王琥 朱晉鳴 曹暉

蝮蛇是我國常見且危害較大的毒蛇，我省地區(qū)的蛇咬傷絕大部分為蝮蛇咬傷。蝮蛇咬傷中毒病情急，發(fā)展變化快，臨床表現(xiàn)多樣，是急診的一種常見危重病癥。如果就診延誤或救治不當(dāng)，蝮蛇咬傷中毒極易導(dǎo)致皮膚軟組織局部壞死和多器官功能障礙，特別是腹蛇毒以血循毒為主。血循毒中含有心臟血管毒素，可引起心肌細(xì)胞發(fā)生持久性不可逆性的去極化，使心肌水腫、變性、壞死和出血，從而引起心肌損害和各種心律失常，甚至發(fā)生心室纖顫導(dǎo)致心臟驟停。而血循毒中的細(xì)胞毒素及出血毒素可引起肢體組織溶解，引起肢體的腫脹甚至壞死。本文通過對140例蝮蛇咬傷患者入院時間與心肌酶譜及傷肢腫脹程度之間的關(guān)系進(jìn)行探討，以總結(jié)蝮蛇咬傷中毒的臨床特點，為更早、更方便、更準(zhǔn)確地判斷病情、指導(dǎo)治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集140例2012年6月-2013年9月在本院明確診斷為蝮蛇咬傷患者的臨床資料，均符合毒蛇咬傷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男74例，女66例，男女比例1.12：1，年齡12~83歲，平均（50.99±1.21）歲。所有病例均排除其他種類毒蛇咬傷以及原有心、肺、肝、腎、血液及腦等基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

1.2.1 按就診時間分組的心肌酶譜 將140例患者按就診時間分為三組：就診時間≤12 h組（A組），12 h<就診時間≤24 h組（B組）和就診時間>24 h組（C組），其中A組56例，男26例，女30例，平均（49.82±1.82）歲；B組46例，男26例，女20例，平均（50.24±2.30）歲；C組38例，男22例，女16例，平均（53.61±2.25）歲。匯總病例入院后首次檢測的心肌酶譜（酶譜正常值范圍：CK 16~196 U/L；CK-MB 0~25 U/L；HBDH 72~182 U/L；LDH 115~220 U/L；AST 5~40 U/L），肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）共5項。通過三組不同病例，分析入院時間與心肌酶譜的關(guān)系。

1.2.2 檢測按腫脹分度分組的心肌酶譜 根據(jù)第一屆國際蛇傷學(xué)術(shù)會議蛇傷腫脹分度標(biāo)準(zhǔn)：將140例患者分為輕度腫脹組、中度腫脹組、重度腫脹組三組[2]。匯總病例入院后首次檢測的CK、CK-MB、LDH、HBDH、AST共5項。通過三組不同病例，分析傷肢腫脹與心肌酶譜的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo) 比較A、B、C三組患者的傷肢腫脹程度，分析入院時間與傷肢腫脹的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理，符合正態(tài)分布的計量資料（s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)p50（p25，p75）表示。正態(tài)分布的計量資料用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用秩和檢驗，檢驗計數(shù)資料的組間比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。三組之間兩兩比較用Bonferroni法，檢驗水準(zhǔn)P<0.05/3為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時間與心肌酶譜的關(guān)系 根據(jù)入院時間與心肌酶譜關(guān)系的分組中，CK組中ABC三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=9.647，P=0.008<0.05）。其中A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.368，P=0.544>0.05/3）；A組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=9.550，P=0.002<0.05/3）。CK-MB組中 ABC三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=11.784，P=0.003<0.05）。其中A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.882，P=0.170>0.05/3）；A組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=12.267，P=0.001<0.05/3）。LDH組中ABC三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=12.825，P=0.002<0.05）。其中A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.543，P=0.461>0.05/3）；A組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=14.312，P<0.001<0.05/3）。AST組中ABC三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.389，P=0.025<0.05）。其中A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.066，P=0.798>0.05/3）；A組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.080，P=0.008<0.05/3）。HBDH 組 中 ABC三 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=10.006，P=0.007<0.05）。其中A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.139，P=0.709>0.05/3）；A組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=11.040，P=0.001<0.05/3）。以上結(jié)果說明入院時間與心肌酶譜升高相關(guān)，入院時間在24 h以后，心肌酶譜升高較24 h以內(nèi)明顯升高，而在12 h及12~24 h之間心肌酶譜升高差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 入院時間與傷肢腫脹關(guān)系 根據(jù)入院時間與傷肢腫脹關(guān)系的分組中，結(jié)果三組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.094>0.05）。說明入院時間與傷肢腫脹無相關(guān)性，傷肢腫脹發(fā)展很快，12 h以內(nèi)已達(dá)到高峰，見表2。

表1 入院就診時間與心肌酶譜改變情況p50（p25，p75）U/L

表2 入院時間與傷肢腫脹關(guān)系 例

2.3 傷肢腫脹與心肌酶譜的關(guān)系 根據(jù)傷肢腫脹與心肌酶譜關(guān)系的分組中，CK組中三組比較差異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（字2=33.448，P<0.001<0.05）。 其 中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=23.459，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=14.386，P<0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.638，P=0.201>0.05/3）。CK-MB 組 中 三 組 比 較差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（字2=35.442，P<0.001<0.05）。 其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=26.112，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=14.052，P<0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.848，P=0.357>0.05/3）。LDH組中三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=30.155，P<0.001<0.05）。 其 中 輕 度 腫 脹 組 與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=19.846，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（字2=15.772，P<0.001<0.05/3）； 中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=2.686，P=0.101>0.05/3）。AST組中三組比較差異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（字2=33.939，P<0.001<0.05）。 其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=23.603，P<0.001<0.05/3）； 輕 度 腫 脹 組 與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=14.727，P<0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差 異 無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（字2=2.017，P=0.156>0.05/3）。HBDH組中三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=25.684，P<0.001<0.05）。其中輕度腫脹組與中度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=17.203，P<0.001<0.05/3）；輕度腫脹組與重度腫脹組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=11.769，P=0.001<0.05/3）；中度腫脹組與重度腫脹組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=2.017，P=0.156>0.05/3）。以上結(jié)果說明傷肢腫脹與心肌酶譜升高相關(guān)，見表3。

表3 傷肢腫脹與心肌酶譜的關(guān)系p50（p25，p75）U/L

3 討論

蝮蛇的毒液為混合性毒素，成分復(fù)雜多樣，包括多種活性成分，有多種蛋白酶及多肽[3]。常見毒蛇的毒素分為： 血循毒類、神經(jīng)毒類和混合毒類。蝮蛇蛇毒中主要為血循毒素，臨床表現(xiàn)為中醫(yī)的火熱毒癥狀，種類很多，成分復(fù)雜，能產(chǎn)生多方面的毒性作用，主要包括出血毒素、心臟毒素以及細(xì)胞毒素等[4]。蝮蛇毒素中含有心臟毒素（cardio toxin，CTX），它對機(jī)體的損害主要作用在心肌。心臟毒素（cardio toxin，CTX）：CTX對機(jī)體的毒性作用廣泛，危害性也最大，心臟毒素具有廣泛毒性作用，分子量為6000~7000 D，其主要成分是由15~17種氨基酸、60個氨基酸鏈組成。CTX對心肌損害明顯，主要引起心血管功能障礙，早期常導(dǎo)致心率升高、血壓上升、頻發(fā)期前收縮等短暫的興奮過程。當(dāng)血循環(huán)中CTX濃度升高，心血管系統(tǒng)可由興奮后轉(zhuǎn)入抑制，常常出現(xiàn)心室纖顫、心搏障礙、心力衰竭甚至心肌壞死等。隨著血循環(huán)中CTX濃度繼續(xù)升高，可導(dǎo)致血壓降至休克水平。蝮蛇咬傷時心電圖檢查可出現(xiàn)ST段下移，T波平坦或倒置，QT間期延長，R波低電壓等。心臟聽診時可出現(xiàn)單心音、奔馬律、心室纖顫等。此外心臟毒素可以損害結(jié)合在細(xì)胞膜上的多種酶，從而使LDH、CK-MB、AST等釋放增多。

在日常臨床工作中，心肌酶譜常常用于急性心肌梗死、惡性腫瘤、尿毒癥、肝硬化等的檢測，目的為觀察心肌細(xì)胞膜情況及的功能變化，當(dāng)心肌受損時，心肌酶活性常有增高，并且心肌酶譜的指標(biāo)對心肌損傷有特異性，呈現(xiàn)正相關(guān)，一般來說心肌受損程度越重，心肌酶譜升高越明顯[5]。

臨床觀察中蝮蛇咬傷可以導(dǎo)致肢體腫脹壞死。機(jī)制可能與腹蛇毒酶及血循毒有關(guān)。蝮蛇毒素中含有出血毒素，它導(dǎo)致咬傷部位組織腫脹，組織融解，并可能引起水泡或血泡的形成。國內(nèi)臨床研究發(fā)現(xiàn)中毒量與病情呈正相關(guān)，毒素濃度越高，組織腫脹越明顯[6]。此外，蝮蛇咬傷后造成的肢體腫脹壞死與蛇毒酶有關(guān)，這些酶類包括蛋白酶、磷脂酶、透明質(zhì)酸酶和膠原蛋白酶等，可以使咬傷部位出現(xiàn)疼痛、紅腫、滲出等表現(xiàn)[7]。其中蛋白質(zhì)水解酶能引起局部組織的壞死出血，潰爛等，機(jī)制為溶解肌肉組織和血管壁。磷脂酶A有間接溶血作用，常導(dǎo)致溶血，并且使組織釋放腎上腺素、組織胺、5-羥色胺等[8]。透明質(zhì)酸酶促使蛇毒從咬傷部位向其周圍迅速擴(kuò)散。因此當(dāng)蝮蛇咬傷后，肢體腫脹發(fā)展很快，咬部位局部腫脹，尤其掌指（趾）部組織硬韌、空間小，如果腫脹不能及時舒緩，常出現(xiàn)局部組織缺血、壞死，患肢局部劇痛或跳痛，可出現(xiàn)水泡或血泡，返紅試驗常消失[9]。

因此，蝮蛇血循毒既可導(dǎo)致心肌的損傷，又可以造成肢體的腫脹，而本文觀察結(jié)果顯示蝮蛇咬傷后肢體腫脹程度與心肌的損傷相關(guān)，肢體的腫脹程度與心肌酶譜的升高密切相關(guān)，中、重度腫脹組與輕度腫脹組比較，心肌酶譜各項指標(biāo)明顯增高，所以本文資料分析表明患者肢體腫脹發(fā)展快，很快即達(dá)到高峰。而入院時間與血清心肌酶譜增高有關(guān)，心肌酶譜的各項指標(biāo)在咬傷24 h后快速升高，與國內(nèi)的研究相似[10-11]。此外，研究表明患者入院時受傷肢體腫脹程度與血清心肌酶譜增高有關(guān)。因此，肢體腫脹程度是推斷蝮蛇咬傷心肌損害程度和預(yù)后的有意義的指標(biāo)。所以測定心肌酶譜，及時加強心肌等綜合治療，預(yù)防心肌的損害，對提高蛇傷的治愈率，降低死亡率有著十分重要的意義。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：911.

[2]謝銳光，余培南，粱鍵江，等.毒蛇咬傷的鑒別診斷與臨床分型、分度、分級[J].中國蛇學(xué)雜志，1997，6（1-4）：38-41.

[3]王威，李其斌，陳泉芳，等.中華眼鏡蛇咬傷中毒患者256例臨床特點分析[J].山東醫(yī)藥，2012，52（33）：46-48.

[4]應(yīng)雪紅，王永安，王漢斌.毒蛇咬傷的診斷和治療進(jìn)展[J].中國醫(yī)刊，2007，42（7）：24-28.

[5]臧榮發(fā). 蛇咬傷患者的血清酶譜分析[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2004，19（4）：38.

[6]符秋紅，鄧立普.蝮蛇咬傷中毒的機(jī)制與治療新進(jìn)展[J].蛇志，2007，19（1）： 51-54.

[7]Matsui T，F(xiàn)ujimura Y，Titani K. Snake venomproteases affecting he mostasis and thrombosis[J]. Biochim Biophys Acta，2000，1477（12）：146-156.

[8]Yan F J，Chen C P，Cheng Y C，et al.Mutagenesis studies on the N-terminus and Thr54 of Naja naja atra （Taiwan cobra）chemotropism inhibitor[J].Protein J，2006，25（4）：257-262.

[9]果應(yīng)菲，秦宇紅，趙曉東，等.毒蛇咬傷后四肢組織壞死原因臨床分析[J].臨床急診雜志，2012，13（3）：164-165.

[10]彭潔清，梁平，黃亞銘.63例眼鏡蛇咬傷患者血清心肌酶譜動態(tài)觀察[J].蛇志，2012，24（4）：115-116.

[11]石惠珍.1例蝮蛇咬傷患者的救治體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（1）：148.