利普斯基

經(jīng)驗交流

治療糖尿病足骨髓炎主要使用手術(shù)還是抗生素？

利普斯基

足部感染患者是由于糖尿病相關(guān)的疾病而住院的患者中最常見的，并且通常會造成這些患者下肢截肢。感染通常開始于潰爛的軟組織，但可以連續(xù)擴(kuò)散到骨骼。總體而言，約20%的患者有糖尿病足感染（并且超過60%為嚴(yán)重感染）有潛在的骨髓炎，這顯著增加了下肢截肢的風(fēng)險。事實上，糖尿病足感染的優(yōu)化管理中，糖尿病足骨髓炎被普遍認(rèn)為最困難和最有爭議的問題。

在沒有抗生素的時代，用于治療骨髓炎的唯一選擇是手術(shù)切除全部壞死和感染的骨。因為醫(yī)生擔(dān)心感染沿肢體進(jìn)一步擴(kuò)散形成所謂的“糖尿病性壞疽”，大多數(shù)手術(shù)是大范圍的（通常在膝蓋以上）截肢?？股丿煼ǖ某霈F(xiàn)顯著降低了糖尿病足患者的死亡率及需要大范圍截肢的可能性?？股乇粡V泛認(rèn)為是手術(shù)治療的輔助療法。但在過去的二十年，一些報道顯示糖尿病足骨髓炎患者，不需或很少通過手術(shù)切除僅通過抗生素治療可完全治愈，這導(dǎo)致一些人開始重新審視慢性骨髓炎患者必須手術(shù)治療的觀念。

對于糖尿病足骨髓炎的患者，藥物及手術(shù)治療均存在尚不明確的優(yōu)勢及缺陷（表1）。在臨床上，這個或那個方法很顯然是最合適的（表2），但在許多情況下對于每個不同的患者應(yīng)該選擇哪種治療方法，方法的選擇還缺乏強有力的證據(jù)。目前研究，在設(shè)計的關(guān)鍵內(nèi)容部分，均存在著一定的缺陷，這些病例在選擇使用手術(shù)為主，還是使用藥物治療為主，往往是根據(jù)治療醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)和喜好而定，顯示出了相當(dāng)不錯的治療效果。最近發(fā)表的關(guān)于管理糖尿病足感染的指南中指出，治療方法的選擇的現(xiàn)狀缺乏穩(wěn)定性。國際糖尿病足工作組指出“沒有可靠的研究提供資料指明哪種病例（糖尿病足骨髓炎）可能需要手術(shù)治療”，同時美國傳染病協(xié)會指出“臨床醫(yī)生可依據(jù)患者情況恰當(dāng)選擇以使用外科為主還是使用藥物治療為主的方法對糖尿病足骨髓炎患者進(jìn)行治療”。因此，糖尿病足骨髓炎治療方法的選擇是一個真正需要權(quán)衡的問題。現(xiàn)在，已經(jīng)有了賴以做出選擇的新數(shù)據(jù)。

在這個問題上，Lázaro-Martínez發(fā)表了一個以主要使用藥物或手術(shù)治療糖尿病足骨髓炎患者的隨機對照試驗的研究結(jié)果。值得稱贊的是他們進(jìn)行了一個設(shè)計上存在很多現(xiàn)實問題的研究，尤其是道德方面和確保統(tǒng)一手術(shù)方式的問題。在這個單中心研究中，一位具有豐富經(jīng)驗的足部外科醫(yī)生進(jìn)行所有的手術(shù)程序。他們選擇的主要觀察結(jié)果是這些接受手術(shù)的潰瘍或手術(shù)傷口“愈合”（完全上皮化）的速度和時間。在抗生素治療組的24例患者與手術(shù)治療組的22例患者進(jìn)行比較，并記錄愈合率（分別為75.0%和86.3%）和愈合時間（分別是7周和6周），二者在統(tǒng)計學(xué)上無顯著差異。同時，對兩組中不良事件發(fā)生率及治療后再手術(shù)率分別進(jìn)行比較，也無顯著差異。

表1 糖尿病足骨髓炎患者以手術(shù)治療為主還是以藥物治療為主的潛在優(yōu)勢及缺陷

本研究的優(yōu)點在于他們在進(jìn)行隨機化之前對患者停止抗生素治療2周，并取深層組織標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，然后依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素方案?；颊叩淖悴坎∽兊玫搅诉m當(dāng)評估，患者接受了適當(dāng)?shù)膫诠芾?，與此同時，研究者對試驗中及已愈合的患者進(jìn)行血清炎癥標(biāo)記物的測量。

本研究也有一些弱點，其中一些是明顯的。雖然骨髓炎的診斷是以X線平片結(jié)合骨活檢作為依據(jù)，該診斷的標(biāo)準(zhǔn)仍然是骨培養(yǎng)和組織學(xué)檢查。骨骼標(biāo)本來自于接受手術(shù)的患者，但骨髓炎診斷與否是由菌種提供依據(jù)，而不是由患者的病情提供。此外，研究人員排除了嚴(yán)重感染、外周動脈疾病、血糖控制不佳以及幾種常見的合并癥的患者。因此，156例患者中僅三分之一有資格進(jìn)行評估就不再令人奇怪了。這不僅限制了研究的普遍性，也縮小了研究的樣本量（52例）。因此，藥物治療與手術(shù)治療之間在統(tǒng)計學(xué)上沒有顯著差異的發(fā)現(xiàn)是基于兩者間沒有真正差異（第二類錯誤）的條件上的。另外，盡管患者足部各個部位的感染均可入組，單只有前腳掌骨髓炎的患者才被納入。由此看來，這些結(jié)果只適用于少數(shù)有糖尿病足骨髓炎的患者。

另一個值得注意的問題是，主要采取手術(shù)治療的患者，離不開抗生素的聯(lián)合治療，所謂的“主要”手術(shù)治療組，所有的患者在隨機化2周之前及手術(shù)后10天都有全身的抗生素治療史（持續(xù)時間不同）?？股刂委熃M，患者的治療時間選為90天，除非提前愈合方可縮短。

不幸的是，沒有足夠的數(shù)據(jù)決定慢性骨髓炎的治療時間，在目前的研究中，一些公布的系列病例一般需要治療3個月，而一些病例為4～6周（甚至更少）可能就足夠了。還有一個問題是，所有入選患者只在治療后隨訪12周。一些數(shù)據(jù)表明，大多數(shù)會在24周內(nèi)復(fù)發(fā)，但許多專家會建議至少1年的隨訪以確保骨髓炎的治愈。

表2 對于糖尿病足骨髓炎患者以手術(shù)治療為主還是以藥物治療為主的潛在影響因素

還需關(guān)注的是，本研究的主要終點是“愈合”（上覆的軟組織傷口的含義），而將需要進(jìn)行手術(shù)或潰瘍復(fù)發(fā)作為次級終點。理論上，我們想知道的是骨感染真正根除需要骨培養(yǎng)去確認(rèn)，但這是不實際的。令人欣慰的是，對于大多數(shù)被認(rèn)為治愈的患者血清炎性標(biāo)志物是下降的，但如果后續(xù)影像學(xué)檢查進(jìn)一步確認(rèn)骨感染的根除，一定會更加引人注目。最后，本研究中的主要分析應(yīng)該是意向治療人群，而不是那些在登記和隨機分配的受試者。這樣做可得到72.0%的抗生素組的愈合率和70.4%的手術(shù)治療組的愈合率來強調(diào)相似的結(jié)果。

因此，我們是否已經(jīng)回答了對于糖尿病足骨髓炎患者最科學(xué)的方法是主要用藥物還是手術(shù)治療這一問題？忽略上述研究的一些缺陷，這些數(shù)據(jù)當(dāng)然支持那些從以前的回顧性研究中證明的單靠抗生素治療可以治愈的結(jié)論。但關(guān)鍵是要選擇合適的患者，即只選擇那些沒有嚴(yán)重感染、壞死性軟組織感染或外周動脈疾病，同時只有前腳掌感染的患者參與。還需要解決的問題包括如何更好地確定不需要手術(shù)治療的糖尿病足骨髓炎患者，以及確定抗生素治療方案和最佳持續(xù)時間。這項由Lázaro-Martínez等進(jìn)行的研究，對于糖尿病足骨髓炎的治療向前邁進(jìn)了一步，重要的是提示我們避免他們研究的不足，設(shè)計出更好的研究，在糖尿病足骨髓炎的治療中取得巨大的飛躍。

（邊蓉蓉 編譯 趙志剛 審校河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.05.008

美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)系