王靜等

【摘要】目的： 觀察改良小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合小梁切除術(shù)（簡(jiǎn)稱聯(lián)合手術(shù)）治療青光眼合并白內(nèi)障的療效。方法： 對(duì)本院66 例（70 只眼）青光眼合并白內(nèi)障患者施行改良小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合小梁切除術(shù)，術(shù)后隨訪3個(gè)月至1年，觀察視力、眼壓、濾過泡及并發(fā)癥情況。結(jié)果：手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后眼壓控制滿意，視力恢復(fù)快，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：青光眼合并白內(nèi)障采用聯(lián)合手術(shù)能有效控制眼壓，恢復(fù)視力快，并發(fā)癥少，該手術(shù)不需要昂貴的超聲乳化設(shè)備，簡(jiǎn)單易行容易掌握，費(fèi)用相對(duì)較低適宜于基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 青光眼合并白內(nèi)障；改良小切口；復(fù)合小梁切除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R741 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0207-02

臨床上青光眼合并白內(nèi)障病人并不少見，青光眼合并白內(nèi)障是一種可能導(dǎo)致患者失明的常見眼病，它發(fā)病迅速，也是老年人眼病中常見的一種。在基層醫(yī)院無超聲乳化儀的條件下，為了有效控制眼壓同時(shí)又能提高視力，為此，我們采用改良小切口白內(nèi)障摘除、人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合小梁切除手術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障66例70只眼，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2006年6月～2012年10月我院共收治患者66例（70只眼）。男30例（32只眼），女36例（38只眼）。年齡56～78歲，平均67.8歲。其中白內(nèi)障合并原發(fā)性閉角型青光眼50例（54只眼），房角關(guān)閉均超過1/2象限；合并原發(fā)性開角型青光眼16例（16只眼）。入院時(shí)眼壓24.40～60.56 mm Hg，術(shù)前視力：光感4只眼，手動(dòng)8只眼，指數(shù)8只眼，0.02～0.1之間14只眼，0.1～0.2之間24只眼，0.3～0.5之間12只眼。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)檢查視力、眼壓、眼底、色覺、光定位；前房角鏡檢查；由于晶狀體混濁無法查清眼底者，須進(jìn)行眼A/B超檢查，排除視網(wǎng)膜脫離；精確計(jì)算人工晶狀體度數(shù)；全身及局部應(yīng)用降眼壓藥物，盡量將術(shù)眼的眼壓降至正常范圍；術(shù)前三天托百士眼液滴眼，一日四次；術(shù)前沖洗結(jié)膜囊及淚道，術(shù)前一小時(shí)加壓快滴甘露醇125ml。

1.3手術(shù)方法

常規(guī)散瞳，消毒，鋪無菌孔巾。手術(shù)麻醉采用0.5%愛爾凱因滴眼3次，2%利多卡因及0.75%布比卡因各2.5ml，球周麻醉。作以穹窿部為基底結(jié)膜瓣充分電灼止血后，在正上方（11：00～1：00方位），作以角膜緣為基底的鞏膜瓣。改良制作鞏膜瓣的方法：距角膜緣4mm，作4.0 mm×4.0 mm的鞏膜瓣，深度達(dá)1/2鞏膜厚度，于距角膜緣1.0mm向兩側(cè)切開各1.0～1.5 mm，深度同第一個(gè)切口。并沿此深度用隧道刀做鞏膜隧道。頂端越過角膜緣內(nèi)1.0～1.5 mm。將浸泡有0.25mg/ ml絲裂霉素C的棉片置于鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下3～5min后取走（年紀(jì)大且筋膜囊薄者放置3min，年紀(jì)輕且筋膜囊厚者放置5min），對(duì)手術(shù)區(qū)用100 ml生理鹽水反復(fù)沖洗。然后用1ml注射器針頭在顳側(cè)距角膜緣1 mm做前房穿刺口。用3.2mm前房穿刺刀穿透鞏膜隧道內(nèi)口進(jìn)入前房，形成長(zhǎng)6.0～7.0mm帶瓣的鞏膜隧道切口。前房注入粘彈劑，作5.5～6.5mm直徑連續(xù)環(huán)形撕囊或開罐式截囊，水分離，暴露晶狀體赤道部，將粘彈劑注入晶狀體核的后方及前房，用該注射針頭旋轉(zhuǎn)分離及松動(dòng)晶狀體核。用晶狀體囊圈伸入晶狀體核的后方，托出整個(gè)晶狀體核，吸除殘留晶狀體皮質(zhì)。再次注入粘彈劑于前房及囊袋內(nèi)，植入PMMA人工晶狀體至囊袋內(nèi)。置換出粘彈劑，注入BSS，形成前房。于鞏膜瓣下切除小梁組織約1.5mm×2mm，并在相應(yīng)部位作寬基底的虹膜周邊切除，用10-0尼龍線分別縫合鞏膜瓣鞏膜緣的延長(zhǎng)切口及鞏膜瓣頂端各縫合一針。再于鞏膜瓣兩側(cè)切口邊緣用10-0尼龍線各縫合1針可拆調(diào)節(jié)縫線，在縫線打結(jié)前對(duì)前房進(jìn)行重建，適當(dāng)調(diào)節(jié)縫線松緊程度直至房水濾出滿意后結(jié)扎調(diào)節(jié)縫線。用8-0可吸收縫線縫合結(jié)膜切口，兩端各間斷縫合一針，作淺層鞏膜固定。在下方球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U+地塞米松針2.5mg，結(jié)膜囊涂典必舒眼膏，術(shù)眼包扎，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后局部應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)類固醇眼水滴眼，睡前典必殊眼膏涂眼7～14d。并于術(shù)后3～14d，根據(jù)眼壓、前房深淺等情況在裂隙燈下分次拆除縫線，并輔以眼球按摩。

2結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

術(shù)后一周查矯正視力< 0.1 者 14只眼（20%），0.1～0.2 者18只眼（25.7%），0.3～0.5 者28只眼（40%），>0.5者10只眼（14.3%）。較術(shù)前視力明顯提高。 術(shù)后視力提高不明顯者主要由于持續(xù)高眼壓的存在對(duì)視神經(jīng)造成損害及術(shù)后滲出性葡萄膜炎所造成。

2.2術(shù)后眼壓

64只眼（91.4%）控制在正常范圍，術(shù)后眼壓<20mmHg；6只眼（8.6%） 眼壓波動(dòng)在25mmHg左右，需加局部用噻嗎心安眼液及眼球按摩。但均在用藥后3天左右眼壓控制。

2.3術(shù)后濾過泡

濾過泡情況：參考Kronfeld分型法[1]，將濾過泡分為4型：I型為微小囊型，Ⅱ型為彌漫扁平型，Ⅲ型為缺如型，Ⅳ型為包裹型。其中I、Ⅱ型為功能型濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能型濾過泡。本組手術(shù)后濾過泡I型、Ⅱ型62只眼（88.6%），為功能型濾過泡。

2.4術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后角膜輕度水腫者31只眼（44.3%），多在3～7天后消退；前房可見纖維滲出者10只眼（14.3%），經(jīng)活動(dòng)散瞳及局部滴用典必舒滴眼液，滲出逐漸吸收消退；瞳孔不圓者18只眼（25.7%）；前房少量積血4只眼，3～7天后完全吸收；術(shù)后發(fā)生淺前房（I級(jí)）及低眼壓3只眼，經(jīng)散瞳、加壓包扎后前房及眼壓逐漸恢復(fù)；未發(fā)生脈絡(luò)膜脫離。

3討論

白內(nèi)障是全球第一位致盲的眼病。而青光眼是全球僅次于白內(nèi)障的第二位致盲的眼病。由于青光眼并白內(nèi)障多發(fā)病于老年患者，而老年人在心理素質(zhì)，經(jīng)濟(jì)承受能力，身體承受能力等各個(gè)方面都比較弱。在手術(shù)過程中容易發(fā)生并發(fā)癥等其他風(fēng)險(xiǎn)，二次手術(shù)更是老年人難以忍受的。所以，對(duì)于青光眼合并白內(nèi)障的治療急需新的解決方式來減輕患者的痛苦，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于是先做青光眼手術(shù)還是先做白內(nèi)障手術(shù)[2]，也是有理論依據(jù)的，如散瞳對(duì)青光眼有影響，可以引起眼壓升高，而做白內(nèi)障手術(shù)是需要散瞳的，這樣白內(nèi)障膨脹期會(huì)引起瞳孔阻滯，繼而發(fā)生青光眼，因此，最好是先做青光眼手術(shù)，等病情控制了再做白內(nèi)障手術(shù)。一般青光眼和白內(nèi)障手術(shù)一起做[3]的情況有開角型青光眼合并白內(nèi)障或者是慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障；先做青光眼手術(shù)，再做白內(nèi)障手術(shù)的情況是急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障。隨著現(xiàn)代顯微眼科的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的不斷完善，對(duì)于患青光眼且同時(shí)有白內(nèi)障存在的病人，往往可采用青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。青光眼合并白內(nèi)障的患者目前國(guó)內(nèi)外對(duì)聯(lián)合手術(shù)報(bào)道[4]較多。

在青光眼和白內(nèi)障同時(shí)存在的情況下，如果單純行抗青光眼手術(shù)，由于手術(shù)損傷、術(shù)后炎性反應(yīng)及眼壓變化，改變了房水成分和眼內(nèi)代謝，常導(dǎo)致白內(nèi)障加重，術(shù)后淺前房甚至惡性青光眼等并發(fā)癥，不得不再次行白內(nèi)障手術(shù)，這樣不僅增加了手術(shù)難度和并發(fā)癥，同時(shí)增添了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了患者的依從性；聯(lián)合手術(shù)不僅能避免因二次手術(shù)給患者造成的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)又減少了多次手術(shù)的并發(fā)癥，避免了抗青光眼術(shù)后再施行白內(nèi)障手術(shù)的難度。故聯(lián)合手術(shù)，既可以減少病人的住院次數(shù)，減少病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又解除晶狀體因素可以從發(fā)病機(jī)制上有效阻止閉角型青光眼的發(fā)生和發(fā)展[5] ，即摘除晶狀體，前房深度明顯加深，消除了虹膜與晶狀體接觸點(diǎn)，減少了瞳孔阻滯 [6] ，同時(shí)可以使虹膜遠(yuǎn)離小梁組織，恢復(fù)部分或全部小梁功能，減少房水排出阻力，改善窄房角的解剖結(jié)構(gòu)且可明顯減少單一青光眼手術(shù)后淺或無前房發(fā)病率，減少惡性青光眼的發(fā)病率。所以，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)成為治療青光眼合并白內(nèi)障的常用術(shù)式。由于超聲乳化設(shè)備昂貴、學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，基層醫(yī)院尚難普及。普通的大切口白內(nèi)障囊外摘除并小梁切除術(shù)由于過大的切口，術(shù)中虹膜容易脫出，加劇了術(shù)后炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后視力恢復(fù)慢，而且結(jié)膜損傷范圍較大，濾過泡區(qū)域易瘢痕化。小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除具有視力恢復(fù)快、節(jié)省資金等優(yōu)點(diǎn)，與超聲乳化白內(nèi)障摘除相比療效相當(dāng) [7] 。有報(bào)道顯示小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出人工晶狀體植入術(shù)的效果與超聲乳化吸出人工晶狀體植人術(shù)的效果無明顯差異[8]。我們采用改良切口，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）由于手術(shù)采用鞏膜隧道切口，切口前唇與后唇緊緊相貼，閉合嚴(yán)密，術(shù)后無滲漏，這種切口自閉性好，不僅減少了手術(shù)創(chuàng)傷與刺激，還減少了對(duì)角膜散光的影響，使角膜的屈光狀態(tài)趨于穩(wěn)定。（2）鞏膜瓣與板層隧道切口相延續(xù)，長(zhǎng)度約為6～7mm縮小了手術(shù)范圍，減少了大切口對(duì)組織的損傷，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)。角膜緣切口大會(huì)造成因切口縫線的深度、跨度及結(jié)扎松緊度等不同引起角膜曲率的改變而出現(xiàn)嚴(yán)重散光[9]。切口越大，術(shù)后散光越大，切口的大小與術(shù)后散光成正比[10]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為人工晶體植入術(shù)切口和縫線是造成手術(shù)性角膜散光的主要原因。Hoffer認(rèn)為6 mm切口和10 mm以上切口是術(shù)后散光存在明顯的臨床差異[11]。改良小切口降低了濾過區(qū)瘢痕化概率，術(shù)后角膜散光輕視力恢復(fù)快，且鞏膜隧道切口閉合好，而鞏膜瓣保持正常濾過道，濾過效果好，有利于形成功能性濾過泡，更利于前房形成，減少了術(shù)后發(fā)生淺前房的概率。（3）術(shù)中可調(diào)整縫線能主動(dòng)控制術(shù)后濾過量，既能維持正常的前房深度，避免術(shù)后早期淺前房及低眼壓，又能通過適時(shí)的拆除調(diào)整縫線維持術(shù)后正常的功能濾泡以較好控制眼壓，故可有效第防止并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。（4）絲裂霉素C（MMC）能抑制DNA復(fù)制，使部分DNA斷裂，同時(shí)還抑制RNA和蛋白質(zhì)的合成，從而抑制成纖維細(xì)胞的增殖，起到抗瘢痕形成作用，提高術(shù)后球結(jié)膜瓣下有功能的濾過泡的形成， MMC能破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，抑制成纖維細(xì)胞增殖，從而避免濾過道堵塞以及功能性濾過泡消失導(dǎo)致遠(yuǎn)期眼壓的不良控制 [12]。

本組66例（70只眼）行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)后眼壓得到有效控制者64只眼（91.4%），與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致，功能型濾過泡62只眼（88.6%）。術(shù)后視力恢復(fù)佳>0.3者38只眼（54.3%），術(shù)后 <0.3者主要由于持續(xù)高眼壓的存在對(duì)視神經(jīng)造成不可逆損害、瞳孔散大及術(shù)后滲出性葡萄膜炎所造成。術(shù)后并發(fā)癥少。

綜上，采用改良小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障，對(duì)組織損傷輕，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕并發(fā)癥少，視力恢復(fù)快，眼壓控制良好，無需昂貴設(shè)備，節(jié)省了資金，手術(shù)操作易于掌握，適合開展與推廣。

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