曹俊霞

【摘要】目的 總結(jié)腹腔鏡在輸卵管性不孕中的運用。方法：在腹腔鏡下對188例懷疑輸卵管性不育患者進行研究，進行輸卵管美藍通液，觀察輸卵管的病變形態(tài)和功能，并與術(shù)前輸卵管通液試驗結(jié)果相比較。結(jié)果：腹腔鏡在婦科診斷特別是輸卵管性不孕診斷中有著不可替代的作用。結(jié)論：發(fā)現(xiàn)根據(jù)腹腔鏡下輸卵管的病變形態(tài)及通暢度情況可將輸卵管通暢度分為4型，用腹腔鏡能較準(zhǔn)確地評價輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能，并能進行鏡下的手術(shù)操作，對輸卵管不育具有很好的診治價值。

【關(guān)鍵詞】 不育癥，女性； 輸卵管疾??； 腹腔鏡檢查； 輸卵管性不孕

【中圖分類號】R711.6 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0157-02

1 資料和方法

1.1 資料

收集貴州省人民醫(yī)院婦科2008年4月～2014年12月因臨床懷疑輸卵管不育者進行腹腔鏡檢查，共118例。其中繼發(fā)不孕89例，原發(fā)不孕29例，術(shù)前均已行輸卵管通液試驗，有10例有盆腔手術(shù)史，如異位妊娠和附件包塊等。

1.2 方法

在腹腔鏡直視下觀察盆腔，并經(jīng)子宮向輸卵管注入美藍液（鏡下通液），觀察輸卵管的形態(tài)和功能狀況，及與周圍組織器官的關(guān)系，同時將鏡下輸卵管梗阻率與術(shù)前通液術(shù)的梗阻率相比，繼發(fā)不孕與原發(fā)不孕的梗阻率相比。在腹腔鏡下還進行盆腔黏膜松解術(shù)、內(nèi)膜異位癥病灶電凝術(shù)、附件囊腫剝除或切除術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)和輸卵管吻合術(shù)等。

1.3 盆腔疾病的腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)

子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎分別按美國生育學(xué)會1985年、美國生育學(xué)會1988年提出的修改診斷標(biāo)準(zhǔn)[2，3]。盆腔結(jié)核時，可在盆腔臟器表面見散在黃白色粟粒樣病灶、鈣化灶、干酪樣壞死灶等。盆腔粘連時，可見盆腹腔臟器間有粘連帶，但無上述異常表現(xiàn)，且輸卵管通暢，多見于盆腔手術(shù)史病例。正常盆腔則無上述任何異常，輸卵管通暢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS10.0軟件包，率的比較用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡下輸卵管病變形態(tài)

輸卵管鏡下病變可表現(xiàn)為增粗、水腫、充血、僵硬、彎曲，并與周圍組織如卵巢、盆壁、子宮壁、直腸和直腸窩粘連，傘端盲端、積水等。盆腔結(jié)核病例則可見黃白色粟粒樣病灶、鈣化灶、干酪樣壞死灶及內(nèi)膜異位病灶等。

鏡下從子宮注入美藍液時，輸卵管可有下述表現(xiàn)：1型：注入5 ml左右液體后即感阻力大，加壓后，阻力不減小，輸卵管不充盈，多見于近端和角部梗阻。或加壓后子宮壁或輸卵管系膜藍染，多見于盆腔結(jié)核引起的輸卵管嚴(yán)重梗阻；2型：注入5 ml左右液體后，感受有阻力，加壓后阻力減少或消失，可注入10～20 ml液體，但梗阻部輸卵管膨大形成積液，而無液體從傘端溢出，多見于傘端閉鎖；3型：注入5 ml左右液體后稍有阻力，加壓后能注入20 ml以上液體，鏡下可見液體從輸卵管傘端溢出，輸卵管外觀有病變表現(xiàn)；4型：注入液體20 ml以上無阻力或稍有阻力，加壓后見美藍液從傘端溢出，輸卵管不膨脹或稍膨脹，輸卵管外觀無異常。1型、2型為完全梗阻型，3型為通而不暢型，4型為通暢型。256例病人有495條輸卵管（其余17條已被切除），1型110條（22.2%），2型282條（57.0%），3型17條（3.4%），4型86條（17.4%）。梗阻率為79.2%。

2.2 盆腔疾病與輸卵管梗阻的關(guān)系

256例不孕者中，經(jīng)腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，慢性盆腔炎126例，占49.3%；子宮內(nèi)膜異位癥87例，占34.0%；盆腔結(jié)核12例，占4.7%；盆腔粘連16例，占6.3%；正常盆腔15例，占5.7%。有盆腔明顯病變占87.9%。

原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕的5種盆腔情況的梗阻發(fā)生率見表1。表1 5種盆腔情況梗阻發(fā)生率注：原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組比較，P>0.05

從表1中結(jié)果可見，慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔結(jié)核是引起輸卵管梗阻的主要原因，說明盆腔結(jié)核和慢性盆腔炎比內(nèi)膜異位癥更易引起輸卵管梗阻。另外從表中可見，繼發(fā)不孕中，輸卵管梗阻率為82.5%，原發(fā)不孕中輸卵管梗阻率為73.1%，兩者比較，P>0.05，說明原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕一樣，輸卵管因素是不可忽視的原因。

2.3 鏡下通液與術(shù)前通液結(jié)果對比情況

188例病人術(shù)前3個月內(nèi)均進行了輸卵管通液試驗，其中39例不通，27例通暢或通而不暢。不通組中，鏡下可見135條輸卵管，發(fā)現(xiàn)70條4型，7條3型，其余58條為1、2型，分別表現(xiàn)為一側(cè)輸卵管近端和角部梗阻30條和傘端閉鎖28條。2種方法評價輸卵管通暢度不相符的84例，兩者的相符率為83.0%。

3 討論

3.1 輸卵管性不育的發(fā)生率較高，本組病例的梗阻率達79.2%，正確分析和診斷輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能情況，是治療輸卵管性不孕的關(guān)鍵。目前國內(nèi)較常用的診斷方法有輸卵管通液試驗、子宮碘油造影和腹腔鏡下通液等。謝洪哲等[4]評價了輸卵管通液術(shù)用于輸卵管通暢度的價值。本研究結(jié)果與此一致，通液術(shù)與腹腔鏡下通液的相符率為83.0%。不相符的病例主要是由于輸卵管痙攣、一側(cè)輸卵管通暢或輸卵管遠端閉鎖，通液時液體注入后形成輸卵管積液而誤認(rèn)為通暢等原因引起?？梢?，輸卵管通液術(shù)只能作為臨床初步評估輸卵管通暢度的篩選方法，不能代替子宮碘油造影或腹腔鏡檢查評價輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能。本組資料說明，原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕一樣，輸卵管因素是其主要原因，所以當(dāng)臨床上懷疑有輸卵管性不育時應(yīng)盡早、及時進行腹腔鏡檢查。

3.2 盡早、及時行腹腔鏡檢查是早期診斷輸卵管性不育的重要手段，且具有治療作用。腹腔鏡檢查在診斷輸卵管性不育的應(yīng)用價值主要表現(xiàn)在：第一，發(fā)現(xiàn)臨床漏診的盆腔疾病，有利于尋棧不孕癥的病因，可全面了解與妊娠有關(guān)的內(nèi)生殖器情況，直視下直接尋找導(dǎo)致不孕的原因，全面評價盆腔情況，準(zhǔn)確性高，定位準(zhǔn)確。本組資料表明，在懷疑輸卵管性不育病例中，87.9%的患者有明顯的盆腔疾患，主要包括慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔結(jié)核；第二，正確評價輸卵管的結(jié)構(gòu)、功能及與周圍組織器官的關(guān)系。結(jié)合鏡下美藍通液可直接觀察輸卵管，判斷其表面形態(tài)和通暢程度。本研究嘗試將腹腔鏡下輸卵管的通暢度分為4型，這不僅有利于評價輸卵管病變和梗阻的嚴(yán)重程度，也利于制定正確的治療方案，如是否選擇試管嬰兒技術(shù)、傘端造口術(shù)、輸卵管吻合術(shù)或輸卵管宮角植入術(shù)等，同時也利于估計預(yù)后。另外，根據(jù)美藍液膨脹的部位，也可較準(zhǔn)確地判斷輸卵管的梗阻部位；第三，對輸卵管性不孕具有良好的治療作用。在腹腔鏡直視下，利用手術(shù)器械能松解盆腔及輸卵管周圍的粘連，使輸卵管恢復(fù)自然彎曲和活動，能電凝和切除病灶，進行輸卵管的整形，恢復(fù)輸卵管的通暢度?？梢姡骨荤R技術(shù)不僅能準(zhǔn)確地診斷輸卵管性不育，而且具有治療作用，杜絕了開腹手術(shù)所致的進一步盆腔粘連，更有利于輸卵管功能的恢復(fù)，在輸卵管性不育的診治中具有廣泛的應(yīng)用前景。

參考文獻

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