楊鳳玲 夏曉 黃慶萍

為保證重癥顱腦損傷患者呼吸道通暢，治療上常為有適應(yīng)證患者建立人工氣道甚至是氣管切開，而對氣囊壓力的科學(xué)管理是人工氣道護理的重要環(huán)節(jié)。將人工氣道氣囊內(nèi)壓力保持在25～30 cm H2O，既可以保證機械通氣的有效實施，又可以部分阻擋口鼻咽腔分泌物下行，減少吸入性肺炎的發(fā)生[1]。但調(diào)整好的人工氣道氣囊壓力常隨著時間的推移發(fā)生變化[2]。拍背是臨床上保持呼吸道通暢常用的護理措施，拍背是否影響氣管切開患者的氣囊壓力將在本研究中進行觀察分析。本研究通過測量和比較重癥顱腦損傷患者拍背前后氣囊壓力的變化，了解拍背對氣囊壓力的影響，及時調(diào)整氣囊容積，為氣管切開氣囊壓力的監(jiān)測及調(diào)整提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月-2013年7月在本院ICU住院的30例重癥顱腦損傷并氣管切開的患者，均用高容量低壓套囊的PVC導(dǎo)管，導(dǎo)管型號為8.0～8.5，導(dǎo)管使用時間15～30 d，平均26 d。其中男18例，女12例，年齡19～65歲，平均46歲；機械通氣10例，非機械通氣20例。

1.2 方法 本研究采用自身對照設(shè)計方案，分別記錄早中晚三次的數(shù)值，即采用專用氣囊壓力表測量氣囊壓力。在測壓時排除患者活動的影響，如體位改變、咳嗽、用力憋氣、呃逆、躁動及吸痰等各種影響胸內(nèi)壓的活動，并且是同一名護理人員拍背，分別在三餐前30 min及三餐后2 h進行拍背，避免由于背部和胸壁的震動導(dǎo)致嘔吐或者吸入性肺炎的發(fā)生。在平靜狀態(tài)下，拍背前測量并記錄氣囊壓力，每次拍背完畢后待患者平靜后（約3 min）測量并記錄氣囊壓力的數(shù)值。當氣囊內(nèi)壓力降至25 cm H2O，即刻補充氣囊內(nèi)氣體，將氣囊內(nèi)壓力調(diào)整在25～30 cm H2O。

拍背的具體做法如下：拍背時患者采取側(cè)臥位，五指并攏，手指關(guān)節(jié)微屈，掌呈凹式，從肺底由外向內(nèi)，由下向上輕拍左右兩肺，共5個肺葉。每次每一肺葉叩擊 1～3 min，120～180次/min，5～15 min/次。力量的強弱、頻率以痰液排除順利、患者耐受為宜，操作時注意觀察患者的反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 拍背前后平均氣囊壓力變化的比較 共觀察記錄90例次拍背前后氣囊壓力。拍背后氣囊壓力無變化者6例次，占6.7%，有變化者占84例，占93.3%。拍背后平均氣囊壓力（25±3.6）cm H2O明顯低于拍背前的（28±2.4）cm H2O，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.128，P<0.01）。

2.2 拍背前后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 拍背后的不良反應(yīng)發(fā)生率26.7%明顯低于拍背前的96.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=31.093，P<0.01），見表1。

3 討論

肺部感染是重癥顱腦損傷常見的并發(fā)癥，對于合并肺炎的患者來說，其死亡率明顯更高，因此采取科學(xué)、有效的護理措施，預(yù)防患者肺炎并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。由于重癥顱腦損傷患者往往病情重，痰液黏稠，經(jīng)積極治療病情不能控制或伴有呼吸肌麻痹者，通過拍背振動使痰液及分泌物與氣管管壁松動，使之盡可能集中于氣管或上呼吸道，便于及時清除分泌物。

表1 拍背前后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 例（%）

人工氣道是促進患者順利呼吸的重要路徑，因此加強護理，對氣囊壓力進行合理調(diào)整至關(guān)重要。由于患者切開器官后，呼吸道功能受到嚴重破壞，致使氣囊與聲門之間常形成一死腔，導(dǎo)致分泌物過多聚集，因此氣囊器套管與導(dǎo)管之間應(yīng)保持一定的壓力，避免兩者之間不會出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象方可。只有這樣才能避免胃內(nèi)容物、口腔分泌物等被患者誤吸入氣道，進而起到預(yù)防吸入性肺炎的作用。此外，還能有效防止氣體泄露，在保證通氣量的同時，減少對器官黏膜的損害。長期氣囊壓力過高，會導(dǎo)致氣管黏膜受壓缺血，甚至發(fā)生潰瘍和炎癥，特別是誘發(fā)肺炎。

肺炎是重癥顱腦損傷患者常見并發(fā)癥之一，具有極高的致殘率和致死率。相關(guān)研究表明，對于重癥顱腦損傷患者來說，氣管切開后肺部感染幾率可增加38.9%，在一定程度上增加患者痛苦的同時，延長了治療時間，并大大提高了其他合并癥的發(fā)生率。而肺部感染與氣道內(nèi)痰液阻塞、氣囊壓力過高造成氣管黏膜損傷，出現(xiàn)炎性細胞緊密相關(guān)，因此加強拍背，減少痰液黏附、阻塞，對氣囊調(diào)整至關(guān)重要。

護理中強調(diào)氣囊壓力的調(diào)整非常重要。氣囊壓力受氣囊注氣量影響，還受人工氣道的材料及使用時間、患者體位、吞咽反射及吸痰等因素干擾。相關(guān)文獻表明，氣囊充氣應(yīng)在實際應(yīng)用過程中盡量應(yīng)用最小封閉壓力，進而有效保證對患者的治療更加順利，顯著緩解患者產(chǎn)生的不適感。在實際護理過程中，體位不同的前提下，壓力由大到小排列的順序依次為：右側(cè)臥位、左側(cè)臥位、平側(cè)臥位、半臥位。也就是說患者右側(cè)臥時，氣囊壓力最大。而這也充分證明患者在右側(cè)臥位時，氣囊對器官黏膜造成的壓力最大，同時對器官造成的損傷也最大。因此在實際護理過程中，應(yīng)選擇半臥位，盡量減少對患者器官黏膜造成的損傷。但也有相關(guān)文獻[3-6]表明，半臥位極易導(dǎo)致患者褥瘡的發(fā)生，對此可將防褥瘡氣墊應(yīng)用在實際護理中。同時還應(yīng)遵守“最低密閉容積”的原則，即充氣剛能密閉氣管不漏氣為度。

拍背同樣是重癥顱腦損傷患者日常護理中的重要護理內(nèi)容之一，其主要通過對患者背部進行右下向上，由外向里的拍打，促進患者支氣管部位產(chǎn)生的痰液、分泌物等。通過震擊，使其轉(zhuǎn)移到氣管中，有利于護理人員對氣管內(nèi)的痰液進行吸取，從而保證患者呼吸道順暢。在本次研究中，相關(guān)結(jié)果充分證實了拍背對氣囊壓力亦有影響。拍背前氣囊壓力為（28±2.4）cm H2O，拍背后平均氣囊壓力（25±3.6）cm H2O，氣囊壓力減少，故在拍背平靜后要及時測壓校正，防止氣囊漏氣尤為重要。同時，研究結(jié)果還有效證明，拍打可有效緩解患者不良反應(yīng)，大大降低患者咳嗽、痰多、吸痰困難等不良現(xiàn)象。對此相關(guān)護理人員應(yīng)在實際護理過程中，定時對患者進行翻身、拍打、叩擊等，以充分保證患者安全[7-9]。

除了對重型腦損傷患者實施拍背、調(diào)整氣囊壓力等護理措施外，還應(yīng)注意護理過程中注意以下三點護理措施。（1）強化呼吸道護理細節(jié)。定時對患者呼吸道進行濕化，可取生理鹽水，并加入一定量的慶大霉素，在保證氣管濕潤的同時，對所產(chǎn)生的黏稠痰液起到顯著的稀釋作用。在吸痰時，應(yīng)選擇大小適應(yīng)的吸痰管，并注意吸痰間隔時間不要小于2 h，吸痰時間不宜超過15 s。在吸痰過程中還應(yīng)注意吸痰動作應(yīng)輕柔，盡量縮小對患者氣道造成的損傷。定期對患者口腔進行清潔，避免細菌下滑至呼吸道進而引發(fā)炎癥[10-12]。（2）強化患者體質(zhì)。根據(jù)患者實際情況，對患者采取一定的營養(yǎng)強化措施，可實施靜脈滴注營養(yǎng)液，增強患者對肺炎等炎癥的抵抗能力，減少患者炎癥的發(fā)生率，幫助患者盡快恢復(fù)正常。（3）避免氣管放置時間過長，相關(guān)文獻[12]表明，患者所帶氣管時間越長，氣囊壓力便會越大，氣管黏膜受到損傷也越嚴重。特別是老年患者，由于生理退化，氣管壁自身彈性較少，逐漸變硬，很容易導(dǎo)致氣管壓力過高，因此在實際護理過程中，應(yīng)根據(jù)患者實際情況，及時拔除氣管。對于必須長時間置管額患者，則應(yīng)加強對氣囊壓力的檢測[13]。在對患者氣囊壓力進行測量時，應(yīng)先告知患者，避免出現(xiàn)緊張、恐懼等心理。然后將氣囊測壓表用連接管將其與氣管導(dǎo)管小囊緊密連接。用合適的力度對充氣手柄進行按壓，使其緩緩充氣，避免對氣管組織造成損傷。對于壓力過高者，應(yīng)進行適當放氣，保證氣囊測壓表的指針位于表盤綠色區(qū)域。斷開連接管，并檢查呼吸機是否存在漏氣現(xiàn)象[14-15]。

在ICU治療中，重癥顱腦損傷患者進行氣管切開有助于患者保持呼吸舒暢，是治療過程中的重要環(huán)節(jié)。拍背能夠使積壓在患者體內(nèi)的分泌物與痰液松動，有利于分泌物與痰液的排出。需要注意的是，拍背后，需對患者氣囊壓力進行實施緊密監(jiān)控，若氣囊體積發(fā)生變化，及時采用氣囊壓力表校正，保證最適宜的氣囊壓力，以防止漏氣及吸入性肺炎的發(fā)生[16-17]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南-重癥醫(yī)學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：129-161.

[2]Sole M L，Penoyer D A，Su X G，et al.Assessment of endotracheal cuff pressure by continuous monitoring：a pilot study[J].Am J Crit Care，2009，18（2）：133-143.

[3]巴寧，蔣萍，劉孟麗，等.心臟外科氣管切開術(shù)后嚴重并發(fā)癥的預(yù)防與護理[J].中華護理雜志，2000，35（11）：696-697.

[4]張承賢，薛文莉，侯詩箐.重型腦損傷氣管切開患者肺部感染因素分析及護理對策探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（27）：3077-3078.

[5]曾霞.腦外傷患者氣管切開術(shù)引起肺部感染危險因素分析及護理體會[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，23（9）：567-568.

[6]謝嘉濤，許金發(fā).顱腦損傷氣管切開術(shù)后感染率高的因素分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（9）：1924-1925.

[7]張瑞英，焦瑞娟，張冰潔.人工氣道氣囊測壓在機械通氣患者中的應(yīng)用效果研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（10）：147.

[8]李俊梅.62例重度顱腦損傷患者氣的護理體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（14）：104.

[9]姚潔.重度顱腦損傷病人的護理體會[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（18）：168-169.

[10]鄧清軍，向志國，謝富連.早期氣管切開對重型顱腦損傷患者肺部感染及預(yù)后的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（25）：3044-3045.

[11]戶瑞玲.氣管切開術(shù)后兩種不同換藥方法的效果觀察[J].護理實踐與研究，2013，10（17）：108-109.

[12]孫齊云.氣管切開兩種濕化法的臨床效果比較[J].護理實踐與研究，2013，10（17）：107-108.

[13]戴春梅.重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后護理體會[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，25（3）：547-568.

[14]楊靈霞，陳書琴.氣管切開術(shù)后肺部感染的因素及護理對策[J].中國實用醫(yī)藥，2013，29（22）：227.

[15]蘇海霞.腦外傷患者氣管切開后并發(fā)肺癌感染的相關(guān)因素及護理措施[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（23）：320-321.

[16]劉同云，何慶玲，陳孝梅.氣管切開患兒的氣道護理進展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（14）：162-164.

[17]崔俊曄，王舵.46例重癥顱腦損傷氣管切開術(shù)的護理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（19）：135-136.