倪義濤　張晨

【中圖分類號】R683.42 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0137-01

股骨頸骨折是老年人最常見的骨折[1]，因其在解剖上的局部供血不足等問題， 非手術(shù)治療極易發(fā)生股骨頭缺血性壞死、骨不愈合等嚴重并發(fā)癥，所以股骨頸骨折最理想的治療是手術(shù)解剖復(fù)位和保護殘存血運。目前采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折已被廣大骨科醫(yī)師認同[2]，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（HA）兩類。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2013年12月治療股骨頸骨折患者103 例，男55例，女48 例；年齡60～88 歲。THA 組42 例：男23例，女19例；年齡60～79歲。HA 組61 例：男32 例，女29 例；年齡60～88歲。

1.2 術(shù)前處理 術(shù)前對所有患者均行臨時骨折固定， 以緩解疼痛；在相關(guān)科室協(xié)助下使血壓維持在150～160/80～90 mm Hg，血糖應(yīng)控制在4.0～8.0 mmol/L 之間，維持水、電解質(zhì)平衡；對呼吸系統(tǒng)感染患者積極抗感染，其余患者術(shù)前1 d 常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

1.3 手術(shù)方法兩組均采用全身麻醉，取側(cè)臥位。手術(shù)嚴格按照規(guī)范進行，均采用小切口前外側(cè)入路和生物型置入材料。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后基礎(chǔ)情況較差的患者送入ICU 病房，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房；術(shù)后血紅蛋白低于75 g/L 的患者予以輸血治療。術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝治療8～10 d，每2 d 復(fù)查1 次血常規(guī)和凝血全套。術(shù)后24h 開始行股四頭肌力功能鍛煉。根據(jù)引流情況在術(shù)后24～48 h 內(nèi)拔除引流管。術(shù)后第3天若病情允許即開始行肌肉運動和肢體負重運動。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1～2 d，一般12～14 d 拆線。由于老年患者均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，術(shù)后應(yīng)服用抗骨質(zhì)疏松藥物6個月以上。

1.5 觀察及隨訪指標(biāo) 出院時指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度分級、住院時間、感染率、翻修率、脫位率、Harris評分優(yōu)良率。術(shù)后6個月和3年的隨訪指標(biāo)：感染率、翻修率、脫位率、術(shù)后慢性疼痛率、Harris 評分優(yōu)良率。

1.6 評定標(biāo)準疼痛分級：根據(jù)疼痛程度分4 級。0 級：無痛；1級（輕度疼痛）：雖有疼痛但仍可忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠不受干擾；2 級（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；3 級（ 重度疼痛）：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動體位。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris 評分標(biāo)準，從疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動情況和關(guān)節(jié)畸形四個方面評分，90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，<70 分為差。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差 表示，組間比較采用t 檢驗；率的比較采用χ2檢驗，以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

THA 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均大于HA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）；THA 組術(shù)后疼痛分級雖然高于HA 組，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。根據(jù)Harris 評分THA 組術(shù)后優(yōu)良率為92.86%，HA 組術(shù)后優(yōu)良率為73.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.023，P <0.05），兩組感染率、翻修率、脫位率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），6 個月隨訪資料顯示兩組患者的隨訪指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，3 年隨訪資料顯示翻修率和慢性疼痛率THA 組低于HA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.84，P <0.05），脫位率THA 組高于HA 組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.876，P<0.05）。

3 討論

本研究顯示THA 組相比HA 組失血量較多（t =6.176，P <0.05）、手術(shù)時間較長（t =14.596，P <0.05）和住院時間較長（t =7.349，P <0.05）， 其原因可能為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)難度高、風(fēng)險大、操作程序多及手術(shù)創(chuàng)傷較大等有關(guān)。兩組的感染率、翻修率和脫位率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），主要因為感染是造成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修等并發(fā)癥的主要原因，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少手術(shù)前、后感染的機會，此外，完善術(shù)前檢查和充分的術(shù)前準備， 以及對手術(shù)適應(yīng)證的嚴格把握都是降低感染率、翻修率和脫位率的關(guān)鍵因素。兩組患者術(shù)后疼痛程度分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究認為任何手術(shù)對機體都是一種打擊，術(shù)后均會導(dǎo)致一定程度的疼痛， 但目前兩種手術(shù)方式都比較成熟，生物型置入材料的術(shù)后并發(fā)癥也相對較小。兩組術(shù)后優(yōu)良率均大于70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.023，P<0.05），可能是由于兩種術(shù)后方式均可較快速地重建髖關(guān)節(jié)功能，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使患者在短期內(nèi)關(guān)節(jié)功能和活動情況的改善程度較半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)明顯。

術(shù)后6 個月隨訪資料顯示兩組患者的隨訪指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其原因可能是因為術(shù)后時間較短，各種并發(fā)癥發(fā)生的概率較低且程度相對較輕。3 年隨訪資料顯示翻修率和慢性疼痛率THA 組低于HA 組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.84，P <0.05），原因可能是全髖關(guān)節(jié)置換的髖臼假體與股骨假體之間完全匹配，是一個無痛的關(guān)節(jié)，減少了慢性疼痛的發(fā)生率和關(guān)節(jié)的翻修率， 半髖的骨性髖臼與假體之間不能完全匹配，易形成應(yīng)力集中區(qū)，在大量活動或（和）長時間活動后產(chǎn)生疼痛[3]，也易導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷，增加了翻修的概率。脫位率THA組高于HA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.876，P<0.05），其原因可能在于假體的置入位置、關(guān)節(jié)囊修補、外旋肌群修復(fù)、術(shù)前教育和術(shù)后護理等多種因素的存在導(dǎo)致THA 組和HA 組的脫位率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折的有效方法，但兩種術(shù)式的療效各有優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)患者的病情狀況、家屬的意愿及術(shù)者的經(jīng)驗選擇最適合的手術(shù)方式。

參考文獻

[1] 胥德政， 任百芳. 全髖關(guān)節(jié)與單雙極人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折的療效比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（6）：522-523.

[2] 李志輝，張亦工，王彥偉. 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（6）：515-516.

[3] 車彪，邵增務(wù)，楊述華，等. 老年股骨頸骨折患者選擇髖關(guān)節(jié)置換的若干認識[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（7）：567-568.