郭雪釵 季亞成 李雙成(河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 邢臺(tái) 054000)

腦干出血中樞性高熱綜合治療臨床研究※

郭雪釵 季亞成1李雙成△(河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 邢臺(tái) 054000)

腦出血;并發(fā)癥;發(fā)熱

腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是人體呼吸循環(huán)等生命中樞所在部位，發(fā)病后昏迷深、延髓性麻痹，病程長(zhǎng)，病情常進(jìn)行性惡化，死亡率高，是腦出血患者中癥狀最重、最兇險(xiǎn)、預(yù)后最差的一類。腦干出血多發(fā)生于橋腦，由來(lái)自橋腦旁正中動(dòng)脈及長(zhǎng)短旋動(dòng)脈破裂引起［1］。而腦干出血引起的中樞性高熱是嚴(yán)重腦損傷表現(xiàn)之一，屬于非感染性高熱，多無(wú)寒戰(zhàn)，皮膚干燥而無(wú)汗，體溫常達(dá)40℃左右，持續(xù)超高熱加重腦損傷，常導(dǎo)致患者在短期內(nèi)死亡。物理降溫能降低腦組織耗氧量，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性產(chǎn)物釋放，減少鈣離子內(nèi)流，使腦蛋白破壞減輕，神經(jīng)元繼發(fā)性損傷減輕［2］，而藥物降溫易引起應(yīng)激性潰瘍、體液丟失等并發(fā)癥。2009-01—2012-12，我們應(yīng)用物理降溫對(duì)腦干出血中樞性高熱35例進(jìn)行干預(yù)，并與35例進(jìn)行藥物降溫作對(duì)照，觀察2組死亡率，治療前，治療后7、14 d格拉斯哥(GELAS)評(píng)分，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院神經(jīng)外科住院的腦干出血并出現(xiàn)中樞性高熱的患者70例，隨機(jī)分為2組。治療組35例，男18例，女17例;年齡38～78歲，平均(65.0±0.5)歲;其中腦干—中腦部位出血15例，腦干—橋腦部位出血16例，腦干—延髓部位出血4例;其中手術(shù)15例，未行手術(shù)20例。對(duì)照組35例，男19例，女16例;年齡35 ～75 歲，平均(60.0 ±0.5)歲;其中腦干—中腦部位出血15例，腦干—橋腦部位出血17例，腦干—延髓部位出血3例;其中手術(shù)13例，未行手術(shù)22例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 自發(fā)生中樞性高熱起使用冰毯及冰帽，必要時(shí)輔以溫水拭浴或酒精拭浴、冰敷、冰鹽水灌腸等措施，若患者出現(xiàn)肌顫使用冬眠合劑，使患者體溫維持在35～37℃。由于體表溫度與中心溫度之間存在差異，肛溫測(cè)定可作為臨床測(cè)溫的可靠指標(biāo)［3］。用棉布單將冰毯與患者身體皮膚隔開(kāi)，這樣既不影響降溫效果，又避免冰毯直接接觸皮膚。因腦干出血的患者軀干部位溫度高而四肢涼，故將冰毯放置于患者背部利于降溫，避免四肢末梢用冰，以免加重壓力傷或引起凍傷。冰帽放置在患者頭部，使用時(shí)用棉花、紗布或布類保護(hù)皮膚，并密切觀察皮膚情況。將水溫調(diào)至15～20℃，水溫不宜過(guò)低，以減少水溫與體溫的溫度差，否則患者不耐受易引起肌顫，尤其意識(shí)障礙輕的患者較為明顯，可遵醫(yī)囑應(yīng)用冬眠合劑。

1.2.2 對(duì)照組 以藥物降溫為主，輔以溫水拭浴或酒精拭浴、冰敷等措施。常用降溫藥物如賴氨匹林0.9 g肌肉注射、復(fù)方安林巴比妥2 mL肌肉注射及地塞米松5 mg入壺等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組死亡率比較 治療組35例，死亡9例，死亡率25.71%;對(duì)照組35例，死亡20例，死亡率57.14%。治療組死亡率低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 2組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)GELAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)GELAS評(píng)分比較分，±s

表1 2組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)GELAS評(píng)分比較分，±s

與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05

組 別 n 入院時(shí) 治療7 d后 治療14 d后治療組 35 5.02 ±1.12 9.45 ±0.25* 9.98 ±0.33*對(duì)照組35 5.03 ±0.09 7.78 ±0.48 8.01 ±0.19

由表1可見(jiàn)，治療組治療后7、14 d GELAS評(píng)分均高于對(duì)照組同期(P＜0.05)。

3 討論

腦干出血引起的中樞性高熱表現(xiàn)為軀干溫度高而四肢溫度低，因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)。持續(xù)超高熱加重腦損傷，常導(dǎo)致患者在短期內(nèi)死亡。物理降溫能降低腦組織耗氧量，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性產(chǎn)物釋放，減少鈣離子內(nèi)流，使腦蛋白破壞減輕，神經(jīng)元繼發(fā)性損傷減輕，而藥物降溫易引起應(yīng)激性潰瘍，體液丟失等并發(fā)癥。

治療組應(yīng)用物理降溫以降溫毯為主，采用壓縮機(jī)制冷，經(jīng)過(guò)水循環(huán)系統(tǒng)，以毯子與患者身體接觸，利用毯面與身體之間的溫差降低患者體溫;頭部放置冰毯帽，可降低顱腦局部溫度，可有效降低腦耗氧量和腦代謝率，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，促進(jìn)其功能恢復(fù)。具體機(jī)制為:①能降低腦代謝率，減少三磷酸腺苷(ATP)的消耗和腦組織中的乳酸堆積，從而起到對(duì)腦神經(jīng)元的保護(hù)作用;②能降低興奮性神經(jīng)介質(zhì)的合成，釋放和傳遞;③能減輕腦水腫，降低腦壓;④能抑制氧自由基的產(chǎn)生，減少神經(jīng)細(xì)胞鈣的內(nèi)流，從而起到鈣離子拮抗的作用［4］。

對(duì)照組應(yīng)用藥物降溫，因體溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)生影響，而且藥物降溫易引起應(yīng)激性潰瘍，體液丟失等并發(fā)癥。

物理降溫治療腦干出血中樞性高熱效果顯著，而且操作簡(jiǎn)單，能安全有效減輕護(hù)理工作量，使患者安全渡過(guò)腦干水腫危險(xiǎn)期，降低死亡率。因?yàn)榈蜏?，免疫功能受抑制，易繼發(fā)肺部感染，加強(qiáng)護(hù)理能減少不良反應(yīng)［5］。物理降溫治療腦干出血引起的中樞性高熱可有效降低腦耗氧量和腦代謝率，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，促進(jìn)其功能恢復(fù)。因此，物理降溫治療成為腦干出血中樞性高熱最有效的治療手段之一，且方法簡(jiǎn)便易于臨床進(jìn)一步推廣。

［1］李海堏，溫中華.原發(fā)性腦干出血44例臨床分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14(7):47.

［2］王曉敏，賈建戎，張麗君.亞冬眠治療腦干出血護(hù)理體會(huì)［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)雜志，2008，32(3):228-229.

［3］劉家奇.腦損傷的亞低溫治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2000，6(11):1-2.

［4］江基堯，朱誠(chéng)，張光霽.亞低溫對(duì)實(shí)驗(yàn)性顱腦傷中神經(jīng)功能的保護(hù)作用［J］中華神經(jīng)外科雜志，1994，10(5):263-265.

［5］徐紅，于建剛，鄭鵬.亞低溫治療腦干出血的臨床分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(32):47-48.

(本文編輯:董軍杰)

R441.3;R743.34

A

1002-2619(2014)08-1267-02

※項(xiàng)目來(lái)源:河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2013ZC056)

△通訊作者:河北醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室及神經(jīng)生物研究室，河北 石家莊 050017

1 河北醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050017

郭雪釵(1975—)，女，主管護(hù)師，學(xué)士。從事臨床護(hù)理工作。

2014-01-28)