李麗等

【摘要】目的：總結(jié)應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)大面積燒傷后或小面積深度燒傷后瘢痕增生的臨床效果。方法 2007以來(lái)， 我院對(duì)38例患者，埋置57個(gè)擴(kuò)張器，容量為150-500毫升，擴(kuò)張時(shí)間2-4個(gè)月。應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張多余皮膚，用于修復(fù)大面積嚴(yán)重?zé)齻蛏疃葻齻笏闹P(guān)節(jié)、頸部瘢痕增生、攣縮畸形。一期于軀干、四肢殘余正常皮膚或表淺性瘢痕皮膚皮下埋置擴(kuò)張器，二期將瘢痕切除或松解，采用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或?qū)U(kuò)張皮片取皮鼓修剪成全厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。供皮（瓣）區(qū)直接拉攏縫合。結(jié)果 30例患者手術(shù)無(wú)并發(fā)癥療效滿意，余8例分別出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，其中3例為局部出血，血腫形成，經(jīng)局部加壓或二次手術(shù)清除血腫后好轉(zhuǎn)，3例局部感染，經(jīng)抗炎后好轉(zhuǎn)，1例擴(kuò)張術(shù)后局部積液，1例擴(kuò)張器外露。經(jīng)積極處理后癥狀得到改善。結(jié)論 應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)深度燒傷后瘢痕及大面積燒傷后畸形，方法確切，療效滿意。

【關(guān)鍵詞】皮膚器；大面積燒傷；深度燒傷；瘢痕增生；攣縮畸形

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0165-02

大面積燒傷及深度燒傷患者創(chuàng)面愈合后常常會(huì)不同程度的產(chǎn)生瘢痕，即使早期手術(shù)后也可能因?yàn)槠て瑪伩s等原因而再次出現(xiàn)瘢痕。四肢及頸部瘢痕大多會(huì)影響患者的關(guān)節(jié)功能，甚至反復(fù)破潰不愈合，均需要手術(shù)修復(fù)。而對(duì)于大面積燒傷患者來(lái)講，自體皮源匱乏，給后期整形帶來(lái)困難，而部分小面積深度燒傷患者，也希望自己身體瘢痕越少越好。自從擴(kuò)張器在燒傷整形科得到應(yīng)用以來(lái)，滿足了大批燒傷整形患者的需要。2005年至今，筆者采用擴(kuò)張器植入的方式對(duì)大面積燒傷愈后瘢痕明顯或深度燒傷位于關(guān)節(jié)部位患者后期整形修復(fù)，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科自2007 年共應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療燒傷后期頸部及四肢瘢痕增生、攣縮畸形患者38例，年齡在11-56歲，瘢痕形成時(shí)間為4個(gè)月-5年，22例為增生性瘢痕攣縮，16例為燒傷后或植皮后瘢痕攣縮，共置入擴(kuò)張器57個(gè)，其中上臂8個(gè)，前臂3個(gè)，大腿21個(gè)，小腿 5個(gè)，軀干20個(gè)，擴(kuò)張器容積為150-500ML，擴(kuò)張時(shí)間為2-4個(gè)月。擴(kuò)張部位28處為正常皮膚，29處為表淺瘢痕部位，包括燒傷植皮后的供皮區(qū)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 一期手術(shù) 術(shù)前根據(jù)二期手術(shù)切除瘢痕的面積及可供埋置范圍，選擇擴(kuò)張器形狀、大小及設(shè)計(jì)埋置部位。切口與擴(kuò)張器長(zhǎng)軸平行。擴(kuò)張器置入前仔細(xì)檢查有無(wú)滲漏。軀干及四肢擴(kuò)張層次一般選擇皮下淺筋膜處，部分較肥胖的患者需埋在脂肪層。此處血運(yùn)豐富，也是術(shù)后血腫發(fā)生的主要原因，所以剝離時(shí)要充分止血。剝離的腔隙應(yīng)大于擴(kuò)張器邊緣1.0CM，注射壺的部位應(yīng)較表淺，以免后期注水困難。剝離后直視下徹底止血。生理鹽水及抗生素反復(fù)沖洗埋置腔隙，無(wú)明確出血點(diǎn)。底部放置負(fù)壓引流管一枚。將擴(kuò)張器充分展平后放入。擴(kuò)張器內(nèi)預(yù)先打水為容量的15%-20%。術(shù)后彈力繃帶適當(dāng)包扎。負(fù)壓引流色淡黃或量少于10毫升后拔出引流管。術(shù)后根據(jù)切口愈合情況14天左右拆線。7天左右可開(kāi)始注水，開(kāi)始注水量要少，為擴(kuò)張器容量的10%左右。若瘢痕部位可待拆線后開(kāi)始注水，量適當(dāng)減少。采取少量多次注水。每3-4天注水一次。

1.2.2二期手術(shù) 擴(kuò)張量滿意后行二期手術(shù)。先將擴(kuò)張器沿原埋置切口取出，徹底止血。若為局部瘢痕切除，行皮瓣轉(zhuǎn)移，可先切除瘢痕，采用局部旋轉(zhuǎn)、推移等方式將擴(kuò)張皮瓣展平。必要時(shí)可增加輔助切口。擴(kuò)張囊壁沿轉(zhuǎn)折處打斷，以免影響擴(kuò)張器伸展。但不必完全剝離，防止出血過(guò)多，血腫形成。若行皮片移植，可將擴(kuò)張器取出后，切下多余皮膚，用取皮鼓修剪成全厚皮片，將瘢痕松解切除，局部縫合后打包加壓包扎固定。10天后拆除敷料。供皮區(qū)可不必放置引流管。

2 結(jié)果

30例患者手術(shù)無(wú)并發(fā)癥療效滿意，余8例分別出現(xiàn)不同類型的并發(fā)癥，其中3例為局部出血，血腫形成，經(jīng)局部加壓或二次手術(shù)清除血腫后好轉(zhuǎn)，3例局部感染，經(jīng)抗炎后好轉(zhuǎn)，1例擴(kuò)張皮瓣局部后期產(chǎn)生積液，予以局部抽吸及加壓包扎后好轉(zhuǎn)，1例擴(kuò)張器外露，及時(shí)采取措施后得到解決。術(shù)后皮片色澤、質(zhì)地，均良好，遠(yuǎn)期偶有切口輕度瘢痕形成，經(jīng)控制后好轉(zhuǎn)，未再次影響功能。

3 討論

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是通過(guò)在皮下淺層埋置擴(kuò)張器，并逐步擴(kuò)張的方法，通過(guò)增加擴(kuò)張囊體積而獲得的額外皮膚，充分利用了有限的皮膚資源，為瘢痕增生攣縮、畸形缺損、整形重建提供了良好的方法。在瘢痕周緣埋置擴(kuò)張器，后期將瘢痕切除，擴(kuò)張皮瓣局部轉(zhuǎn)移，修復(fù)后的皮膚與正常皮膚組織的顏色、質(zhì)地、感覺(jué)及功能完全相同，功能改善及外觀均較單純植皮效果好的多。

對(duì)于大面積燒傷，自體正常皮膚非常有限的情況下，利用擴(kuò)張皮片移植也發(fā)揮著相當(dāng)?shù)淖饔谩ｋm然近年來(lái)人工皮膚不斷改進(jìn)，得到越來(lái)越多的臨床應(yīng)用，但因?yàn)閮r(jià)格昂貴，很多患者難以接受。對(duì)于基層醫(yī)院難以開(kāi)展。采用殘余少量正常皮膚，或淺表瘢痕部位的擴(kuò)張器埋置，形成全厚皮片，為修復(fù)瘢痕缺損、畸形矯正，提供了有效的方法。對(duì)于正常皮膚來(lái)講，擴(kuò)張器埋置時(shí)層次較分明，皮膚彈性好，止血較徹底。對(duì)于瘢痕部位，皮膚彈性差，較脆弱，分離時(shí)易出血，脂肪也比較容易液化。所以要求分離腔隙時(shí)，更加仔細(xì)，做到厚薄一致，避免用力過(guò)猛，組織剪的利用要慎重，多用電刀分離，可以邊分離，邊止血。術(shù)中盡量避免用力牽拉擴(kuò)張皮緣，防止局部缺血壞死，切口不易愈合。術(shù)后負(fù)壓引流管放置時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。注水時(shí)間也需較正常皮膚處拖延幾天。注水要少量多次，避免注水過(guò)多，引進(jìn)局部血運(yùn)障礙，從而引起擴(kuò)張失敗。適當(dāng)應(yīng)用抗生素以防止感染。二期皮瓣掀起后盡可能將包膜切斷，可以使皮瓣得到充分伸展，也避免術(shù)后積液情況發(fā)生。術(shù)后局部適當(dāng)加壓，利于擴(kuò)張皮瓣愈合。

對(duì)于深度燒傷早期植皮手術(shù)后的功能部位，特別是雙手，往往后期產(chǎn)生皮片攣縮，或瘢痕反復(fù)破潰，需再次手術(shù)，單純腹部取皮，對(duì)于皮膚張力大、雙手燒傷或腹部有瘢痕的患者難以實(shí)施。在身體其他部位比如大腿、軀干埋置擴(kuò)張器，創(chuàng)造多余皮膚的方式，雖然形成新的切口瘢痕，若早期應(yīng)用瘢痕貼及彈力套壓迫治療3-6個(gè)月，多可以緩解癥狀，且不影響功能，并可以一個(gè)切口多次埋置。

總結(jié)我科出現(xiàn)并發(fā)癥的幾例患者，規(guī)范操作，熟練技術(shù)，嚴(yán)格無(wú)菌，細(xì)節(jié)的注意為避免手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。由于皮膚擴(kuò)張器是將正常皮膚牽拉，不可避免較正常皮膚攣縮機(jī)會(huì)更多一些，所以擴(kuò)張皮膚應(yīng)盡量富裕一些，術(shù)后早期應(yīng)用抗瘢痕藥物及彈力用品及早期功能鍛煉，均是創(chuàng)造良好手術(shù)遠(yuǎn)期效果的有益方法。

總之，應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)深度燒傷或大面積燒傷后瘢痕增生攣縮畸形，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，方法確切，療效滿意。特別是在基層醫(yī)院值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 魯開(kāi)化，艾玉峰，羅錦輝，等.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)[M]. 金盾出版社， 1991