信鵬

【摘要】目的探討分析老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重譫妄的臨床特點(diǎn)及預(yù)防方法。方法對(duì)入住我院骨科的26例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)譫妄的老年患者進(jìn)行臨床分析，并于圍手術(shù)期進(jìn)行麻醉劑監(jiān)測(cè)，維持生命體征的穩(wěn)定，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。結(jié)果26例術(shù)后譫妄的患者，在及時(shí)診斷和有效的治療的基礎(chǔ)上同時(shí)有足夠的醫(yī)護(hù)人員密切配合，病情逐漸恢復(fù)。結(jié)論對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后并發(fā)譫妄的患者圍手術(shù)期進(jìn)行病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理不良反應(yīng)，并對(duì)術(shù)后恢復(fù)加強(qiáng)有效護(hù)理，可以有效促進(jìn)患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】譫妄；髖關(guān)節(jié)置換；術(shù)后；老年

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.255文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-2014-01老年術(shù)后譫妄是術(shù)后常見(jiàn)的一種急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，通常在術(shù)后早期發(fā)生，臨床表現(xiàn)特征為意識(shí)、注意力、認(rèn)知和知覺(jué)障礙。手術(shù)后譫妄或急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)常常是軀體疾病或藥物中毒的特征，目前多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為意識(shí)障礙是譫妄的基本癥狀[1]。隨著人口平均壽命的延長(zhǎng)，老年人口的數(shù)量逐漸增加，由于高齡老年人骨質(zhì)疏松、應(yīng)激能力下降等生理特點(diǎn)，髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率也逐年增高，手術(shù)治療是其主要治療方法，但是老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)譫妄的病理顯著增多，老年病人手術(shù)后譫妄的預(yù)防和治療在臨床上應(yīng)給予足夠的重視。現(xiàn)將我院2010年——2012年收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重譫妄26例分析如下：1資料與方法

1.1一般資料對(duì)入住我院骨科的26例髖關(guān)節(jié)骨折的老年患者進(jìn)行臨床分析，其中男性20例，女性6例，年齡70-81歲，平均年齡（75.45±3.36）歲，所有患者手術(shù)均采取全身麻醉，每位患者均并發(fā)有1種以上內(nèi)科疾病，譫妄期間監(jiān)護(hù)干擾大，幾乎不能進(jìn)行，特點(diǎn)為顯著波動(dòng)性的精神運(yùn)動(dòng)性行為和睡眠障礙，伴有定向障礙、感覺(jué)錯(cuò)亂。

1.2麻醉劑監(jiān)測(cè)患者進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、常規(guī)快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，麻醉維持。氣氟醚吸入麻醉9例，氣氟醚和丙泊芬靜吸麻醉8例，丙泊芬和瑞芬太尼全屏靜脈麻醉9例。其中5例術(shù)后因心動(dòng)過(guò)緩使用阿托品注射劑2例因麻醉深度前出現(xiàn)高血壓，心率增快，給予相應(yīng)的處理，病情平穩(wěn)，手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3手術(shù)方法股骨頸骨折采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者4例，加壓空心螺釘固定2例，人工股骨頭置換5例，股骨粗隆間骨折采用DHS固定11例，DCS固定2例，股骨近端髓內(nèi)釘固定2例。2結(jié)果

依據(jù)美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版，譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)確診后，迅速采取了如下處：

2.1吸氧。

2.2及時(shí)建立靜脈通道，對(duì)出現(xiàn)譫妄的患者治療是必要的，目的是鎮(zhèn)靜，控制精神狀態(tài)，改善睡眠。全麻蘇醒期患者出現(xiàn)的急性譫妄可以小劑量丙泊芬復(fù)合0.05-0.1毫克芬太尼、氟托利嗪合劑靜脈注射，再配合面罩吸氧，多可迅速控制。對(duì)于術(shù)后康復(fù)期或病房患者出現(xiàn)譫妄，要控制感染。鎮(zhèn)靜、吸氧和加強(qiáng)心理疏導(dǎo)下，可使用氟哌啶醇間斷靜脈注射使用。26例術(shù)后譫妄的患者，在及時(shí)診斷和有效的治療的基礎(chǔ)上同時(shí)有足夠的醫(yī)護(hù)人員密切配合，病情逐漸恢復(fù)3討論

3.1患者蘇醒期譫妄的特點(diǎn)本組有以下特點(diǎn)：①老年男性，高齡是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。②麻醉前均勻焦慮不安，譫妄可能與心理應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。③合并有不同程度的心血管疾病、呼吸、泌尿、消化系統(tǒng)疾病。麻醉后可導(dǎo)致以上系統(tǒng)受損嚴(yán)重，引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，引起腦障礙，導(dǎo)致術(shù)后譫妄的出現(xiàn)。[2]④臨床躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂為突出的精神運(yùn)動(dòng)性和睡眠障礙，同時(shí)辦定向力下降。

3.2譫妄的易感、誘發(fā)因素及產(chǎn)生的機(jī)制手術(shù)后譫妄是多種因素共同引起的結(jié)果，本組26例手術(shù)中，易感因素多與高齡、焦慮、創(chuàng)傷、貧血、低蛋白血癥有關(guān)，5例因麻醉過(guò)淺而再次應(yīng)用藥物。譫妄多屬大腦皮質(zhì)病損或抑制所致，其誘因與鎮(zhèn)痛不全、拔管刺激過(guò)強(qiáng)有關(guān)。感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、代謝、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等是引起老年譫妄的重要誘發(fā)因素。老年人術(shù)后譫妄的發(fā)病率與手術(shù)類型及麻醉方法也有關(guān)系，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道老年人術(shù)后譫妄一般以外科擇期手術(shù)后最低，危急病人需立即內(nèi)外科處置者或末期病人的發(fā)病率最高[3]。其次手術(shù)時(shí)間也與譫妄的發(fā)生有一定關(guān)系[4]。有研究報(bào)道指出椎管內(nèi)麻醉患者由于易引起低血壓、低腦灌注等原因會(huì)導(dǎo)致海馬、前腦室白質(zhì)及基底神經(jīng)核等損害而易引起術(shù)后譫妄[5]，但目前并沒(méi)有證據(jù)表明全身麻醉比局部麻醉更易引起術(shù)后譫妄。目前譫妄的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，高齡是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，但目前研究主要指出譫妄的發(fā)生機(jī)理主要與額葉前部氧代謝的降低關(guān)系密切，而相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙時(shí)主要的發(fā)病基礎(chǔ)[6]。

3.3術(shù)后譫妄的預(yù)防預(yù)防手術(shù)后譫妄需要內(nèi)外科、麻醉科的醫(yī)務(wù)人員的共同努力，術(shù)前患者對(duì)麻醉和手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，擔(dān)心疼痛，往往產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。所有術(shù)前醫(yī)護(hù)人員要共同患者多溝通、交流、減少患者恐懼心理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及個(gè)體化護(hù)理。有效降低病人術(shù)后出現(xiàn)譫妄的概率，對(duì)于已處于譫妄狀態(tài)的患者要密切觀察及監(jiān)測(cè)。充分給氧。對(duì)于精神運(yùn)動(dòng)性行為障礙的患者可根據(jù)病因及生命體征小劑量規(guī)則使用神經(jīng)安定類藥物。禁忌大劑量連續(xù)用藥，目的是鎮(zhèn)靜，控制精神狀態(tài)，改善睡眠，避免復(fù)雜用藥。

26例術(shù)后譫妄的患者，在及時(shí)診斷和有效的治療的基礎(chǔ)上同時(shí)有足夠的醫(yī)護(hù)人員密切配合，病情逐漸恢復(fù)。對(duì)擇期手術(shù)的患者，要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)急診手術(shù)患者，要盡量減輕惡性刺激對(duì)機(jī)體所造成的心理和生理傷害。在手術(shù)過(guò)程中，病情允許情況下，盡量不用一些可引發(fā)譫妄的藥物，同時(shí)積極糾正患者的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，減少不良刺激。加強(qiáng)術(shù)后疼痛治療，保證患者充分睡眠，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)和治療，避免術(shù)前并發(fā)癥出現(xiàn)，注意改善室內(nèi)環(huán)境，營(yíng)造安靜舒適氛圍。參考文獻(xiàn)

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