維恩伯格 等

臨床綜述

糖尿病患者心臟相關(guān)并發(fā)癥的管理

維恩伯格 等

糖尿?。―M）是一組以糖類、蛋白質(zhì)和脂類代謝異常為特征，造成血糖水平升高的內(nèi)分泌性疾病。目前全世界糖尿病患者數(shù)量超過(guò)2.2億，而且預(yù)計(jì)到2030年這個(gè)數(shù)字會(huì)翻倍。糖尿病引起血糖升高的原因包括胰島素分泌絕對(duì)缺乏、胰島素效力降低或兩者共同作用。胰島素由胰腺中胰島的β細(xì)胞生成和分泌。葡萄糖作為細(xì)胞能量的來(lái)源，在胰島素的作用下進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)胰島素效力降低或者合成不足時(shí)，葡萄糖在血液中蓄積，表現(xiàn)為糖耐量減低，同時(shí)，肝臟生成的葡萄糖不斷輸出，使血糖升高，或最終發(fā)生糖尿病。糖尿病對(duì)包括大血管系統(tǒng)（心臟）和微血管系統(tǒng)（眼、神經(jīng)、腎臟和口腔牙周組織）在內(nèi)的全身各個(gè)器官都有影響，其中常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥是糖尿病患者主要的死亡原因。與非糖尿病患者相比，有心臟病病史（如冠狀動(dòng)脈性心臟病[CHD]）的糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)更高、發(fā)病更早。本文回顧了糖尿病患者的心血管并發(fā)癥的發(fā)生及其干預(yù)。

糖尿病的分類

糖尿病可分為1型糖尿病、2型糖尿病等類型。1型糖尿?。═1DM）是指因胰島β細(xì)胞破壞、胰島素分泌絕對(duì)缺乏引起的糖尿病。因?yàn)槿狈ψ銐虻囊葝u素，無(wú)法使血液中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血中的葡萄糖蓄積；而細(xì)胞因缺乏葡萄糖供能，而開(kāi)始分解利用脂肪以獲取能量。游離脂肪酸在血液中蓄積并被轉(zhuǎn)化為酮體，可導(dǎo)致酮癥酸中毒，后者可危及生命。糖尿病酮癥酸中毒是高血糖（＞250mg/ dL）后出現(xiàn)尿酮體繼而發(fā)生的代謝性酸中毒，臨床表現(xiàn)為嗜睡、惡心、出汗、心動(dòng)過(guò)速和昏迷。1型糖尿病基本是一種自身免疫性疾病，體內(nèi)的胰島素自身抗體參與胰腺細(xì)胞的破壞。大血管/心血管并發(fā)癥在1型糖尿病中并不常見(jiàn)。

2型糖尿?。═2DM）是因胰島素抵抗，即胰島素作用障礙、細(xì)胞對(duì)胰島素反應(yīng)的敏感性降低引起的糖尿病。胰島β細(xì)胞通常根據(jù)進(jìn)食和空腹周期來(lái)調(diào)節(jié)胰島素分泌水平，進(jìn)而將體內(nèi)糖類、脂肪和蛋白質(zhì)的合成與分解速度控制在正常范圍內(nèi)。如果熱量的攝入超過(guò)了消耗，多余的能量進(jìn)入脂肪組織，作為機(jī)體的能源庫(kù)儲(chǔ)存起來(lái)，會(huì)導(dǎo)致體重增加。隨著脂肪的大量增加，脂肪細(xì)胞和其他細(xì)胞（包括肝臟和肌肉細(xì)胞）表面的胰島素受體數(shù)量減少，組織開(kāi)始對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗。胰島素需要與受體結(jié)合后使之活化，進(jìn)而使葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并刺激葡萄糖代謝。在2型糖尿病患者體內(nèi)，靶組織中的胰島素受體變得不敏感，對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗。胰島素雖然能夠與受體結(jié)合，但胰島素的分泌和作用均存在缺陷，使得胰島素?zé)o法有效調(diào)節(jié)葡萄糖進(jìn)入組織。

隨著胰島素抵抗的發(fā)展，胰島β細(xì)胞必須代償性的分泌更多的胰島素，從而引起高胰島素血癥。最終胰島β細(xì)胞無(wú)法生成足夠的胰島素來(lái)對(duì)抗胰島素抵抗，這種狀態(tài)被稱為糖耐量減低（IGT），或者稱為糖尿病前期。這會(huì)導(dǎo)致血糖升高，尤其是餐后血糖的升高，這被稱為餐后高血糖。胰島素缺陷的程度受多種因素影響，包括肥胖、吸煙、體力活動(dòng)減少等。事實(shí)上，2型糖尿病患者中，肥胖或超重者約有80%。胰島素抵抗和缺乏的持續(xù)存在最終導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生。

流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

不論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家，糖尿病發(fā)病率都在逐漸升高。心血管疾?。–VD）是糖尿病患者的常見(jiàn)死因。非糖尿病人群中心血管疾病發(fā)病率約2%～4%，而在成年糖尿病人群中這一比例約為55%。糖尿病人群中心血管疾病相關(guān)總體死亡率，男性升高2倍，女性升高4～5倍。已經(jīng)證實(shí)糖尿病可以使CHD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。

心臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素與病因?qū)W

有幾種重要的因素可以同時(shí)影響糖尿病與CVD的發(fā)病（表1）。這些因素可以加重糖尿病和CVD主要危險(xiǎn)因素如血脂異常、高血壓以及糖耐量異常等。因此控制這些危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防糖尿病和CVD的發(fā)生都很重要。

糖尿病顯著增加微血管（末梢血管、小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管）與大血管（動(dòng)脈）并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。大血管/心血管并發(fā)癥經(jīng)常導(dǎo)致顯性CHD，增加心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、卒中和周圍動(dòng)脈疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其他心血管并發(fā)癥包括心力衰竭、心絞痛和高血壓。肥胖和胰島素抵抗也都是CHD的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。另外，肥胖引起的胰島素抵抗會(huì)增加CHD和T2DM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這些血管并發(fā)癥尚未明確病因，有一種較新的理論認(rèn)為與高血糖時(shí)一種特殊的多聚ADP核糖聚合酶（PARP）的異常調(diào)節(jié)有關(guān)，這種酶主要影響全身的炎癥細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，包括主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，而這些細(xì)胞對(duì)血糖升高均非常敏感。

動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常

1型糖尿病和2型糖尿病都是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有四種血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)：低密度脂蛋白（LDL）升高、極低密度脂蛋白（VLDL）升高、高密度脂蛋白（HDL）降低以及甘油三酯升高。血脂異常的糖尿病患者通常存在胰島素抵抗，且更易發(fā)生CHD（動(dòng)脈粥樣硬化）。在上述三種血脂因素中，血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的一種主要危險(xiǎn)因素。大多數(shù)糖尿病患者血清LDL-C并無(wú)明顯升高，但卻足以導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。

表1 同時(shí)影響心血管疾病與糖尿病發(fā)展的誘發(fā)因素

已有研究發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者血清中除小顆粒致密低密度脂蛋白水平升高外，LDL水平并無(wú)顯著差別。

心力衰竭

30多年前的Framingham研究首先證實(shí)，因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、長(zhǎng)期高血壓、肥胖、持續(xù)高血糖、微血管病變和心肌蛋白糖基化等因素或合并癥的存在，糖尿病患者更易出現(xiàn)收縮功能正常的心力衰竭（HF）。糖尿病合并心力衰竭同樣也有高膽固醇血癥、肥胖和高血壓等心臟危險(xiǎn)因素。隨著病程的延長(zhǎng)，糖尿病治療和控制的難度越來(lái)越大，出現(xiàn)心力衰竭的可能性也越來(lái)越大。出現(xiàn)心力衰竭后糖尿病患者死亡率也增加。

糖尿病性心肌病

糖尿病性心肌病是指糖尿病合并的心室功能異常。其原因不明，比如，它不是由冠心病或者高血壓引起的，因此通常難以確診。同時(shí)，糖尿病合并缺血性心臟病似乎可以使心力衰竭與糖尿病性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)升高。糖尿病性心肌病可能的發(fā)病原因有微血管病、心肌纖維化及心肌代謝異常。糖尿病性心肌病與微血管并發(fā)癥而不是大血管并發(fā)癥之間更具有相關(guān)性。不論單獨(dú)存在還是與其他因素同時(shí)存在，心肌病均可使出現(xiàn)心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)升高。

卒中

糖尿病患者的卒中死亡率較非糖尿病患者高出3倍。65歲以上的糖尿病患者約有13%曾經(jīng)發(fā)生過(guò)卒中。

高血壓

糖尿病和高血壓病經(jīng)常同時(shí)存在。除高血糖、血脂異常及吸煙以外，高血壓也可以促進(jìn)糖尿病大血管并發(fā)癥的出現(xiàn)和進(jìn)展。糖尿病人群所有心血管系統(tǒng)并發(fā)癥中75%可歸因于高血壓，高血壓可使冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。與舒張壓升高相比，收縮壓升高能更好的預(yù)測(cè)心血管與腎臟并發(fā)癥。另外，高血壓可以顯著加劇糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)病變的進(jìn)程。

糖尿病相關(guān)代謝綜合征

代謝綜合征的表現(xiàn)包括胰島素抵抗（對(duì)葡萄糖的不耐受導(dǎo)致的高胰島素血癥）、向心性肥胖（腰圍增加）、血脂異常（甘油三酯水平升高，LDL-C水平升高，HDL-C水平降低）、高血壓以及血栓前狀態(tài)。代謝綜合征大多合并高血壓前期（收縮壓120～139毫米汞柱或舒張壓80～89毫米汞柱）或高血壓病1期（收縮壓140～159毫米汞柱或舒張壓90～99毫米汞柱）。高胰島素血癥、肥胖和高甘油三酯血癥均可能與糖尿病發(fā)病率的升高有密切關(guān)系。血栓前狀態(tài)的特點(diǎn)是凝血功能改變（高凝狀態(tài)），或因血小板功能異常而易于發(fā)生血管內(nèi)凝血或動(dòng)脈血栓形成。代謝綜合征可升高2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。腹型肥胖是動(dòng)脈粥樣硬化的潛在病因，這是因?yàn)榉逝峙c高膽固醇血癥、高血壓和高血糖之間存在相關(guān)性。從本質(zhì)上說(shuō)，肥胖和胰島素抵抗都可以促進(jìn)血小板激活或凝集，進(jìn)而影響糖尿病患者的血栓事件的發(fā)生。

肥胖造成脂肪細(xì)胞（儲(chǔ)存了脂肪的脂細(xì)胞）的形成，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞釋放，損害血管，引起高血壓、血脂異常及胰島素抵抗，后者正是代謝綜合征的臨床基本特征之一。胰島素抵抗時(shí)胰島素水平升高，可導(dǎo)致2型糖尿病特征性的代謝異常，進(jìn)而增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。脂蛋白代謝受遺傳因素和飲食因素影響。代謝綜合征是一種糖尿病前期的狀態(tài)，是心血管疾病隨著年齡增加發(fā)病率升高的危險(xiǎn)因素。

微量白蛋白尿

血漿中的白蛋白進(jìn)入尿中，就形成了微量白蛋白尿。糖尿病更易出現(xiàn)微量白蛋白尿，這是腎臟病變的標(biāo)志，無(wú)論是否存在糖尿病，微量白蛋白尿都是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。

胰島素抵抗

對(duì)患者而言，胰島素抵抗（胰島素介導(dǎo)的葡萄糖處理障礙）和胰島素分泌不足是2型糖尿病出現(xiàn)代謝問(wèn)題的主要原因。胰島素抵抗由肥胖、體力活動(dòng)減少、遺傳易感性等發(fā)展而來(lái)。通常在糖尿病發(fā)病前即存在胰島素抵抗，糖尿病前期時(shí)即與血脂異常、高血壓及血栓前狀態(tài)等其他心血管疾病危險(xiǎn)因素同時(shí)存在。

診斷標(biāo)準(zhǔn)及血糖控制的評(píng)估

2011年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：糖化血紅蛋白A1C≥6.5%或空腹血漿葡萄糖（FPG）≥126毫克/分升或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h血漿葡萄糖≥200毫克/分升或隨機(jī)血漿葡萄糖≥200毫克/分升。如果患者存在糖尿病的典型癥狀，隨機(jī)血漿葡萄糖≥200毫克/分升即可診斷。通常認(rèn)為通過(guò)OGTT試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低是代謝綜合征的代謝危險(xiǎn)因素。ADA建議可以用兩次空腹血漿葡萄糖或A1C來(lái)判定糖尿病前期和糖尿病。有高血糖癥狀如多尿、煩渴、疲勞、視物模糊、難以治愈的感染時(shí)，可通過(guò)血糖測(cè)定篩查出健康和無(wú)癥狀個(gè)體，也可以做出糖尿病的診斷。

糖化血紅蛋白A1C測(cè)定（HbA1c）可用于診斷糖尿病，及監(jiān)測(cè)糖尿病患者在過(guò)去2～3個(gè)月內(nèi)的血糖控制情況。根據(jù)ADA指南，如果患者是40或50歲，A1C目標(biāo)值為6%以下；但如果超過(guò)這個(gè)年齡或曾有發(fā)生低血糖的經(jīng)歷，那么A1C目標(biāo)值應(yīng)當(dāng)高于這個(gè)數(shù)值。HbA1c水平與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生存在相關(guān)性。

糖尿病心血管并發(fā)癥的管理

2001年全美因糖尿病并發(fā)癥住院治療的醫(yī)療支出近38億美元。女性糖尿病患者因心血管疾病住院的風(fēng)險(xiǎn)比女性非糖尿病患者高出2～4倍。

表2 2型糖尿病心血管并發(fā)癥的管理

表2 2型糖尿病心血管并發(fā)癥的管理

對(duì)伴有輕微血脂異常和高血壓的新發(fā)2型糖尿病建議早期進(jìn)行積極的治療，與治療長(zhǎng)病程糖尿病患者相比，這種治療進(jìn)行的越早，未來(lái)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)就越低。這種更新的、更積極的藥物干預(yù)目標(biāo)包括血脂、血壓、血糖和血小板（表2）。除藥物治療以外，生活方式的改變也很重要，包括通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)減肥、戒煙等。

預(yù)防心血管并發(fā)癥的內(nèi)科治療有以下幾種途徑。糖尿病心血管并發(fā)癥的干預(yù)涉及一級(jí)預(yù)防（旨在避免心血管疾病發(fā)生的干預(yù)措施）和二級(jí)預(yù)防（已診斷心血管疾病的治療策略）?？刂莆ｋU(xiǎn)因素對(duì)降低糖尿病并發(fā)CVD的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。干預(yù)靶點(diǎn)包括血壓與膽固醇。目前已知吸煙是一種血管疾病的危險(xiǎn)因素，一級(jí)預(yù)防中就包括戒煙。生活方式和習(xí)慣是糖尿病和心血管疾病的誘發(fā)因素，因此必須加以控制和改變，這是預(yù)防CVD和糖尿病的不可或缺的治療方法。體力活動(dòng)對(duì)超重和肥胖的病人是一種有效的干預(yù)措施，減重可以改善超重和肥胖人群的心臟病危險(xiǎn)因素。規(guī)律的體力活動(dòng)和飲食的改變可以改善心血管病的危險(xiǎn)因素，包括血壓、膽固醇、甘油三酯以及空腹血糖水平的降低等。強(qiáng)化干預(yù)心血管危險(xiǎn)因素，預(yù)防CVD，以及控制糖尿病患者的血糖，這些在整個(gè)治療過(guò)程中都很重要。

高血糖的管理

一項(xiàng)薈萃分析顯示A1C每升高1%，CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加18%。血糖控制情況是糖尿病發(fā)生微血管并發(fā)癥的一個(gè)中心環(huán)節(jié)，多年前就建議重視血糖控制對(duì)糖尿病患者的作用。據(jù)報(bào)道，更好的控制血糖、血壓以及應(yīng)用降膽固醇藥物控制動(dòng)脈粥樣硬化都有助于預(yù)防或中止糖尿病誘發(fā)的充血性心力衰竭（CHF）。同時(shí)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議，除因高血糖增加心血管風(fēng)險(xiǎn)而需要控制血糖以外，還需要其他的治療以逆轉(zhuǎn)或延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。

在預(yù)防微血管并發(fā)癥如視網(wǎng)膜病變、腎病及神經(jīng)病變等方面，血糖控制更為重要。血糖水平低可以激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，使心率加快、血壓升高、心輸出量增加。2008年兩項(xiàng)重要的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化血糖控制可有效延緩腎病等微血管并發(fā)癥的進(jìn)展，但并沒(méi)有明顯的大血管方面（心肌梗死與卒中）的獲益。但ADA認(rèn)為，早期嚴(yán)格的血糖控制也可以減少糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生。必須強(qiáng)調(diào)的是，以往認(rèn)為未能控制的高血糖癥可以顯著增加急性代謝事件、慢性并發(fā)癥及死亡率，但根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，追求非常低的血糖水平（A1C＜6.0%）可能不像以前認(rèn)為的那樣有益。美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）與ADA建議控制血糖的A1C目標(biāo)值分別為＜6.5%與＜7.0%。表3總結(jié)了血糖檢測(cè)及其意義。

胰島素抵抗的管理

沒(méi)有藥物可以直接治療糖尿病潛在的胰島素抵抗，但是可以通過(guò)飲食（減重）和體力活動(dòng)來(lái)逆轉(zhuǎn)。

糖尿病合并血脂異常的管理

長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)何時(shí)開(kāi)始藥物降脂治療一直存在爭(zhēng)議。2002年HPS研究（the Heart Protection Study，心臟保護(hù)研究）表明，即使對(duì)無(wú)冠心病史或高膽固醇血癥的糖尿病患者，應(yīng)用降膽固醇藥物也可帶來(lái)臨床獲益?！昂谩蹦懝檀嫉乃娇梢詤f(xié)助預(yù)防糖尿病的長(zhǎng)期心血管并發(fā)癥。此外，CARDS研究（Collaborative Atorvastatin Diabetes Study，阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究）顯示，對(duì)血脂正常的2型糖尿病患者應(yīng)用10毫克的阿托伐他汀，可以使心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低37%。但是，也有研究建議他汀類藥物不應(yīng)作為糖尿病患者預(yù)防CHD的首選藥物。ADA在2001年指南中，推薦對(duì)有明顯的CVD及40歲以上有其他危險(xiǎn)因素的人群使用他汀類藥物，在2011年指南中，建議高脂血癥時(shí)LDL-C目標(biāo)值＜100mg/ dL（或可選擇＜70毫克/分升）。膽固醇治療試驗(yàn)協(xié)作研究（Cholesterol Treatment Trialists’Collaborators）發(fā)現(xiàn)，對(duì)2型糖尿病患者而言，LDL-C每降低1毫摩爾/升，主要心血管事件的發(fā)生率降低21%。

ACCORD研究（控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)）顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化血糖控制（A1C目標(biāo)值＜6%）并未使2型糖尿病患者心血管事件減少，反而使相關(guān)死亡率升高。在試驗(yàn)過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血糖控制后A1C仍居高不下者。研究中對(duì)所有受試者均應(yīng)用辛伐他汀治療，并未對(duì)高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及甘油三酯設(shè)定特定的目標(biāo)水平；結(jié)果顯示，不論辛伐他汀與非諾貝特還是安慰劑聯(lián)合應(yīng)用，均可升高HDL-C、降低甘油三酯。2009年ACCORD研究因?yàn)閺?qiáng)化血糖控制方案的安全問(wèn)題而提前終止。糖尿病發(fā)病幾年以后，A1C大多很難達(dá)到6%的研究目標(biāo)，因此往往需要聯(lián)合應(yīng)用多種藥物。

大多數(shù)臨床研究表明，他汀類藥物可以提高胰島素敏感性。肥胖的糖尿病患者在接受他汀類藥物規(guī)律治療的同時(shí)，增加體力活動(dòng)是一種改善胰島素抵抗的安全的方法。最近有報(bào)道，大劑量（80毫克）他汀類藥物可能增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，建議臨床醫(yī)生接診接受這種治療的患者時(shí)監(jiān)測(cè)A1C。但是仍然需要更多的試驗(yàn)來(lái)確認(rèn)這種情況。

糖尿病合并心力衰竭的管理

對(duì)合并心力衰竭的糖尿病患者，對(duì)心衰沒(méi)有優(yōu)選的治療用藥。根據(jù)對(duì)心衰發(fā)病率和死亡率影響的數(shù)據(jù)，ACEI、ARB以及β受體阻滯劑都是首選的治療用藥。

糖尿病合并高血壓的管理

高血壓治療的目標(biāo)是，在心血管系統(tǒng)和其他重要器官發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害前，使動(dòng)脈血壓回落到可接受的水平。ADA建議成人糖尿病患者適宜的目標(biāo)血壓為＜130/80毫米汞柱。高血壓可能很難控制，尤其是合并肥胖、糖耐量減低和高胰島素血癥等與胰島素抵抗有關(guān)的情況的時(shí)候。為減輕胰島素抵抗，除強(qiáng)調(diào)減重以外，有時(shí)需要適當(dāng)?shù)呐浜纤幬镏委煛＠騽┑牟划?dāng)使用引起容量負(fù)荷過(guò)重，是造成頑固性高血壓的一個(gè)常見(jiàn)原因。

目前認(rèn)為，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）藥物是糖尿病合并高血壓時(shí)減少心血管事件的一線治療用藥。ARB類藥物對(duì)2型糖尿病引起的腎病具有明確的保護(hù)作用。ACEI對(duì)心血管有更好的保護(hù)作用。糖尿病合并高血壓大多需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物，包括利尿劑、ACEI類藥物、ARB類藥物、β受體阻斷劑（BB）及鈣通道阻滯劑等。糖尿病患者在血壓超過(guò)140/90毫米汞柱時(shí)就需要兩種藥物降壓治療。ACEI與ARB類藥物在高血壓的干預(yù)過(guò)程中是作為一個(gè)整體處理的，如果一種不能耐受，可更換為另一種；每一種都可以聯(lián)合使用小劑量噻嗪類利尿藥以使血壓達(dá)標(biāo)。

ADA建議55歲以上糖尿病患者中的心血管疾病高危人群使用ACEI類藥物，如果已經(jīng)存在CHD則建議應(yīng)用心臟選擇性的β1阻滯劑。但是，BB應(yīng)用于糖尿病合并缺血性心臟病可能效果不佳，預(yù)防中風(fēng)也不如ARB類藥物有效。BB可能掩蓋除出汗外的其他低血糖癥狀。

高血壓合并心衰時(shí)首選ACEI類藥物，因?yàn)檫@類藥物可以拮抗血管緊張素轉(zhuǎn)換酶而減少血管緊張素Ⅱ的合成，并且可以抑制激肽酶Ⅱ而升高緩激肽。在監(jiān)測(cè)下，ACEI類藥物可謹(jǐn)慎的應(yīng)用于急性腎損傷。

糖尿病并發(fā)高凝狀態(tài)的管理

抗血小板治療已成為糖尿病患者預(yù)防心肌梗死或卒中的重要方法。2型糖尿病抗血小板治療可顯著降低心血管的風(fēng)險(xiǎn)。1型和2型糖尿病在男性50歲以上或女性60歲以上，至少有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（如CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常、白蛋白尿等）時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)增加（10年風(fēng)險(xiǎn)＞10%），ADA 2011年指南建議，此時(shí)應(yīng)服用低劑量阿司匹林（75～162毫克/天）作為一級(jí)預(yù)防治療。對(duì)CVD風(fēng)險(xiǎn)較低的成人糖尿病患者，如男性50歲以下、女性60歲以下且沒(méi)有其他主要危險(xiǎn)因素時(shí)，因阿司匹林增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，ADA不建議以其預(yù)防心血管疾病。ADA建議臨床醫(yī)生在治療中酌情處理。有CVD病史的糖尿病患者推薦應(yīng)用阿司匹林（75～162毫克/天）作為二級(jí)預(yù)防治療。如果對(duì)阿司匹林過(guò)敏，可以用氯吡格雷（75毫克/天）替代。急性冠脈綜合征發(fā)生后應(yīng)接受長(zhǎng)達(dá)1年的阿司匹林和氯吡格雷的聯(lián)合治療。

其他干預(yù)措施

如果內(nèi)科治療沒(méi)有成功地預(yù)防糖尿病的心血管并發(fā)癥，那么可以采用外科手術(shù)的方法。CHD可采用冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的方法治療，有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者可以采用外科手術(shù)的方式把移植物置入頸動(dòng)脈，以保證大腦充足的血液供應(yīng)。外周動(dòng)脈疾病可對(duì)下肢病變動(dòng)脈進(jìn)行旁路手術(shù)治療。

口服降糖藥在心血管疾病預(yù)防中的作用

二甲雙胍應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用于心衰患者，已經(jīng)有文獻(xiàn)證實(shí)二甲雙胍因可增加液體潴留而在治療開(kāi)始后不久引發(fā)心衰。二甲雙胍可以謹(jǐn)慎應(yīng)用于穩(wěn)定性心衰，但對(duì)嚴(yán)重收縮期心衰禁用。相反，2010年加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校的一項(xiàng)近期研究顯示，合并嚴(yán)重心衰的糖尿病患者應(yīng)用二甲雙胍是安全的，并且可以獲得更好的生存率。

結(jié)論

高血糖并不是使糖尿病患者心血管疾病/冠狀動(dòng)脈性心臟病風(fēng)險(xiǎn)提高的唯一因素。肥胖和胰島素抵抗也是糖尿病合并CHD的強(qiáng)危險(xiǎn)因素。

糖尿病、血脂異常和高血壓的同時(shí)存在使CHD的風(fēng)險(xiǎn)增加。強(qiáng)烈建議控制血糖（目標(biāo)HbA1c＜7%）、血脂及血壓。嚴(yán)格的血糖控制對(duì)預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥是非常重要的，在血糖和A1C達(dá)標(biāo)后，沒(méi)有心血管疾病的新發(fā)2型糖尿病也可能有心血管獲益。

（林樂(lè)乙 編譯遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.05.009

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