邱宗利

感染性心內(nèi)膜炎（Infective Endocarditis，IE）是由病原微生物直接感染而引起的心瓣膜心室壁或鄰近大動脈內(nèi)膜的炎癥，其致病微生物以細(xì)菌最常見，也可由真菌、病毒立克次體、衣原體、螺旋體等其他微生物引起[1-2]。感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)多樣，如發(fā)熱、心臟雜音、心力衰竭和脾大等，是心臟內(nèi)外科較常見而且難以處理的一種嚴(yán)重疾病，其癥狀可以單獨出現(xiàn)也可以伴隨其他疾病，如自身免疫性疾病，給臨床診斷帶來干擾[3-4]。感染性心內(nèi)膜炎的危險因素很多，如高血壓、心臟病等，臨床研究發(fā)現(xiàn)能被抗生素預(yù)防的占感染性心內(nèi)膜炎患者的25%。所以臨床上需要對感染性心內(nèi)膜炎的致病菌及其耐藥性進(jìn)行更詳細(xì)的了解，本研究通過對52例2003年9月-2013年9月本院收治的感染性心內(nèi)膜炎患者進(jìn)行血培養(yǎng)實驗和病原菌耐藥性實驗，分析感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)病原菌及其耐藥性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年9月-2013年9月本院收治的感染性心內(nèi)膜炎患者52例，其中男34例，占65.38%，年齡17~78歲之間，平均（43.3±8.5）歲，女18例，占34.62%，年齡18~76歲，平均（41.1±7.2）歲。其中6例為人工瓣膜心內(nèi)膜炎，46例為自然瓣膜心內(nèi)膜炎，21例無心臟基礎(chǔ)病變，31例存在心臟基礎(chǔ)疾病，主要類型為風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、二尖瓣脫垂、退行性心臟病和高血壓性心臟病等。

1.2 方法 入院24 h內(nèi)即對感染性心內(nèi)膜炎患者靜脈抽血3次，并進(jìn)行血培養(yǎng)實驗和病原菌耐藥性實驗，采用MicroScan WalkAway 240自動微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)，統(tǒng)計菌種類型和數(shù)量。藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)為美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2008年的規(guī)定[3]。

2 結(jié)果

2.1 菌種類型及其構(gòu)成比 經(jīng)血培養(yǎng)實驗結(jié)果得出，52例患者共篩選出32株病原菌，感染率為61.54%，其中革蘭陽性菌株28株，占87.50%，主要為金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、糞腸球菌、牛鏈球菌、口腔鏈球菌和表皮葡萄球菌，見表1；革蘭陰性菌4株，占12.50%，主要為銅綠假單胞、產(chǎn)氣腸桿菌和大腸埃希菌，見表2。

表1 革蘭陽性菌類型及其構(gòu)成比

表2 革蘭陰性菌類型及其構(gòu)成比

2.2 病原菌耐藥性實驗 耐藥分析表明，革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、糞腸球菌、牛鏈球菌、口腔鏈球菌和表皮葡萄球菌對環(huán)丙沙星和慶大霉素耐藥性較強(qiáng)，對萬古霉素耐藥性較差，見表3；革蘭陰性菌銅綠假單胞、產(chǎn)氣腸桿菌和大腸埃希菌對慶大霉素耐藥性較強(qiáng)，對頭孢哌酮和環(huán)丙沙星耐藥性較差，見表4。

表3 革蘭陽性菌耐藥性實驗

表4 革蘭陰性菌耐藥性實驗

3 討論

感染性心內(nèi)膜炎是由細(xì)菌、真菌等其他病原菌感染心臟內(nèi)膜表面所致，贅生物是其典型病灶，尤其容易累及心臟瓣膜[5-6]。血培養(yǎng)實驗是臨床上用于分析感染性心內(nèi)膜炎病原菌的常用方法，但是隨著人們尤其是對抗生素的不合理使用，增加了一些微生物的抗藥性和變異性和一些少見微生物的入侵人體，出現(xiàn)其靈敏度和準(zhǔn)確度緩慢下降的趨勢，所以感染性心內(nèi)膜炎的診斷確診和預(yù)防工作任重而道遠(yuǎn)。感染性心內(nèi)膜炎的病原菌播散至血液中雖可形成持續(xù)性菌血癥，但其含量是有變化的，因此，對疑為亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者，一般在24~48 h內(nèi)采血3~4次進(jìn)行培養(yǎng)，急性感染性心內(nèi)膜炎患者則于1~2 h內(nèi)采2~3次血標(biāo)本后開始治療[7]。未使用過抗生素的感染性心內(nèi)膜炎患者，首兩次血培養(yǎng)至少1次陽性的可達(dá)98%，而持續(xù)血培養(yǎng)陽性的感染性心內(nèi)膜炎患者僅為58%和64%，而血培養(yǎng)陰性率則高達(dá)25%~31%[8]。

感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率呈上升趨勢，一些學(xué)者認(rèn)為，在過去幾十年中，因為中老年人退行性心臟瓣膜病、安置人工心臟瓣膜、接觸侵入性操作和院內(nèi)菌血癥的發(fā)病率的增加，感染性心內(nèi)膜炎的流行病學(xué)特征可能已經(jīng)發(fā)生改變，因為在某些病例中，金黃色葡萄球菌已成為感染性心內(nèi)膜炎的最常見的病原菌，而草綠色鏈球菌的感染率似乎在降低，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株在醫(yī)院的日益流行是一個令人擔(dān)憂的趨勢。但是，有學(xué)者認(rèn)為草綠色鏈球菌感染所占的比例有所下降，葡萄球菌所引起的感染所占比例明顯增多，但仍以草綠色鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎最多見，且病原菌分布呈現(xiàn)多樣化趨勢，真菌感染有增多趨勢[9-11]。盡管用于診斷內(nèi)膜炎的超聲心動圖檢查的不斷發(fā)展，使診斷和治療的準(zhǔn)確性正在逐漸的進(jìn)步，幾乎一半感染性心內(nèi)膜炎的患者都至少有一個并發(fā)癥，這是感染后的普遍臨床表現(xiàn)，說明感染的致病菌對患者身體的損傷是比較明顯的。然而，在過去的30年，雖然感染性心內(nèi)膜炎患者的死亡率逐步降低，但是總的死亡率仍高達(dá)20%~25%，風(fēng)濕性心臟瓣膜病、高齡、糖尿病、血液透析是感染性心內(nèi)膜炎的重要危險因素。人工瓣膜的存在極大地增加了感染性心內(nèi)膜炎的可能性，心臟疾病易感感染性心內(nèi)膜炎的相對發(fā)病率發(fā)生了變化，從患有風(fēng)濕性心臟瓣膜病的年輕患者轉(zhuǎn)移到患有退行性瓣膜病的中老年人，同時，現(xiàn)在研究采用的大規(guī)模的前瞻性臨床試驗都無法提供有效的指導(dǎo)策略，以避免感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。目前，有關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎存在幾個爭議，首先，抗生素是否能有效降低心內(nèi)膜炎患者終生感染的風(fēng)險；其次，是否可以通過篩選的感染性心內(nèi)膜炎患者的病程，在早期進(jìn)行手術(shù)降低死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著人口老齡化帶來的疾病和公共衛(wèi)生問題，心內(nèi)膜炎的病癥也在不斷改變。近年來，死亡患者包括禁忌手術(shù)患者的研究表明禁忌證必須進(jìn)行徹底的評估，并在進(jìn)行手術(shù)治療之前，采取一切措施來預(yù)防。感染性心內(nèi)膜炎的治療仍然充滿挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)趨向于金黃色葡萄球菌和腸球菌感染性心內(nèi)膜炎和院內(nèi)感染性心內(nèi)膜炎的變化，他們都與更嚴(yán)重的預(yù)后有關(guān)，強(qiáng)調(diào)必須采取綜合的多學(xué)科方法治療。

在本研究中，金黃色葡萄球菌是現(xiàn)行感染率最高的菌種，其次為草綠色鏈球菌、糞腸球菌和牛鏈球菌，牛鏈球菌是與腸道腺瘤或癌發(fā)病相關(guān)的致病菌?？赡苁怯捎诮瘘S色葡萄球菌和院內(nèi)感染率較高使感染性心內(nèi)膜炎有如此高的發(fā)病率，另一個原因是，病重感染性心內(nèi)膜炎患者轉(zhuǎn)到本院使感染性心內(nèi)膜炎有如此高的發(fā)病率。金黃色葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎具有患病率較高、發(fā)病急、預(yù)后差的特點，尤其強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療，所以在金黃色葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎的管理方面仍然需要進(jìn)一步改善。本研究的耐藥分析表明，革蘭陽性菌對環(huán)丙沙星和慶大霉素耐藥性較強(qiáng)，革蘭陰性菌對慶大霉素耐藥性較強(qiáng)，對頭孢哌酮和環(huán)丙沙星耐藥性較差。金黃色葡萄球菌對頭孢和環(huán)丙沙星的耐藥性有所下降，這可能與近來青霉素類、頭孢類抗生素的大量濫用有關(guān)[12-14]。在治療感染性心內(nèi)膜炎過程中， 減少細(xì)菌數(shù)上，達(dá)托霉素至少與萬古霉素有同樣的療效[15]。

總之，選擇合適的抗生素是治療和預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的先決條件，而要保證抗生素的選擇正確，首先必須了解感染性心內(nèi)膜炎患者的感染特點，確定患者感染的主要病菌類型，并選擇有效的抗生素能更快地治愈患者，本文先通過血培養(yǎng)實驗確定患者染菌類型和數(shù)量，再通過MicroScan WalkAway 240自動微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)，確定不同抗生素對不同菌株的抑制強(qiáng)弱，研究發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌是感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌，而這兩株菌對萬古霉素的耐藥性均較差，所以臨床上可以用萬古霉素作為預(yù)防和治療感染性心內(nèi)膜炎的主要抗生素，這對臨床治療感染性心內(nèi)膜炎有重要的指導(dǎo)意義。

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