張意舒

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0192-01

患者王某 男， 50歲，漢族。因“鏡下血尿2周”于2010年5月入住腎內(nèi)科。2周前患者因咳嗽在外院住院期間發(fā)現(xiàn)鏡下血尿。無尿色改變，每日排尿4-5次，夜尿2-3次，尿量約1L/d。無白色泡沫樣尿，無尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感。3次尿常規(guī)：比重（SG）1.010-1.020，PH6.0-7.0，尿潛血（BLD）（++）-（+++），尿蛋白（Pro）微量，紅細(xì)胞（RBC）（122.3-214.2）×106/L，未溶解29.8%-84%。尿微量白蛋白117.5mg/L。腎功能：K+3.9mmol/L，肌酐（Cr）95.3umol/L，尿素氮（BUN）4.53mmol/L。B超：雙腎、腎上腺結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常。增強(qiáng)CT提示左側(cè)腎上腺結(jié)合部飽滿，左腎下極多個(gè)腎囊腫。為明確血尿原因收入院。既往高血壓病20年，5年來規(guī)律服用絡(luò)活喜5mg，每日1次，血壓控制滿意。20年前感染乙型肝炎，未抗病毒治療。5年前患痛風(fēng)，每年急性發(fā)作1次，發(fā)作時(shí)別嘌呤醇治療有效。2010年4月外院冠狀動(dòng)脈CTA發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈前降支近段管腔節(jié)段性狹窄70%，未用阿司匹林治療。否認(rèn)藥物過敏史。不吸煙。

入院查體：體型胖，身高160cm，體重指數(shù)（BMI）30.4，腹圍95cm。BP140/70mmHg。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺聽診音清，心界不大，二尖瓣聽診區(qū)聞及2/6級(jí)收縮中晚期雜音。腹軟，雙腎區(qū)叩痛，膀胱區(qū)叩診無濁音，全腹無壓痛，雙輸尿管壓痛點(diǎn)無壓痛。雙下肢無水腫。

入院后檢查：血常規(guī)、便常規(guī)（-），2次尿常規(guī)：尿Pro（-），WBC（-），RBC分別為80×106/L和200×106/L，異形RBC分別為40%和95%。8h尿微量白蛋白72.7ug/min（正常值<20ug/min），24h尿蛋白0.25g（正常值<0.15g），肝腎功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）49U/L，白蛋白（ALB）38g/L，肌酐（Cr）98umol/L（正常值53-132 umol/L）， 尿素氮（BUN）3.84mmol/L（正常值1.07-7.14 mmol/L）；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：0h 5.1 mmol/L，0.5h 9.2 mmol/L，1h13.7 mmol/L，2h14.8 mmol/L，3h8.8 mmol/L.24h尿鉀21 mmol/L；紅細(xì)胞沉降率7mm/1h。免疫指標(biāo)：蛋白電泳正常，抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、自身抗體均陰性；血輕鏈：k1450 g/L（正常值598-1329 g/L），λ616 g/L（正常值298-665 g/L）。尿β2-微球蛋白正常。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎e抗體（抗-HBe）和乙型肝炎核心抗體（抗-HBc）陽性，乙肝病毒拷貝數(shù)﹤103拷貝/mL，丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體，梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）均為陰性；癌胚抗原、糖蛋白CA50、CA242、CA199、甲胎蛋白（AFP）、前列腺特異性抗原（PSA）均陰性。腎血流圖：腎小球?yàn)V過率（GFR）58.3mL/min，右腎29.4 mL/min，左腎28.9 mL/min.

思考提綱：

1、患者鏡下血尿的原因，需要考慮哪些方面的病因？

2、需要進(jìn)一步完善什么檢查？

3、針對(duì)鏡下血尿的患者如何處置？