苗挺

【中圖分類號】R698.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0137-02

臨床上目前對原發(fā)性早泄（PPE）主要采取綜合療法， 無效者可加用藥物療法， 如口服選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSR Is）舍曲林、帕羅西汀等[1] 。上述臨床治療、干預(yù)效果多不滿意， 或不方便， 或難以堅持， 或常得不到性伴侶的良好依從。近年來研究發(fā)現(xiàn)， 陰莖頭、冠狀溝、系帶及包皮開口處高敏感性或陰莖感覺神經(jīng)興奮性增高等器質(zhì)性因素是引起PPE 的主要病因。受PPE 患者應(yīng)急時可在陰莖表面涂抹上表麻藥如2%利多卡因膠降低陰莖敏感性后射精潛伏期即可延長的啟發(fā)， 國內(nèi)外近15年來開展通過切斷陰莖背神經(jīng)降低陰莖的敏感性來治療PPE[2] 。2010年9月～ 2013年12月我院以選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)治療PPE共483例， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 483例PPE 患者年齡21-71 歲，平均32歲。病程1-50年， 平均6年； 合并包皮過長者272例， 既往已行包皮環(huán)切術(shù)者95例。射精潛伏期0-120 s， 平均45s。所有患者均為已婚或有固定性伴侶， 有規(guī)律性生活1年以上， 外生殖器發(fā)育正常， 血清性激素指標正常， B 超檢查睪丸、附睪大小正常。

1.2 病例入選標準 （1）陰莖涂抹局麻藥有效者；（2）戴安全套有效者； （3）適度飲酒有效者； （4）口服抗抑郁藥有效者；（5） 勃起功能正常者； （6）心理素質(zhì)正常者； （7）排除器質(zhì)性因素； （8）射精潛伏期經(jīng)常<120s；（9）連續(xù)抽動次數(shù)經(jīng)常< 20次； （10）常規(guī)性行為療法> 2 個月仍無效者； （11）年齡一般<40歲， 或者> 40歲但手術(shù)愿望強烈者； （12）已婚或有固定性伴， 有規(guī)律的性生活達> 1年者； （13）對自己的射精潛伏期不滿意， 手術(shù)愿望強烈者； （ 14）性伴侶滿意率< 50%。其中， （1）、（5）、（6）、（7）、（8）、（9）、（10）、（11）、（12）、（13）的條件必備。

1.3 手術(shù)方法 0.5% 碘伏消毒皮膚， 陰莖根部陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉。在陰莖體遠端背部正中距冠狀溝1.0-2.0cm處做橫切口， 長約1.5-3.0cm。手術(shù)步驟：①切開皮膚、淺筋膜、深筋膜， 顯露白膜；②充分向陰莖左、右側(cè)方以長彎血管鉗鈍性分離深筋膜和陰莖海綿體白膜， 至陰莖腹側(cè)達尿道海綿體處即可， 并不要求兩側(cè)分離的平面相通。此時白膜表面的陰莖背深靜脈、陰莖背動脈及陰莖背神經(jīng)分支清晰可見。陰莖背神經(jīng)的分支呈淡黃色且富有光澤， 直徑約0.2-1.5 mm， 容易辨認； 多位于陰莖背動脈的外側(cè)， 一部分位于內(nèi)側(cè)， 可有分支在動脈表面走行。保留背側(cè)兩條較細小的分支， 其余分支均予以切除。③先在一側(cè)依次尋找， 找到神經(jīng)后即游離、牽起一部分， 予以切除。每一條分支的切除長度是2.5- 3.0 cm。擬切斷的神經(jīng)部位先予以電凝， 然后剪斷； ④同法在另一側(cè)尋找、切除分支； ⑤術(shù)畢檢查術(shù)野有無出血， 5-0 普通腸線分層縫合深筋膜、淺筋膜及皮膚。包皮過長者如果同時行包皮環(huán)切術(shù)， 則于切除包皮后距冠狀溝1.0-2.0 cm處切開淺筋膜及深筋膜， 顯露白膜。如做過包皮環(huán)切術(shù)， 則沿原切口背側(cè)切開約1.5-3.0 cm。

1.4 療效評定標準①顯效： 射精潛伏期≥5m in；②好轉(zhuǎn)： 射精潛伏期2-5 m in； ③無效： 射精潛伏期與手術(shù)前比較無變化。

2結(jié)果

2. 1 術(shù)中切除分支的數(shù)量 手術(shù)中保留背側(cè)兩條較細小的分支， 其余分支均予以切除。切除分支3支者89例， 4支者183例， 5支者125 例， 6支者38例， 7支者32例， 8支者12 例， 9支者3例， 10支者1例。

2.2 手術(shù)效果 術(shù)后4周開始性生活， 隨訪3-36個月。483例患者中： 射精潛伏期延長顯效352例，好轉(zhuǎn)93例， 總有效率為92.13% ； 無效38例， 無效率為7.87% 。483例患者中， 術(shù)后性伴侶滿意度提高的例數(shù)為401例， 占83.02%。無切口感染者， 切口痕跡不明顯， 局部陰莖外觀無變化。無慢性淋巴性水腫。陰莖勃起功能無變化。

2. 3 術(shù)后近期并發(fā)癥 術(shù)后有近期并發(fā)癥的例數(shù)為81例， 占16.77% 。其中： 局部疼痛者27例， 占5.59%； 局部硬結(jié)者33例， 占6.83%； 陰莖遠端麻木者12例， 占2.48% ； 射精延遲者9例， 占1.86% 。

3 討論

PPE 是最常見的射精障礙性疾病， 發(fā)病率可占成年男性的35% -50% [3] ， 正常成年男性都可能在性生活的某些時候有過偶發(fā)性、境遇性早泄[4] 。早泄可直接損害男性的自尊心， 影響夫妻感情及家庭穩(wěn)定， 成為很多成年男性的難言之隱[5] 。我們的臨床實踐認為， 陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)治療PPE 的有效率較其他方法為高， 且安全、并發(fā)癥少。本組無一例發(fā)生勃起功能障礙， 切口無感染， 切口美觀， 無內(nèi)板慢性水腫。

陰莖背神經(jīng)的數(shù)量， 主干為2條[2]； 筆者手術(shù)中觀察， 主干沿途所發(fā)出的分支與終末支， 在陰莖體1 /2橫斷面水平至冠狀溝橫斷面水平， 共約5-12支。以長彎血管鉗向陰莖側(cè)方、腹側(cè)鈍性分離深筋膜與白膜的間隙， 可形成較大的手術(shù)野空間， 故手術(shù)切口1.5-3.0cm 可以顯露全部神經(jīng)分支。本組483例患者行陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)后， 無效38例， 從手術(shù)方面分析可能是①每條分支的切除長度不充分； ②有遺漏的分支。因此在尋找分支時， 要依次尋找； 陰莖背動脈外側(cè)及內(nèi)側(cè)是重點尋找分支的部位； 有時分支被分離、掀起在深筋膜內(nèi)表面， 容易被遺漏， 應(yīng)注意。筆者的體會是， 游離、牽起神經(jīng)分支后， 先電凝、剪斷神經(jīng)近端， 再繼續(xù)向冠狀溝方向游離達到充分的長度， 最后電凝、剪斷神經(jīng)遠端。由于先切斷近端， 在游離操作時就不會對神經(jīng)主干有牽拉的力量， 也就不會有拉斷神經(jīng)干之虞。神經(jīng)所切除的近端不宜越過陰莖體1/2 橫斷面水平， 遠端宜達冠狀溝。游離、牽拉分支時可造成神經(jīng)周圍的細小血管斷裂， 應(yīng)仔細、輕柔、準確止血， 從容不迫切忌慌亂。

選擇性陰莖背神經(jīng)分支切斷術(shù)后陰莖敏感性下降效果確切， 該手術(shù)治療PPE 的優(yōu)點是：①射精潛伏期延長總有效率高；②方法簡便（一次手術(shù)即可） ； ③療效維持時間長；④不影響性欲； ⑤不會導致前列腺慢性充血甚至形成慢性前列腺炎；⑥無全身并發(fā)癥；⑦性伴無需參與；⑧性伴未意識到（表麻藥會讓性伴意識到； 動-停行為法會讓性伴意識到你正在竭力控制射精潛伏期） ；⑨ 性伴感覺好（表麻藥致陰道、口腔麻木）。

該治療是一種手術(shù)治療， 屬于局部有創(chuàng)侵襲治療， 可有手術(shù)相關(guān)的一系列并發(fā)癥及風險。實踐中應(yīng)不斷提高手術(shù)技巧， 規(guī)范手術(shù)步驟。目前開展陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)治療PPE 的醫(yī)療中心較少， 首先由Tu lli等[2] 1993年提出， 國內(nèi)張春影等[7] 2001年9月開展， 至2005年7月共實施了128 例， 本組實施了483例。切斷神經(jīng)分支治療PPE 的遠期療效尚有待于進一步長期、密切隨訪。術(shù)中神經(jīng)分支切除數(shù)量（如只留2個分支、還是留1/3的分支或留1/2的分支）、切除方式（留背側(cè)2 小分支， 還是間隔切1-2支留1支）等尚有待進一步臨床研究總結(jié)。

參考文獻

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[7] 張春影，等. 改良式陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性早泄128 例[J] . 中華男科學雜志， 2005， 11 （ 10 ）：789， 791.