張媛 呂金蘭 馬淑英 劉振波 卜培莉 王樂信 馬龍樂 李志平

不同部位陳舊性心肌梗死伴碎裂QRS波與室性心律失常的關(guān)系

張媛 呂金蘭 馬淑英 劉振波 卜培莉 王樂信 馬龍樂 李志平

目的 通過分析不同部位陳舊性心肌梗死（old myocardial infarction，OMI）伴碎裂QRS波（fQRS）患者室性心律失常的發(fā)生情況，探討OMI患者梗死部位與室性心律失常的關(guān)系。方法 根據(jù)心電圖及彩色多普勒特征，選擇147例伴fQRS與室性心律失常的OMI患者，分為前壁梗死組（A組）、下壁梗死組（B組）、側(cè)壁梗死組（C組），并對所有病例進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢查，分別進(jìn)行室性心律失常結(jié)果對比分析。結(jié)果 A組與B組對比，短陣室速發(fā)生率（P＜0.05）、室早Lown分級3～5級發(fā)生率（P＜0.05）的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；A組與C組對比，室早總數(shù)＜720個／24 h（P＜0.05）發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義；B組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 伴fQRS與室性心律失常的OMI患者中，梗死部位不同，室性心律失常的常見類型不同，進(jìn)一步增加了fQRS波對OMI的診斷靈敏度，以便進(jìn)行早期干預(yù)，降低心源性猝死的發(fā)生率。

陳舊性心肌梗死；碎裂QRS波；室性心律失常；短陣室速；室早Lown分級3～5級

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2009年4月至2010年12月行冠狀動脈造影術(shù)證實(shí)有急性心肌梗死病史3個月以上的患者，排除心肌病、先心病、風(fēng)心病、預(yù)激綜合征、藥物影響及電解質(zhì)紊亂。剔除心電圖為束支阻滯、預(yù)激綜合征、起搏心電圖的患者。心電圖同時伴有fQRS及室性心律失常的147例患者入選，其中男89例，女58例，年齡41～75歲，平均年齡（59.41± 8.57）歲。

1.2 心電圖檢查

所有入選病例均進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖（通用馬葵特公司modelMac1200心電圖機(jī)；濾波范圍：0.16～l00 Hz；25 mm／s，10 mm／mV）或18導(dǎo)聯(lián)心電圖（用于伴右室或正后壁心梗者）描記；根據(jù)心電圖QRS特征，分為前壁心肌梗死組（A組）、下壁心肌梗死組（B組）、側(cè)壁心肌梗死組（C組）。所有心電圖均描記清晰，排除干擾及偽差。

1.3 動態(tài)心電圖檢查

所有入選病例在日?；顒忧闆r下，采用美林公司Mortara型12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖分析儀，胸前安放10個電極，記錄24 h全息動態(tài)心電圖，同時記錄患者生活日記及癥狀；24 h后由專業(yè)醫(yī)師將存貯分析器信息進(jìn)行系統(tǒng)回放并分析處理，統(tǒng)計室性心律失常的發(fā)生情況。

1.4 所用標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)心電圖QRS形態(tài)和彩色多普勒圖像，并結(jié)合既往急性心肌梗死病史（臨床癥狀、心電圖的動態(tài)變化、心肌標(biāo)記物等）和心肌梗死所累及導(dǎo)聯(lián)，分為前壁（V1～V5）、下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）和側(cè)壁（Ⅰ、aVL、V5、V6）心肌梗死。

（2）fQRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①Q(mào)RS波呈3相波或多相波，典型者呈RSR′型，但也有多種變異；多相波常由R波或S波的多個頓挫或切跡形成，S波切跡多數(shù)發(fā)生在S波底部；②伴有或不伴有Q波，Q波可能存在單個或多個切跡或頓挫，可形成QR或Qr型QRS波；③QRS波時限多數(shù)＜120 ms；④排除完全性或不完全性束支阻滯及室內(nèi)阻滯；⑤3相或多相fQRS常出現(xiàn)在冠狀動脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的2個或2個以上的導(dǎo)聯(lián)；⑥同一患者同次心電圖的不同導(dǎo)聯(lián)上，fQRS可表現(xiàn)為不同形態(tài)［1－2］（圖1）。

今年的金樽獎有1325款酒參選，說實(shí)話在沒加入《葡萄酒》雜志之前，真沒想過評選的工作量會是如此巨大。團(tuán)隊加班加點(diǎn)努力，才最終選送了286款葡萄酒進(jìn)入終選，并由來自6個國家22位評審評選出5名金樽大獎、19名金獎、128名銀獎、113名銅獎。從數(shù)量上來看，今年送選的酒款里面確實(shí)優(yōu)質(zhì)葡萄酒比例多了不少，一方面說明進(jìn)入葡萄酒市場的好酒越來越多；二來也說明了酒商們對金樽獎是越來越信賴，不拿出自己看家的好酒，實(shí)在難以跟別家PK一下。

（3）室早Lown分級3～5級：為成對室早，多形性室早，短陣性室速（3個以上，持續(xù)時間＜30 s），多形性室速，持續(xù)性室速（持續(xù)時間≥30 s），RonT室早。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。兩樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

自2009年4月至2010年12月，共收集陳舊性心肌梗死患者147例，其中前壁組80例，下壁組47例，側(cè)壁組20例。對比各部位陳舊性心肌梗死組各卒中危險因素，結(jié)果見表1。

圖1 廣泛前壁心梗伴fQRS波心電圖Fig.1 ECG of extensive anteriormyocardial infarction complicating fQRS complex

表1 各卒中危險因素對比Tab.1 Com parison of various risky factors of strokes

2.2 3組動態(tài)心電圖室性心律失常的結(jié)果比較

分別記錄各組室性心律失常發(fā)生例數(shù)，結(jié)果見表2。

表1和表2結(jié)果顯示：3組之間年齡、性別相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；A組室早總數(shù)＜720個／24 h發(fā)生率較C組高（P＜0.05），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；B組短陣室速發(fā)生率（P＜0.05）及室早Lown分級3～5級發(fā)生率（P＜0.05）較A組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；B組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明心肌梗死部位不同，伴fQRS的OMI患者室性心律失常的發(fā)生率有所不同。

表2 3組動態(tài)心電圖室性心律失常結(jié)果Tab.2 Ambulatory electrocardiographic results about ventricular arrhythm ias of the three groups n（%）

3 討論

碎裂QRS波是新近出現(xiàn)的一項重要的無創(chuàng)心電指標(biāo)，其最重要的形成機(jī)制是心肌纖維化或瘢痕形成致使心肌缺血而出現(xiàn)心室去極化改變［3］。心肌梗死后除ST-T改變之外，較早期首先有R波振幅的減小，然后形成異常Q波或fQRS。透壁性心肌梗死后心肌組織基本不存在有效電活動。在以往的研究中，對已經(jīng)由心臟磁共振增強(qiáng)定位的心肌梗死瘢痕再行心電學(xué)檢查，均可發(fā)現(xiàn)與部位相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上的fQRS波群［4］。當(dāng)壞死區(qū)域或壞死心肌瘢痕修復(fù)后在瘢痕區(qū)域存在島狀存活心肌時，此處的除極活動必然緩慢或延遲，形成不規(guī)則的fQRS波群［5］。

Canga等［6］的最新研究進(jìn)一步顯示，fQRS波群的存在與心臟事件的發(fā)生、心臟猝死率以及心血管病復(fù)發(fā)率的增加之間都具有一定的關(guān)聯(lián)［7］，并且此研究針對259例心肌梗死患者的心電圖及超聲心動圖數(shù)據(jù)以及心血管危險因素進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示fQRS波與左心室的收縮及舒張功能不全有關(guān)，這正是由心肌細(xì)胞缺血或瘢痕的存在影響了心電活動所致。心電活動失常在心電圖上表現(xiàn)為各種心律失常，而室性心律失常最為常見。此外，fQRS所在導(dǎo)聯(lián)與冠脈分布有關(guān)，可以根據(jù)fQRS導(dǎo)聯(lián)所在部位判斷罪犯血管［8］。越來越多的證據(jù)表明，心肌梗死導(dǎo)致的fQRS的檢出率在增加，而且多位于梗死邊緣區(qū)域所對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)。

心肌梗死后，迷走神經(jīng)活性減弱而交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，室性心律失常隨即出現(xiàn)。此外，Smith等［9］研究發(fā)現(xiàn)，室性早搏可以增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，尤其是頻發(fā)的室性早搏，對人交感神經(jīng)活性有明確的觸發(fā)或激活作用。電生理方面的研究則認(rèn)為［5］，fQRS是心室碎裂電位的反映，標(biāo)志著患者具備發(fā)生心律失常事件的病理基礎(chǔ)。雖然fQRS的組織學(xué)特征還未闡明，但有理由認(rèn)為fQRS是非透壁瘢痕區(qū)存活的呈島狀、樹突狀或條索狀分布的心肌發(fā)出的電信號所構(gòu)成的碎裂的心室除極波。碎裂電位一旦與正常心肌建立電傳導(dǎo)，就會導(dǎo)致折返激動，從而引起室性心律失常。Patel等［10］研究表明，在陳舊性心肌梗死患者中，發(fā)生早期復(fù)極現(xiàn)象，特別是早期復(fù)極表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)QRS-ST切跡的患者，其發(fā)生致死性室性心律失常的比例明顯升高。有研究發(fā)現(xiàn)，頻發(fā)室早尤其是復(fù)雜性室早，如多形性室早、成對室早、RonT室早等，可作為心梗后患者心臟性猝死的獨(dú)立危險判斷指標(biāo)。

本研究中，前壁心肌梗死患者室早總數(shù)＜720個／24 h發(fā)生率較側(cè)壁心肌梗死患者高，下壁心肌梗死患者短陣室速發(fā)生率和室早Lown分級3～5級發(fā)生率較前壁心肌梗死高，有助于提高fQRS波對OMI的診斷靈敏度。這對及時檢出和識別各部位OMI并給予及時的干預(yù)治療，從而降低猝死率和心臟事件的發(fā)生率具有重要的臨床意義。

［1］郭飛.碎裂QRS波［J］.臨床心電學(xué)雜志，2009，18（6）：471.

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［5］Das MK，Khan B，Jacob S，et a1.Significance of a fragmented QRScomplex versus a Q wave in patients with coronary artery disease［J］.Circulation，2006，113（21）：2495－2501.

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［10］Patel RB，Ng J，Reddy V，et a1.Early repolarization associated with ventricular arrhythmias in patientswith chronic coronary artery disease［J］.Circ Arrhythm Electrophysiol，2010，3（5）：489－495.

Relationship between different parts of old m yocardial in farction com plicating fQRS and types of ventricular arrhythm ias

Zhang yuan1，Lv jinlan1，Ma shuying1，Liu zhenbo2，Bu peili4，Wang lexin5，Ma longle3，Li zhiping1
（1.Department of Electrocardiogram，2.Clinical Laboratory，3.Department of Cardiology，Liaocheng People's Hospital，Liaocheng Shandong 252000；4.Department of Cardiology，Qilu Hospital of Shandong University，Ji'nan Shandong 250012 China；5.Cardiovascular Disease Research Center，Charles Sturt University，Australian and New Zealand College of Cardiology，Wagga Wagga Australia）

Ob jective By analyzing the incidence of ventricular arrhythmias in patientswith old myocardial infarction（OMI）in different parts complicating fragmented QRS complex（fQRS），to explore the relationship between parts of infarction in OMIpatients and arrhythmias.M ethods One hundred and forty-seven OMIpatientswith fQRS and ventricular arrhythmia were divided into anterior infarction group（group A），inferior infarction group（group B）and lateral wall infarction group（group C）by ECG and colored Doppler characteristics.All of the enrolled cases underwent24-hour Holter inspections and their results about ventricular arrhythmiaswere separatelymade comparative analysis.Results Comparing between group A and group B，the differences of incidences of non-sustained ventricular tachycardia and PVCs Lown grade 3 to 5 were statistically significant（P＜0.05）.Comparing between group A and group C，the incidence of total number of PVCs＜720／24 h was statistically significantly different（P＜0.05）.There was no statistically significant difference between group B and group C.Conclusion Among the OMI patients complicated by fQRS and ventricular arrhythmias，the usual type of ventricular arrhythmia differs with the parts of infarction，which increases the diagnostic sensitivity of fQRS for OMI further so as tomake early intervention and reduce the incidence of sudden cardiac death.

old myocardial infarction；fragmented QRS complex；ventricular arrhythmia；nonsustained ventricular tachycardia；PVCs Lown grade 3 to 5

2014－04－08）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.003

山東醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展計劃項目（2009HZ015）

252000山東聊城，聊城市人民醫(yī)院心電圖室（張媛，呂金蘭，馬淑英，李志平），檢驗(yàn)科（劉振波），心內(nèi)科（馬龍樂）；250012山東濟(jì)南，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科（卜培莉）；澳大利亞沃加沃加，澳大利亞查爾斯特大學(xué)心血管病研究中心，澳大利亞及新西蘭心臟病學(xué)院（王樂信）

張媛，副主任技師，主要從事心電圖、動態(tài)心電圖研究。

呂金蘭，E-mail：zhangyan8782＠163.com

R540.41

A

1008－0740（2014）03－0163－04