馬佳麗

【中圖分類號(hào)】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0288-02

吞咽障礙是腦出血后常見的功能障礙，能增加患者發(fā)生肺炎、營養(yǎng)不良的概率，是導(dǎo)致腦卒中患者死亡和影響功能 恢復(fù)的最重要原因之一[1]。早期評(píng)估患者的吞咽功能，及早 發(fā)現(xiàn)吞咽障礙并給予相應(yīng)的康復(fù)干預(yù)，能降低患者的并發(fā) 癥，改善預(yù)后[2]。因此，早期評(píng)估是否存在吞咽功能障礙是腦卒中急性期處理原則中重要的組成部分。在腦卒中的急性期 完成對(duì)吞咽障礙的診斷與干預(yù)，能夠降低肺炎的發(fā)生率，歐美等發(fā)達(dá)國家已將吞咽評(píng)估列入腦卒中治療指南。而我國許 多醫(yī)院對(duì)吞咽障礙的診斷和干預(yù)仍存在不足，作為金標(biāo)準(zhǔn)的X線透視或內(nèi)鏡下檢查對(duì)患者、設(shè)備要求較高，操作困難，使 得床邊吞咽篩查顯得更為重要。通常使用的評(píng)估方法為飲 水或吞糊實(shí)驗(yàn)，食物性狀單一，評(píng)估不夠全面。本研究利用 Gugging 吞咽功能評(píng)估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）， 對(duì)外科治療腦出血患者進(jìn)行吞咽篩查，并結(jié)合針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組40例患者為我院神經(jīng)外科2012年11月至2013年11月 收治的腦出血患者，診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病 學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。其中， 男26例，女14例；年齡24～83歲，平均（53.35±11.61）歲。本組出血部位均位于基底節(jié)或丘腦區(qū)，血腫均大于30ml，所有患者均接受了外科 手術(shù)治療。患者在術(shù)后意識(shí)清醒、能配合接受評(píng)估時(shí)，立即接受床邊GUSS篩查，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的患者則進(jìn)行飲食指導(dǎo)及康 復(fù)護(hù)理干預(yù)。GUSS篩查由經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)護(hù)士進(jìn)行，分間接吞咽測(cè)試和直接吞咽測(cè)試兩個(gè)部分。本組存在吞咽障礙的患者24例，占所有患者的60%。10例發(fā)生吸入性肺炎，均經(jīng)治療 后痊愈。本組住院時(shí)間（22.30±11.53）d。出院前重復(fù)GUSS篩 查，得分20分者29例，15～19分者6例，10～14分者2例，0～9分者 3例。出院時(shí)按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS），5級(jí)恢復(fù)良好者13例， 4級(jí)輕度殘疾19例，3級(jí)重度殘疾8例。沒有因肺炎、營養(yǎng)不良 等并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的病例。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1飲食指導(dǎo)

食物種類選擇：根據(jù)GUSS評(píng)估得分進(jìn)行相應(yīng)的食物 種類選擇。GUSS評(píng)分為20分的患者16例，可進(jìn)食各種正常食 物。15～19分的患者3例，進(jìn)食濃而軟的食物，或需要一定咀嚼 的半固體軟食，以及濕潤、黏稠液體，如稠厚的土豆泥、菜泥、 水果泥等，或需更多咀嚼的半固體食物，如爛面、煮雞蛋等； 10～14分的患者13例，進(jìn)食不含固體顆粒、非常稠厚、基本不 需咀嚼的醬泥狀食物如果醬等，藥丸必須研碎混入漿液，禁 用液態(tài)藥物；0～9分的患者8例，禁止經(jīng)口進(jìn)食。

進(jìn)食體位及方法指導(dǎo)：每次進(jìn)食前保持環(huán)境整潔安靜，使患者集中注意力；擺好體位，能坐起的患者取端坐位，不能坐起的患者取30～60。半坐臥位，偏癱側(cè)肩部墊起，喂食者位于患者健側(cè)。選用較表淺的小勺子，每勺約3～ 5 ml，將食 物置于患者健側(cè)口腔，給予足夠時(shí)間，確定患者安全吞咽后， 方可再次喂食。如出現(xiàn)氣促、咳嗽等吞咽困難或誤吸癥狀，立 即停止并做相應(yīng)處理。每日進(jìn)食5～6次，少量多餐為宜。

2.2吞咽功能訓(xùn)練

口咽活動(dòng)度訓(xùn)練：訓(xùn)練者將勺子放于患者口唇上、下、 左、右位置，指導(dǎo)患者伸舌舔勺，并進(jìn)行咀嚼動(dòng)作，以鍛煉舌 肌、咀嚼?。蛔龉娜?、笑、吹氣、吮手指動(dòng)作，以鍛煉顳肌、喉部 內(nèi)收肌。以上訓(xùn)練1 ～2次/d，20～30min/次，可根據(jù)患者病情適 當(dāng)進(jìn)行增減。

咽部刺激：用冰凍的棉棒蘸少許水或食醋，刺激患 者的軟腭、舌根及咽后壁，然后做空口吞咽動(dòng)作。訓(xùn)練3次/d， 5～10min/次。

2.3口腔管理

積極有效的口腔內(nèi)清潔可以預(yù)防感染。患者經(jīng)常進(jìn)行口 腔護(hù)理，包括保持口唇濕潤，去掉口唇及口腔內(nèi)脫落上皮，清 理食物殘?jiān)?，管理牙齒，利用漱口液清理口腔等；積極治療牙 周病，定時(shí)做咽拭子培養(yǎng)，經(jīng)常檢查患者口腔有無潰瘍、真菌 感染等，并及時(shí)對(duì)癥處理。

2.4出院前指導(dǎo)

對(duì)于出院時(shí)仍然存在吞咽障礙的患者除繼續(xù)給予相應(yīng) 的飲食指導(dǎo)外，要求患者定期到醫(yī)院進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。帶 有鼻飼管的患者定期更換鼻飼管。定期進(jìn)行吞咽評(píng)估，以確 定是否更改飲食或停止管飼。大部分出院患者有口服藥，指導(dǎo)患者采取合理的給藥途徑或給藥方法，必要時(shí)幫助聯(lián)系藥 師進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。另外，教會(huì)家屬和陪護(hù)人員掌握窒息的急救處理。

3討論

3.1 GUSS篩查有利于提供針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理

目前臨床評(píng)定吞咽功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)為X線透視下或內(nèi) 鏡下吞咽功能檢查，該方法需要專業(yè)的設(shè)備和場(chǎng)所，對(duì)于病 情危重、生命體征不平穩(wěn)的患者并不適合，加之需要射線暴 露，不適合多次復(fù)查。入住神經(jīng)外科的腦出血患者都接受手 術(shù)治療，病情重且復(fù)雜，早期通常不能耐受透視下或內(nèi)鏡下 檢查。而床邊吞咽功能評(píng)估簡(jiǎn)單、實(shí)用、方便，且具有較高的 預(yù)測(cè)效率，十分適合神經(jīng)外科患者使用，在國外通常由有經(jīng) 驗(yàn)的護(hù)士對(duì)新入院的患者進(jìn)行床邊吞咽障礙的篩查。目前常 用的評(píng)估方法為洼田飲水實(shí)驗(yàn)，但該法僅以吞咽時(shí)間和嗆咳 為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)較為粗糙。本研究使用的GUSS篩查由奧地 利語言治療師Trapl等[3]編制。他使用GUSS對(duì)50例急性腦卒中 患者進(jìn)行了評(píng)估，并與內(nèi)鏡下吞咽功能檢查相比較，結(jié)果發(fā) 現(xiàn)其敏感性為100%，特異性為50%～69%，陽性預(yù)測(cè)率為74% ～81%，陰性預(yù)測(cè)率為100%。這說明GUSS能快速、準(zhǔn)確地判斷 腦卒中患者吞咽障礙及誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

GUSS與普通的床邊吞咽評(píng)估量表不同，整個(gè)評(píng)估分為間 接吞咽測(cè)試和直接吞咽測(cè)試兩部分。其中，直接吞咽測(cè)試中 依次進(jìn)行糊狀物、水及固體食物吞咽測(cè)試。該量表融合了構(gòu) 音檢查、自主咳嗽、飲水、吞糊實(shí)驗(yàn)，能更加直觀、全面地反映 患者的吞咽功能。而且該方面還有評(píng)價(jià)分值和障礙診斷標(biāo) 準(zhǔn)，讓測(cè)試者、患者及家屬對(duì)患者的障礙程度一目了然，更容 易配合檢查與治療。

通過床邊評(píng)估發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的患者，除了給予飲食指導(dǎo) 外，還需要盡早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，防止 相應(yīng)肌群發(fā)生廢用性萎縮，提高吞咽反射的靈活性，減少誤 吸發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腦卒中患者早期給予康復(fù)干預(yù)和 飲食管理，不僅能降低患者肺炎的發(fā)生率，還能明顯改善患 者的吞咽功能，加快病情恢復(fù)。在本研究中對(duì)40例患者進(jìn)行 了評(píng)估，對(duì)存在吞咽障礙的患者進(jìn)行了相應(yīng)的飲食指導(dǎo)和康 復(fù)護(hù)理干預(yù)，肺炎的發(fā)生率為25.0%，較同期我科同類患者肺 炎發(fā)生率（52.5%）明顯下降，改善了患者的預(yù)后?；颊叱鲈簳r(shí) 吞咽障礙率明顯下降，吞咽功能較前明顯改善。

綜上所述，GUSS吞咽評(píng)估作為臨床檢查吞咽功能障礙的 一種簡(jiǎn)便方法，容易被護(hù)士掌握，加上無創(chuàng)且可操作性強(qiáng)，建 議腦出血患者術(shù)后意識(shí)清醒、生命體征平穩(wěn)后及早進(jìn)行GUSS 吞咽評(píng)估，并根據(jù)吞咽障礙的不同程度進(jìn)行個(gè)體化、系統(tǒng)化、 循序漸進(jìn)的護(hù)理干預(yù)，降低其由于不進(jìn)食或不適當(dāng)進(jìn)食導(dǎo)致 的營養(yǎng)不良或吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al. Dysphagia after stroke ： incidence， diagnosis，and pulmonary complications [J]. Stroke，2005，36 （12） ： 2756.2763.

[2]Carnaby G，Hankey GJ，Pizzi J. Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke： a randomised trial [J]. Lancet Neurol，2006，5（1） ： 31-33.

[3]Trapl M，Enderle P，Nowotny M，et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients ：the gugging swallowing screen [J]. Stroke，2007，38 （11）：2948-2952.