案之一，其中右丙亞胺可在不影響療效的前提下能有效減輕化療相關的心臟毒性。

【關鍵詞】急性髓細胞白血病；右丙亞胺；化療；老年患者

【Abstract】objective to evaluate and compare the right c imine joint the CAG plan and use the CAG treatment of elderly acute myelogenous leukemia （clinical curative effect and adverse reactions. Methods between January 2010 and June 2012， the group of 30 cases of elderly patients with acute myelogenous leukemia， randomly assigned into D - the CAG scheme and the CAG group， each group of 15 cases， compared two groups of complete response rate， the overall response rate and adverse reactions. Results D - the CAG solutions group and the CAG group of complete remission rate is similar （70% vs67 %， P = 0.752）. Hematology toxicity， liver， gastrointestinal tract reaction. Abnormal renal function index difference between the two groups were not statistically significant， but D - the CAG patients of heart muscle damage index troponin I and echocardiographic myocardial activity index （Tei index） is lower than the CAG group （0.10 vs0.13， P = 0.10； 0.45 vs0.50，P < 0.01）， the difference was statistically significant. The incidence of abnormal ecg similar between the two groups have no statistical significance （vs30%25%， P = 0.723）. Conclusion D - the CAGCase is the treatment of elderly patients with acute myelogenous leukemia （one of the effective solutions， including c imine right can be on the premise of not affect curative effect can effectively reduce the phase of chemotherapyClose the cardiac toxicity.

【key words 】acute myelogenous leukemia. C imine right； Chemotherapy； Elderly patients with

【中圖分類號】R733.71 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0046-01

老年白血病，由于常規(guī)化療相關的毒性和死亡率較高，因此近年來有應用阿克拉霉素、小劑量阿糖胞苷聯合粒細胞集落刺激因子（G-CSF），即CAG方案治療急性髓系白血?。ˋML）的報道，療效較好，且不良反應較少。其心臟毒性，在心功能較差的老年患者化療中尤為明顯。右丙亞胺是消旋雷佐生的d一異構體，也是螯 合劑乙二胺四乙酸 （EDTA）的親脂性衍生物 ，有較好的心臟保護作用?，F對我院血液科收治的 4O例老年急性髓細胞白血病患者在CAG方案化療階段預防性應用右丙亞胺以減輕心臟毒性反應的療效觀察。

1資料與方法

1.1臨床資料31例急性髓細胞白血病患者來自2004年7月～2006年6月達州市中心醫(yī)院。所有的病例均經過骨髓細胞形態(tài)學檢查證實。其中男性16例，女性14例，年齡60～78歲（中位數66歲）。在30例老年患者中，按FAB分型標準：M03例、M15例、M28例、M413例、M58例、M61例、MDS轉化2例。30例初始接受CAG方案化療，復發(fā)8例、難治4例，12例復發(fā)，排除既往有心肌梗死 、心絞痛 、充血性心 力衰竭 、心臟瓣膜病史及以前接受過蒽環(huán)類藥物治療 的患者 。

1.2治療方案 所有患者隨機分為兩組 ，Arac 25mg 1次/12h皮下注射，第1～14天；Acla 20mg 1次/d靜滴，第1～8天；G-CSF 150μg 1次/d皮下注射，第1～14天，其中Arac前12h予G-CSF 300μg皮下注射1次。觀察血像，WBC>10×109/L時停用G-CSF ；WBC<2.0×109/L 或中性粒<1.0×109/L時改G-CSF 300μg/d；Hb<60 g/L時予輸代漿血；Plt<10×109/L時予輸血小板治療；化療過程中并發(fā)嚴重感染或出血等時，視病情予提前結束化療。其 中加用右丙亞胺組為 觀察組，而另一組則為對照組。給予Acla前 30 min予右丙亞胺 （DEX，揚州奧賽康藥業(yè)有限公司生，商品名奧諾先 ）靜滴 ，30min內滴完 ，治療前后及治療過程中檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、影像學、肌鈣蛋白I（TnT-I）（采用 BECKMANCOULTER公司生 產的 Access2機型）和心臟超聲的心肌活動指數（Tei 指數 ）檢測 （心臟超聲儀為 日立公司生產的二郎神心 超儀 ）等檢查 ，以此作為評價依據。

1.3療效評價依照1987年11月全國白血病化學治療討論會提出的療效標準評定[1]：CR（完全緩解）；PR（部分緩解）；NR（未緩解）。

1.4統計學處理 采用 SPSS 14.0軟件進行統計 ，兩 組間計數變量采用秩和檢驗 ，TnT—I和 Tei指數應用 重復監(jiān)測變量的方差分析 ，組間的計量資料采用方差 分析及 t檢驗，P<0.05，為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1治療效果CAG方案治療后，CR 11例、PR 10 例、NR 9例，其中2例經第2療程CAG方案化療后PR，總有效率70%。其中由MDS轉化的AML患者2例中PR 1例、NR 1例；難治性AML患者4例中CR 1 例， PR 2 例， NR 1例；年齡>60歲患者7例中CR 4 例 ，PR 2 例，NR 1 例。兩組性別、年齡差異沒有統計學意義，化療后兩組基本狀態(tài)和治療效果差異沒有統計學意義（P>0.05）。（詳見表1）

2.2不 良反應主要不良反應為骨髓抑制：18例中化療后中性粒細胞最低值在0.2×109/L～1.2×109/L之間，有7例出現中性粒細胞<0.5×109/L，血小板最低值在8×109/L～32×109/L之間，有9例出現血小板<20×109/L ；從化療開始到中性粒細胞恢復（>0.5×109/L ）和血小板恢復（>20×109/L）的中位時間分別為19d和20d，其中骨髓抑制恢復最長時間為1例由MDS轉化的AML，為31d?；熎陂g和化療后出現感染7例，其中1例為肺部感染，其余的為上呼吸道感染，都經抗感染治療后好轉。有5例出現口腔潰瘍。

兩組患者在化療前及每次化療后分別 進行心電圖、TnT—I和心臟超聲 Tei指數檢測。在心 電圖異常發(fā)生率方面，主要表現為心律失常 （如房性 早搏、室性早搏 ）及非特異性的 ST段改變，QRS波 電壓降低 ，QT間期延長等，兩組相比無統計學差異 ， 而在 TnT—I和心臟超聲 Tei指數方面，應用右丙亞胺的觀察組雖然較正常值均有所升高 ，但低于對照組，兩組相比差異有統計學意義（P<0.05）（詳見表 2）。同時兩組的非心臟毒副反 應 ，在白細胞減少 、血小板減少、惡心嘔吐、肝腎毒 性等方面差異沒有統計學意義（P>0.05）（詳見表 3）。

3討 論

，AML經常規(guī)化療，緩解率在60%～80%[2]，但不良反應多，并發(fā)癥多，對于老年患者多數一般情況較差，強烈化療方案難以實施，且化療引起的骨髓抑制恢復較慢，早期死亡率可達25%[3]。作者應用CAG方案治療31例患者，總有效率為72%，且不良反應少，骨髓抑制輕，持續(xù)時間短。故對于白細胞數不高的AML，特別是患者年齡偏大，臟器功能不佳的，CAG方案可以作為一個療效可靠，相對安全，較易耐受的化療方案來選擇。對于難治性AML及預后較差的由MDS轉化來的AML，CAG方案也可以作為一個選擇治療方案。對一些老年急性髓細胞白血病患者。其心臟毒性機制與氧 自由基的形成 、細胞凋 亡 、鈣超載等有關 【4，5】 ，心臟氧自由基的清除水平較低，容易受到氧自由基的損傷[6] ，可表現為急性和慢 性心肌毒性，其急性表現主要為心電圖改變，一般為 可逆性，其慢性心肌毒性表現為心肌病和充血性心力 衰竭，與藥物的累積劑量 [7]、患者的年齡 [8]具有明顯的

相關性，與患者的性別也有一定相關性。而 TnT—I 和心臟超聲 Tei指數作為患者心肌損傷的檢測指標， 有較高的敏感性和特異性，其中 Tei指數的敏感性和 特異性高達 86%和 82%，當Tei指數 t>0.47，心功能 明顯下降，能更敏感 、更直觀地反映心臟整體功能的 下降 [9]‘，已逐步取代左室射血分數 （LVEF），在化療 藥物心臟毒性評估中日益受到重視。

有丙亞胺是美同 FDA批準的蒽環(huán)類藥物心臟保 護劑 ，已進入美國腫瘤化療及放療保護劑臨床指南。 其保護心臟的機制是通過螯合離子阻止蒽環(huán)類一離子

螯合物的形成，預防氧自由基產生而導致的心肌組織氧化損傷[10] ，此外 ，還能通過調節(jié)蒽環(huán)類藥物引起的 心肌細胞凋 機制 [11]來改善心肌的病理損傷 ，而且 其心臟保護作用不是腫瘤特異性的[12]，臨床觀察和研究顯示蒽環(huán)類藥物導致的心 臟毒性往往呈進展性與不可逆性有時第1次使用蒽環(huán)類藥物就可能對心臟造成損傷，因此早期監(jiān)測 和提前預防蒽環(huán)類藥物引起的心臟毒性顯得尤為重要。在老年腫瘤患者中，其心臟保護作用表現尤為顯著 。本次研究中的 31例老年急性髓細胞白血病患者 ，在經過CAG方案化療后 ，加用右丙亞胺 的觀察組通過心 電圖 、 TnT—I和心臟超聲 Tei指數等方面的監(jiān)測，其心臟功 能狀態(tài)明顯優(yōu)于未加用右丙亞胺的對照組。右丙亞胺有利于老年急性髓細胞白血病患者心功能損傷的改善，且不產生新的毒副反 應

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