王英

【摘要】探討宮腔鏡手術(shù)治療粘膜下子宮肌瘤的護(hù)理，提高宮腔鏡手術(shù)切除黏膜下子宮肌瘤的治愈率。方法：對行宮腔鏡手術(shù)的患者，通過術(shù)前的心理護(hù)理和指導(dǎo)、術(shù)中的配合、術(shù)后密切觀察、護(hù)理及做好圍手術(shù)期的護(hù)理。結(jié)果：72例均一次成功切除黏膜下子宮肌瘤，一次性手術(shù)成功率100%，未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論：通過精心護(hù)理，緩解了患者的緊張情緒，樹立了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了宮腔鏡手術(shù)的成功率，提高了治療效果。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡；黏膜下子宮肌瘤；圍手術(shù)期；護(hù)理

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0254-01

子宮肌瘤是婦科常見腫瘤之一，多見于30—50歲的女性，表現(xiàn)為經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長、月經(jīng)周期縮短，腹部包塊，貧血等。傳統(tǒng)方式是開腹手術(shù)。近年來，隨著宮腔鏡手術(shù)的開展，目前在婦科領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用。宮腔鏡手術(shù)是應(yīng)用膨?qū)m介質(zhì)擴(kuò)張宮腔，通過插入宮腔的光導(dǎo)玻璃纖維窺鏡直視觀察宮頸管、宮頸內(nèi)口、宮內(nèi)膜及輸卵管開口的生理與病理變化，確診或輔助診斷宮頸管及宮腔病變并同時進(jìn)行治療的檢查或治療方法[1]。宮腔鏡具有直觀、準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小、出血少、患者痛苦少，恢復(fù)快等優(yōu)點，但仍屬于侵襲性操作。在術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)子宮穿孔、術(shù)中出血、稀釋性低鈉血癥、氣體栓塞、盆腔感染、宮腔粘連等并發(fā)癥。我院近三年多對72例患者實施宮腔鏡雙極電切除黏膜下子宮肌瘤，對患者進(jìn)行生理和心理上的護(hù)理，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，進(jìn)行有效的護(hù)理措施，現(xiàn)報道如下。

1資料

1.1一般資料 我院于2011年1月至2014年2月開展宮腔鏡雙極電切除黏膜下子宮肌瘤72例。患者年齡35—51歲，平均37歲；均為單發(fā)性肌瘤，O型12例，I型54例，II型6例。

1.2設(shè)備與器材 宮腔鏡手術(shù)器械采用奧林巴斯公司生產(chǎn)的宮腔鏡治療鏡，外鞘8.5cm，外接攝錄系統(tǒng)及監(jiān)視器；高頻電切電極：雙極環(huán)形、針狀、滾球電極；工作把手，被動式，0.9%生理鹽水為膨?qū)m液，國產(chǎn)彩色多普超聲診斷儀

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1加強(qiáng)心理護(hù)理，心理護(hù)理貫穿整個護(hù)理治療過程中。認(rèn)真做好評估，找出存在的問題。做好心理分析。宮腔鏡是近年來開展的新技術(shù)，會讓患者感到陌生和恐懼[2]?；颊咝睦碡?fù)擔(dān)較重，懷疑手術(shù)治療效果，擔(dān)心疼痛，并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)前護(hù)士應(yīng)與患者及家屬面對面的交流，向患者講解術(shù)前注意事項，講解此病的手術(shù)方式，麻醉方式，手術(shù)過程，讓患者充分認(rèn)識到宮腔鏡手術(shù)的先進(jìn)性，介紹以往成功的案例，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除不安、緊張情緒，與患者交談時，態(tài)度和藹，語言通俗易懂，言語中懇，打消患者的顧慮，取得患者的信任，主動配合手術(shù)。

2.1.2術(shù)前完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化、肝炎三項、HIV、梅毒、大小便、白帶、宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查，胸片、心電圖等排除宮腔鏡手術(shù)禁忌證。進(jìn)行綜合系統(tǒng)的術(shù)前評估，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)護(hù)，觀察患者的營養(yǎng)狀態(tài)及時給予營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者鍛煉心肺功能，進(jìn)行術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練[3]。

2.1.3陰道準(zhǔn)備和宮頸準(zhǔn)備 ，一般手術(shù)前3天用碘伏陰道灌洗，每天兩次，預(yù)防上行感染。目前臨床完成宮腔鏡治療的手術(shù)操作，需行充分的宮頸預(yù)處理。手術(shù)前當(dāng)晚予米索前列醇片400μg置陰道后穹窿以軟化宮頸行宮頸預(yù)處理。

2.1.4 術(shù)前給患者會陰及下腹部手術(shù)范圍備皮、抗生素及麻醉藥品的皮試，術(shù)前下午指導(dǎo)患者應(yīng)進(jìn)清淡飲食，術(shù)前當(dāng)晚清潔灌腸，術(shù)前8小時禁食、禁飲。指導(dǎo)患者做好個人清潔衛(wèi)生。

2.2術(shù)中護(hù)理

取膀胱截石位，臀部超出手術(shù)床下緣3-5cm，兩腿盡量外展，使兩大腿之間夾角成100°-120°，以加大手術(shù)操作空間，過小不利于手術(shù)操作[4] 。保持各種管道的通暢；專人守護(hù)，及時補(bǔ)充膨?qū)m液，防止空氣進(jìn)入，以減少氣體栓塞；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)膨?qū)m機(jī)的膨?qū)m壓力，使膨?qū)m壓力維持在80-100mmHg，如果膨?qū)m壓力太低，不能有效膨?qū)m，宮腔術(shù)野不能有效暴露，給手術(shù)操作帶來困難，如果膨?qū)m壓力太高，極易發(fā)生氣體栓塞，氣體栓塞是宮腔鏡最致命的并發(fā)癥，一但發(fā)生，死亡率高，必須提高警惕。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，如果出現(xiàn)不同程度的血壓下降，脈搏加快、細(xì)弱，根據(jù)病情積極配合醫(yī)師治療，給患者加壓輸液、輸血等。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1術(shù)后體位 對于硬膜外麻醉的病人，指導(dǎo)去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，對于全身靜脈麻醉的病人，麻醉清醒前頭偏向一側(cè)，防止嘔吐窒息，麻醉清醒后即可以睡枕頭。

2.3.2密切觀察生命體征 每隔1h觀察1次血壓、脈搏、呼吸并記錄。12h后待體征平穩(wěn)，改為4h觀察1次。術(shù)后3天內(nèi)每日測體溫、脈搏、呼吸4次。術(shù)后1d可出現(xiàn)一過性發(fā)熱，如超過39℃，給予物理降溫，或無效使用退熱藥物。

2.3.3嚴(yán)密觀察患者陰道流血情況 術(shù)后大多有少量陰道出血，了解術(shù)中情況，觀察陰道流血的量及顏色，對手術(shù)創(chuàng)面大、出血多者，術(shù)中放置宮腔氣囊導(dǎo)尿管，向氣囊內(nèi)注入生理鹽水8-20ml，，起到壓迫宮腔止血作用，并給予縮宮素和止血藥預(yù)防治療。

2.3.4 各種管道的護(hù)理 檢查留置尿管，宮腔壓迫管有無扭曲，脫落，是否通暢等。觀察尿量及顏色，并作好記錄，如尿量少于50ml/小時，報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑做相應(yīng)處理。12小時后拔除尿管，督促和協(xié)助患者排尿。如無異常一般術(shù)后12-24小時撤掉宮腔氣囊導(dǎo)尿管。

2.3.5會陰護(hù)理 保持會陰部的清潔，每天應(yīng)用0.5%碘伏擦洗會陰2次。

2.3.6協(xié)助患者術(shù)后2小時翻身，指導(dǎo)患者家屬按摩及幫助患者活動雙下肢，防止下肢靜脈血栓的形成。觀察下肢皮膚顏色、溫度，了解下肢血運(yùn)是否良好。適當(dāng)?shù)幕顒佑欣诨颊叩幕謴?fù)，應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)情況，待患者完全麻醉清醒后即可鼓勵患者在床上活動，如上肢鍛煉、下肢鍛煉及翻身等；術(shù)后6～8h可下地活動，先在床邊或室內(nèi)活動，盡量減少臥床時間，以防止腹脹及呼吸道感染的發(fā)生。

2.3.7 疼痛護(hù)理 因子宮痙攣或?qū)m腔操作牽拉植物神經(jīng)，術(shù)后患者可出現(xiàn)下腹輕微的疼痛，護(hù)理人員要耐心解釋引起疼痛的原因，囑患者放松，做深呼吸，如疼痛不能緩解，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，并觀察用藥的效果。如出現(xiàn)面色蒼白，腹痛加劇，應(yīng)立即報告醫(yī)師，并配合醫(yī)師搶救。

2.3.8飲食護(hù)理 硬膜外麻醉的病人暫禁食，指導(dǎo)患者術(shù)后6h食用低渣易消化的軟食，靜脈全麻的病人，意識清醒后，無惡心、嘔吐等不適時，可進(jìn)流食。如米湯、菜湯等，少食多餐。未排氣前禁食用牛奶、豆?jié){及甜品，以免腹脹。

2.4并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.4.1子宮穿孔：是宮腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥，是術(shù)中操作不當(dāng)可引起，術(shù)后觀察患者有無煩躁不安，多汗，腹脹，腹痛、壓痛、反跳痛，血壓下降等癥狀。如發(fā)生，要做好對應(yīng)的處理。如患者休克，立即抗休克搶救，快速建立有效的靜脈通道，有效快速補(bǔ)充血容量，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情變化，配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.4.2 稀釋性低鈉血癥：是是宮腔鏡手術(shù)最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是因灌流液在短時間內(nèi)吸收過多導(dǎo)致。防止：特別用單極電切手術(shù)使用5%葡萄糖溶液作膨?qū)m液時易發(fā)生稀釋性低鈉血癥，我院用雙極電切手術(shù)使用0.9%氯化鈉溶液作膨?qū)m液，可大大降低稀釋性低鈉血癥；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測膨?qū)m介質(zhì)的灌流和回收量，當(dāng)體內(nèi)體內(nèi)吸收量超過1.5-2L，應(yīng)立即停止手術(shù)，立即使用利尿藥物，防止肺水腫的發(fā)生[5]；術(shù)后觀察患者意識，監(jiān)測血鈉濃度。手術(shù)時間控制在60分鐘內(nèi)為佳，應(yīng)小于100分鐘，如手術(shù)時間超時，應(yīng)提醒手術(shù)醫(yī)生。治療：補(bǔ)3%-5%生理鹽水，補(bǔ)鈉量能夠維持血漿鈉滲透壓濃度在130-150mmol/L即可，連續(xù)監(jiān)測血漿電解質(zhì)濃度及尿量。

2.4.3 感染：選擇好手術(shù)時機(jī)，一般在月經(jīng)干凈后3～7d內(nèi)，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后抗生素用預(yù)防感染治療，保持會陰清潔。

2.4.4出血：觀察陰道出血量，如出血量呈鮮紅色且多于月經(jīng)量，立即報告醫(yī)師，做相應(yīng)的處理。使用縮宮素等子宮收縮藥物促進(jìn)子宮收縮止血，如無效，放置宮腔氣囊導(dǎo)尿管，向氣囊內(nèi)注入生理鹽水8-20ml，，起到壓迫止血作用，如無效，可追加大氣囊內(nèi)注入生理鹽水可達(dá)30ml。

2.5出院健康指導(dǎo)

2.5.1 注意休息，適當(dāng)活動，加強(qiáng)營養(yǎng)，多食高蛋白、高維生素易消化的食物。

2.5.2 注意個人衛(wèi)生，保持會陰清潔。6-8周內(nèi)禁止性生活及盆浴。

2.5.3術(shù)后2—3周陰道分泌物可為血性，陰道分泌物增多可持續(xù)4-8周，如出血比平時月經(jīng)量多，出血時間長，腹痛加劇應(yīng)及時到醫(yī)院復(fù)診。

2.5.4 留取患者電話，并專人進(jìn)行電話回訪，隨時與患者及家屬保持聯(lián)系，了解患者的現(xiàn)狀，進(jìn)行健康指導(dǎo)，防止并發(fā)癥的發(fā)生?；颊哂谛g(shù)后1、2、3、6月定期隨訪，了解術(shù)后陰道流血持續(xù)時間及流血量，月經(jīng)、貧血恢復(fù)情況；B超了解宮腔情況。要求妊娠者，術(shù)后及早用雌孕激素序貫行人工月經(jīng)周期2個月，以促使子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜恢復(fù)，防止宮腔粘連，術(shù)后6月以上方可妊娠。

3結(jié)果

本組72例粘膜下子宮肌瘤患者，均一次性手術(shù)切除肌瘤，一次性成功率為100%。手術(shù)時間20-60分鐘，平均40分鐘。術(shù)中出血量10-80ml，平均45ml。術(shù)中用膨?qū)m液1000-15000ml，平均7000ml。72例均未發(fā)生大出血、子宮穿孔、稀釋性低鈉血癥、氣體栓塞。術(shù)后住院時間3-7天，均痊愈出院。術(shù)后2個月時月經(jīng)量均正常，超聲檢查子宮內(nèi)膜光滑、均質(zhì)。

4 結(jié)論

宮腔鏡手術(shù)具有不開腹、無切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，既能切除肌瘤，解除患者子宮出血的痛苦，又能保留子宮的完整性，使患者獲得恢復(fù)健康，以提高生活質(zhì)量的機(jī)會。宮腔鏡術(shù)后的護(hù)理顯得尤為重要，積極做好心理護(hù)理，調(diào)整患者心態(tài)，消除患者緊張情緒，主動配合手術(shù)，術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后認(rèn)真，負(fù)責(zé)，嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)護(hù)患溝通，進(jìn)行心理指導(dǎo)和出院健康宣教、電話回訪，提高了宮腔鏡手術(shù)治療粘膜下子宮肌瘤成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，保證醫(yī)療安全，提高患者的治療效果。

參考文獻(xiàn)

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