梁青 楊檸

非計(jì)劃性拔管（unplanned endotracheal extubation，UEE）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將導(dǎo)管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成導(dǎo)管脫落，又稱意外拔管[1]。中心靜脈置管是危重患者及各種大手術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)檢測、輸注各種藥物及營養(yǎng)的重要措施，在ICU中廣泛應(yīng)用。據(jù)報(bào)道，中心靜脈置管最長留置使用時(shí)間為1年[2]，意外拔管可影響治療，并增加患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，因此，科學(xué)的導(dǎo)管維護(hù)尤為重要。品管圈活動(dòng)（quality control circle，QCC）順應(yīng)了持續(xù)改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的時(shí)代要求，是指同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)相近的基層工作人員，自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行質(zhì)量管理活動(dòng)而組成的團(tuán)隊(duì)即為品管圈[3]。本文探討的是運(yùn)用品管圈的質(zhì)量管理辦法降低中心靜脈置管在可留置時(shí)間內(nèi)非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6-7月在ICU留置中心靜脈置管的261例患者為對(duì)照組（活動(dòng)前），其中男178例，女83例；年齡54～92歲，平均72歲；中心靜脈置管情況：頸內(nèi)靜脈58例，鎖骨下靜脈156例，股靜脈47例；發(fā)生UEE事件16例，意外拔管率為6.13%，其中鎖骨下靜脈拔管10例，股靜脈拔管4例，頸內(nèi)靜脈拔管2例；選取2013年10-11月在ICU留置中心靜脈置管的203例患者為觀察組（活動(dòng)后），其中男142例，女61例；年齡52～88歲，平均69歲；中心靜脈置管情況：頸內(nèi)靜脈46例，鎖骨下靜脈128例，股靜脈29例；發(fā)生UEE事件5例，意外拔管率為2.46%，其中鎖骨下靜脈拔管2例，股靜脈拔管3例。所選擇的兩組中心靜脈置患者疾病類型主要有：重度顱腦外傷、MODS、ARDS、在體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)、腎功能衰竭透析、重度復(fù)合外傷、腦出血意識(shí)不清等。兩組患者的性別、年齡、病情、病種等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組運(yùn)用品管圈的管理方法，具體如下。

1.2.1 成立QCC小組 遵循品管圈活動(dòng)自動(dòng)自發(fā)的精神，采取自主自愿報(bào)名，于2013年6月成立QCC小組，共有圈員8名，1名主管護(hù)師，4名護(hù)師，3名護(hù)士，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，推薦一名圈長，通過頭腦風(fēng)暴，選定圈名與圈徽。

1.2.2 活動(dòng)計(jì)劃安排 品管圈的活動(dòng)日期為2013年6-12月，歷時(shí)6個(gè)月。通過開圏會(huì)，小組討論，用品管工具“甘特圖”制定活動(dòng)計(jì)劃書?；顒?dòng)計(jì)劃書將貫穿品管圈活動(dòng)的整個(gè)過程，并有效監(jiān)督活動(dòng)的進(jìn)程，從而保障活動(dòng)的順利進(jìn)行。

1.2.3 確定主題 經(jīng)過圈員的激烈討論，挖掘出ICU臨床護(hù)理工作中存在的護(hù)理問題，并用品管工具“親和圖”將大家提出的護(hù)理問題進(jìn)行歸納整理，使問題明朗化，并根據(jù)問題的可行性、迫切性、達(dá)成性、上級(jí)政策及圈能力，利用優(yōu)先次序矩陣法，最終確定本期品管圈的活動(dòng)主題為“降低中心靜脈置管在可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率”。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 為了充分掌握本科室中心靜脈置管的護(hù)理工作現(xiàn)狀，通過小組討論，繪制了現(xiàn)行中心靜脈置管的護(hù)理流程圖，并對(duì)2013年6-7月本科室留置的中心靜脈置管護(hù)理情況進(jìn)行調(diào)查。在此期間留置中心靜脈置管患者共計(jì)261例，在可留置時(shí)間內(nèi)非計(jì)劃拔管16例次，發(fā)生率為6.13%。拔管原因：導(dǎo)管堵塞6例（37.5%），患者意識(shí)不清約束不當(dāng)4例（25.0%）、可疑導(dǎo)管相關(guān)血流性感染3例（18.8%），固定不當(dāng)者2例（12.5%）、皮膚過敏1例（6.25%），并利用柏拉圖原理（80/20）原理確定主要的拔管原因是導(dǎo)管堵塞、約束不當(dāng)、可疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

1.2.5 設(shè)定目標(biāo) 中心靜脈置管意外拔管率的現(xiàn)狀值為6.13%；圈能力在目標(biāo)值的計(jì)算中是一個(gè)數(shù)值，共有8名圈員對(duì)圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，計(jì)算得到平均分為3.5分，滿分為5分，則圈能力為3.5/5×100%＝70%；改善重點(diǎn)：導(dǎo)管堵塞、約束不當(dāng)、可疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染，約占81%。按照品管圈的相關(guān)公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點(diǎn)）計(jì)算出目標(biāo)值[4]。確定目標(biāo)為2013年12月將ICU患者的中心靜脈置管在可留置時(shí)間內(nèi)意外拔管率降至2.66%，降幅為56.6%。

1.2.6 解析 全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，從不同角度，不同層次、不同方位進(jìn)行原因分析，并用繪制魚骨圖明確了為何中心靜脈置管在可留置時(shí)間內(nèi)意外拔管率高，共統(tǒng)計(jì)出26個(gè)原因，并由圈員共同選出了6個(gè)要因，通過真因驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)流程不熟悉、沖管不規(guī)范、約束不當(dāng)、無菌觀念差為主要原因。

1.2.7 制定對(duì)策并組織實(shí)施 針對(duì)造成脫管的原因，制定改善對(duì)策，并對(duì)每一項(xiàng)對(duì)策進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)對(duì)策的可行性，經(jīng)濟(jì)型、圈能力進(jìn)行評(píng)分，按照柏拉圖原則（80/20原則），最終執(zhí)行以下改善對(duì)策。

1.2.7.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士素質(zhì)，規(guī)范護(hù)理操作流程 置管后的日常維護(hù)對(duì)控制相關(guān)并發(fā)癥、延長導(dǎo)管維持時(shí)間至關(guān)重要。以往的帶教方式是一對(duì)一的“師徒”帶教模式，未對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)教育，通過筆者的品管圈活動(dòng)，針對(duì)中心靜脈置管在可留置時(shí)間內(nèi)意外拔管的主要因素，對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行了中心靜脈置管相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)的培訓(xùn)，包括導(dǎo)管沖洗、導(dǎo)管封閉，輔料更換、感染控制、導(dǎo)管意外脫出等導(dǎo)管日常維護(hù)的基本知識(shí)，并制定了中心靜脈置管的日常維護(hù)操作規(guī)范。培訓(xùn)結(jié)束后，由科護(hù)士長對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行考核，考核合格的護(hù)士方可有資格維護(hù)中心靜脈置管。

1.2.7.2 保持中心靜脈置管通暢 總結(jié)本科室中心靜脈置管堵塞常見的原因有輸注血液制品或粘度較大的液體時(shí)沖管不及時(shí)、輸注液體速度較慢、藥物的配伍禁忌造成沉淀、封管方法不正確易造成導(dǎo)管堵塞，患者咳嗽、大便等原因造成胸腔內(nèi)壓力大，血液易返流至導(dǎo)管形成血栓堵塞導(dǎo)管。根據(jù)以上問題制定出相應(yīng)對(duì)策：在輸注血液制品或者靜脈營養(yǎng)等膠體溶液時(shí)，每間隔4 h脈沖式?jīng)_洗輸液管道1次，預(yù)防膠體溶液粘附于管腔內(nèi)壁；輸注液體速度不可過慢，每小時(shí)要>5 mL，輸注液體速度較慢時(shí)最好應(yīng)用微量泵；掌握正確的封管方法，預(yù)防堵管的關(guān)鍵是采用正壓脈沖式封管[5]，用20 mL的生理鹽水脈沖式?jīng)_管后再用62.5 萬U/mL的肝素鈉溶液5 mL進(jìn)行正壓封管，并用無菌紗塊包裹肝素帽固定，記錄導(dǎo)管情況[6]；在患者用力咳嗽或大便后可預(yù)防性脈沖式?jīng)_管1次，保持中心靜脈置管通暢。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，切忌用力推注或沖管，否則會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管破裂或血栓脫落引起臟器栓塞等嚴(yán)重后果，可運(yùn)用“負(fù)壓技術(shù)”，用5000 U/mL尿激酶溶解血栓，Hofferd等報(bào)道，成功率可達(dá)68%[7]。

1.2.7.3 適當(dāng)有效的約束與鎮(zhèn)靜 及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估患者，對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安、行為不受意識(shí)控制的患者，應(yīng)用約束帶適當(dāng)約束雙手，并研制了手套式約束帶，防止患者自行拔管。有研究表明，由于身體約束可使患者產(chǎn)生氣憤、易怒等情緒，從而導(dǎo)致意外拔管事件增加[8]，所以對(duì)于瞻望、煩躁明顯的患者，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，對(duì)患者適當(dāng)約束的同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。

1.2.7.4 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染 （1）穿刺者在操作前應(yīng)洗手、傳無菌隔離衣、戴口罩、帽子、無菌手套[9]；（2）置管時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，穿刺現(xiàn)場盡量減少人員走動(dòng)，并給予充分的無菌屏障，將無菌治療巾改為面積約1.8 m×1.5 m大小，盡量避免重復(fù)穿刺[10]；（3）選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈和頸靜脈；（4）醫(yī)務(wù)人員在接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范并戴口罩；（5）保持導(dǎo)管連接端口的無菌，注射藥物前，要用75%酒精或0.5%碘伏進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物或連接輸液器；（6）在輸入血液制品、脂肪乳劑后24 h內(nèi)或者輸注結(jié)束后，要及時(shí)更換輸液管路；（7）緊急狀態(tài)下的置管，如果不能保證有效的無菌原則，要在48 h內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位；（8）每日評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管留置保留的必要性，在病情允許的情況下盡早拔管。

1.2.7.5 正確妥善固定中心靜脈置管 意識(shí)不清及煩躁患者、體位的改變、用力咳嗽等原因均可引起導(dǎo)管脫出，預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管的脫落，有效的固定導(dǎo)管成為護(hù)理難點(diǎn)之一。要求科室護(hù)理人員要做好床邊交接班，并嚴(yán)格在特別護(hù)理記錄單上記錄中心靜脈置管的外露長度，以便準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管有無脫出情況；給患者翻身的時(shí)候，要將導(dǎo)管放置在不易受到牽拉的位置，以防止翻身時(shí)不慎將導(dǎo)管帶出；每次換藥時(shí)，將體外的導(dǎo)管呈“S”型用透明貼膜固定，蝶形翼也要固定在貼膜內(nèi)，固定時(shí)應(yīng)從中心向四周適度按壓，可固定牢固且能減少滯留在貼膜內(nèi)的空氣。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 中心靜脈置管在可留置時(shí)間內(nèi)非計(jì)劃性拔管率從活動(dòng)前的6.13%降至活動(dòng)后的2.46%，優(yōu)于活動(dòng)目標(biāo)，目標(biāo)達(dá)成率106%。見表1。

2.2 無形成果 全體圈員對(duì)QCC的認(rèn)識(shí)和品管手法的運(yùn)用能力、解決問題的能力都有較大提高，并且大家態(tài)度積極、自信心及責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)的凝聚力明顯增強(qiáng)。

表1 活動(dòng)前后中心靜脈置管非計(jì)劃性拔管率比較

3 討論

通過此次品管圈活動(dòng)，提高了護(hù)理人員對(duì)中心靜脈置管意外拔管的防范意識(shí)，讓護(hù)理人員了解到非計(jì)劃拔管的危害，提高了醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，規(guī)范了中心靜脈置管的日常維護(hù)流程，制定了有效的護(hù)理措施，降低了中心靜脈置管在可留置時(shí)間內(nèi)非計(jì)劃拔管率，縮短了患者的住院天數(shù)，減少了患者的痛苦；同時(shí)提高了成員團(tuán)隊(duì)精神、責(zé)任榮譽(yù)、活動(dòng)信心、專業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)、制度執(zhí)行、科學(xué)思維能力及運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法和圖表有效的分析和解決護(hù)理工作中所遇到問題的能力。作為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的一種管理方法，提高了護(hù)理管理措施的執(zhí)行力和依從性，為下一期品管圈活動(dòng)開展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，從而使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

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