銳海拾貝

胰島素短期強(qiáng)化后轉(zhuǎn)預(yù)混兩針的簡(jiǎn)化方案

患者男性，54歲

主訴

血糖升高6年，視物模糊2個(gè)月，發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天，胸痛1天。

現(xiàn)病史

患者6年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，無(wú)明顯多飲、多食、多尿、體重減輕等癥狀，體檢查空腹血糖7.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/ L，被診斷為2型糖尿病?；颊呦群髴?yīng)用阿卡波糖、瑞格列奈和二甲雙胍，未合理監(jiān)測(cè)血糖及有效生活方式干預(yù)。2個(gè)月前因出現(xiàn)視物模糊，來(lái)院就診，被診斷為重度非增殖期視網(wǎng)膜病變，給予甘精胰島素聯(lián)合二甲雙胍及阿卡波糖治療，以改善血糖控制，治療1個(gè)月后，患者空腹血糖控制在5.5～6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0～12.0mmol/L。5天前患者淋雨后開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，體溫最高38.7℃，自行服用白加黑、感冒清熱顆粒，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，1天前出現(xiàn)咳嗽伴有胸痛，今來(lái)院就診。門(mén)診查空腹血糖9.4mmol/L，血常規(guī)白細(xì)胞12.4×109/L，中性粒細(xì)胞比率82%，胸片提示肺炎，收入院。

既往史

高脂血癥病史1年，現(xiàn)服用阿托伐他汀20mg Qd。

家族史

母親患2型糖尿病。

個(gè)人史

吸煙史30年，現(xiàn)每天吸煙20支左右；無(wú)酗酒；平素體力活動(dòng)很少，食量大，飲食中碳水化合物比例較高。

體格檢查

體溫38.6℃，呼吸25次/分，身高172cm，體重84kg，BMI28.4kg/m2，血壓136/80mmHg，心率110次/分，左肺可聞及濕性啰音，腹部、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查

空腹血糖9.4mmol/L，糖化血紅蛋白8.6%；LDL-C2.48mmol/L，HDL-C1.06mmol/L，TC4.01mmol/L，TG1.32mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞12.4×109/L，中性粒細(xì)胞比率82%；胸片示兩側(cè)支氣管周?chē)渭y理增多、增粗，左中下肺野可見(jiàn)片狀高密度影。

病例特點(diǎn)

*患者年齡較輕，已使用多種口服藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素，血糖控制不理想，尤其是餐后血糖控制差。

*已存在糖尿病視網(wǎng)膜病變，現(xiàn)合并肺炎。

*患者從事銷(xiāo)售工作，制定治療方案時(shí)應(yīng)注意治療依從性。

治療經(jīng)過(guò)

入院后給予頭孢曲松鈉抗感染，基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素強(qiáng)化方案控制血糖。胰島素方案為門(mén)冬胰島素三餐前注射聯(lián)合地特胰島素睡前注射，同時(shí)加強(qiáng)糖尿病教育，規(guī)范生活方式。三天后患者體溫正常，10天后咳嗽咳痰癥狀消失，復(fù)查血常規(guī)正常，胸片正常，停用抗生素。兩周后患者空腹血糖控制到6.0～7.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制到8.0～9.6mmol/L，胰島素用量為門(mén)冬胰島素6U、8U、6U，地特胰島素16U，準(zhǔn)予出院。出院時(shí)，患者因工作問(wèn)題要求改用較為簡(jiǎn)單的降糖方案，將胰島素方案改為門(mén)冬胰島素50早晚各18U，囑其每天監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，每周門(mén)診復(fù)診一次，復(fù)診前一天監(jiān)測(cè)七點(diǎn)血糖，如懷疑低血糖立即檢測(cè)血糖。血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及胰島素劑量調(diào)整見(jiàn)表1。兩周后患者空腹血糖控制在5.6～7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.0～9.5mmol/L，未訴發(fā)生過(guò)低血糖事件，患者對(duì)當(dāng)前治療方案很滿意。

表1 血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及方案調(diào)整

治療心得

該患者既往采用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥治療，血糖控制欠佳，尤其餐后血糖控制差，此次因肺炎入院。由于一般應(yīng)激狀態(tài)下（如感染）容易出現(xiàn)血中胰高血糖素、腎上腺素等胰島素拮抗激素分泌大量增加，加重胰島素抵抗，從而導(dǎo)致血糖升高。因此感染期間應(yīng)將血糖控制在理想范圍內(nèi)，我們采用了基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療，以實(shí)現(xiàn)血糖的全面控制。

雖然該方案已經(jīng)很好地控制血糖，但方案較為復(fù)雜，患者出院時(shí)要求簡(jiǎn)化治療方案，為確保出院后的治療依從性，我們選擇了預(yù)混胰島素類(lèi)似物一天兩次方案。未恢復(fù)到感染前的基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥方案是因?yàn)樵摲桨笇?duì)餐后血糖控制差，而預(yù)混胰島素類(lèi)似物一天兩次可以同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，可以帶來(lái)和住院時(shí)基礎(chǔ)-餐時(shí)方案相當(dāng)?shù)难强刂菩Ч?；而選擇高比例的門(mén)冬胰島素50是考慮到患者既往餐后血糖控制差。因此，在胰島素短期強(qiáng)化后轉(zhuǎn)為預(yù)混兩針的簡(jiǎn)化方案，不僅將兩種胰島素每天四針簡(jiǎn)化為一種胰島素每天兩針，而且劑量調(diào)整簡(jiǎn)單，能夠提高患者的滿意度和治療依從性。

問(wèn)題

1） 關(guān)于胰島素治療的選擇，以下表述正確的有哪些？

A. 預(yù)混胰島素能同時(shí)提供基礎(chǔ)及餐時(shí)胰島素，方案簡(jiǎn)便、易操作，在中國(guó)糖尿病患者中應(yīng)用廣泛。

B. 在短期胰島素強(qiáng)化治療方案的選擇方面，CSII、MDI或預(yù)混胰島素每天注射2或3次的方案均可以根據(jù)實(shí)際情況選擇。

C. 中預(yù)混胰島素主要針對(duì)餐后血糖升高明顯的患者。

D. 胰島素類(lèi)似物無(wú)需餐前等待，更適合上班族糖尿病患者。

2） 門(mén)冬胰島素50每天2次的強(qiáng)化方案具有哪些特點(diǎn)：

A. 僅適用于一種胰島素，且注射次數(shù)少，餐前即刻注射，更加方便。

B. 相比于低比例預(yù)混制劑，能夠更有效地控制餐后血糖。

C. 相比于人胰島素50R，餐后血糖控制更好，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更小。

D. 尤其適合飲食中碳水化合物比例高、餐后高血糖為主的患者。

答案提交截止日期為2014年8月15日。答案及獲獎(jiǎng)名單將刊登在2014年第8期。

活動(dòng)須知

1、請(qǐng)登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專(zhuān)欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號(hào)科實(shí)大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

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