阿布都外力·吾布力卡斯穆，迪里木拉提·巴吾冬，任偉新

·臨床研究Clinical research·

巴塞羅那肝癌B期患者TACE治療的預(yù)后及生存分析

阿布都外力·吾布力卡斯穆，迪里木拉提·巴吾冬，任偉新

目的探討肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）B期肝細(xì)胞肝癌（HCC）的預(yù)后及生存率。方法對(duì)2007年2月—2013年1月行TACE治療的BCLC B期HCC患者總共有197例進(jìn)行回顧性分析，且所有病例通過住院及電話隨訪，根據(jù)患者臨床資料進(jìn)行預(yù)后及生存分析。結(jié)果197例HCC患者中位隨訪時(shí)間為12（6～77）個(gè)月。中位生存期為24（2～77）個(gè)月。肝功能Child-Pugh A級(jí)患者生存率明顯優(yōu)于Child-Pugh B級(jí)患者（各為35個(gè)月和15個(gè)月，P＜0.01）。BCLC B1期患者生存率明顯優(yōu)于B2，B3和B4，中位生存期分別為35、25、9和7個(gè)月（P＜0.01）。不同年齡、性別、民族、肝炎病史以及甲胎蛋白水平之間無明顯生存差異。結(jié)論TACE治療BCLC B期HCC患者可以明顯提高其生存率，并且通過BCLC分期及肝功能Child-Pugh分級(jí)可以預(yù)測和評(píng)估患者TACE術(shù)后的預(yù)后及生存率。

肝細(xì)胞肝癌；肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)；巴塞羅那臨床肝癌分期；生存率

肝細(xì)胞肝癌（HCC）是常見腫瘤，HCC分期指導(dǎo)其治療的療效和預(yù)后評(píng)價(jià)。巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）對(duì)HCC的患者狀態(tài)做了全面科學(xué)的評(píng)估，并給出了具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的可供選擇的治療方案，是HCC治療重要的指南之一［1］。BCLC B期的HCC患者首選TACE治療，獲得了很好的療效。但其入組患者均為歐洲人。我們回顧性分析197例接受TACE治療的符合BCLCB期HCC患者的臨床資料，評(píng)估HCC患者生存率和預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)2007年2月—2013年1月在我院行單獨(dú)TACE治療的BCLC B期患者總共有197例進(jìn)行回顧性分析。197例患者中男148例，平均年齡56歲（25～79歲）、女49例，平均年齡59歲（29～76歲）。有乙肝病史的患者148例（75.1%）、有丙肝病史的患者9例（4.6%）。所有患者僅行TACE治療，TACE總次數(shù)為421次，平均每例2.14（1～12）次。所有肝炎患者均行干擾素和核苷類藥物等抗病毒治療：157例肝炎患者最后隨訪時(shí)的DNA或RNA轉(zhuǎn)陰者有88例、有病毒復(fù)制的69例；HBsAg陽性患者有118例、9例丙肝患者丙肝抗體均陽性。

治療前所有病例均行血常規(guī)、HBV DNA、HBV血清標(biāo)志物、肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物、影像學(xué)檢查（CT、MRI、腹部超聲）以及穿刺活檢等檢查，按照肝細(xì)胞肝癌臨床診斷進(jìn)行診斷。術(shù)前簽手術(shù)知情同意書。所有病例住院及通過電話隨訪12（6～72）個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 TACE方法按Seldinger插管技術(shù)，行腹腔干動(dòng)脈進(jìn)行造影，觀察腫瘤供血血管，腫瘤大小、部位、形態(tài)以及邊界。間接門脈造影，觀察門靜脈有無充盈缺損，超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}。根據(jù)患者病灶大小、肝功能以及身體狀況行動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)。以2～3種化療藥物聯(lián)合灌注：奧沙利鉑、羥基喜樹堿和鹽酸吡柔比星等。栓塞劑主要是超液化碘油，劑量為5～25ml和奧沙利鉑50mg制成混懸液（或）明膠海綿顆粒，注入栓塞劑時(shí)均在DSA監(jiān)視下進(jìn)行栓塞，經(jīng)導(dǎo)管注入腫瘤供養(yǎng)血管栓塞腫瘤病灶。1.2.2 BCLC B期及亞分期（見表1）及Child-Pugh分級(jí)197例BCLC B期分為4個(gè)亞型B1（65例）、B2（69例）、B3（33例）、B4（30例）。Child-Pugh A級(jí)組：（128例）和B級(jí)組（69例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)于患者第1次TACE手術(shù)時(shí)的臨床資料使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從第1次TACE術(shù)后隨訪結(jié)束時(shí)間行SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件壽命表法及Kaplan-Meier生存分析方法進(jìn)行生存分析。對(duì)于年齡、性別、民族、肝炎病史、甲胎蛋白（AFP）、BCLCB期Child-pugh分級(jí)進(jìn)行Cox多因素分析。

表1 巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）B期亞分期

2 結(jié)果

2.1 197 例肝癌BCLCB期TACE治療的生存期

我們使用Kaplan-Meier統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)197例HCC患者進(jìn)行了單因素分析，所有患者均屬于BCLC B期并行TACE?；颊呖偵媛蕿?1.9%，中位生存期為24（2～77）個(gè)月。

用log-rank方法對(duì)患者一般特征進(jìn)行生存率的比較。197例患者性別、年齡、民族、病因、TACE次數(shù)以及甲胎蛋白水平之間生存率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝炎患者表面抗原陽性和陰性（各為19和24個(gè)月）；DNA或RNA轉(zhuǎn)陰組（24個(gè)月）和正在復(fù)制組（26個(gè)月）生存率之間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.915和0.423。Child-Pugh A級(jí)HCC患者的中位生存期明顯長于B級(jí)患者（P＜0.01）（見圖1）。BCLC B期患者TACE術(shù)后中位生存期之間存在明顯差異（P＜0.001）（見表2）（見圖2）。

圖1 Child-Pugh A和B級(jí)生存曲線

2.2 197 例患者的Cox多因素分析

HCC患者TACE術(shù)后性別、年齡、民族、肝炎病史、甲胎蛋白水平及Child-Pugh分級(jí)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而BCLC B期之間仍有明顯差異（P= 0.004）。BCLC B期各期之間也存在明顯差異，相對(duì)于B4期，B1期HR為0.128（95%CI：0.034～0.485、P=0.003）、B2期HR為0.194（95%CI：0.046～0.882、P=0.026）以及B3期HR為0.362（95%CI：0.168～0.780、P=0.010）（見表3）。

表2 生存期有關(guān)的參數(shù)分析（n=197）

圖2 BCLC B期生存曲線

表3 肝細(xì)胞肝癌BCLCB期患者Cox多因素分析（n=197）

2.3 197例患者1、3、5年生存率

Child-Pugh A級(jí)1、3、5年生存率分別為86%、45%、24%；Child-Pugh B級(jí)的1、3、5年生存率分別為48%、10%、0，兩者之間存在明顯差異（P＜0.01）（見圖1）。BCLC B1期1、3、5年生存率分別為90%、48%、26%，B2期、B3期和B4期1年生存率分別為84%、44%和9%；3、5年生存率均為0。BCLCB期之生存率之間亦有明顯差異（P＜0.001）（見圖2，表4）。

表4 TACE術(shù)后HCC患者年生存率（%）

3 討論

HCC是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均高。肝癌分期和預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)眾多，臨床常用的有BCLC和Child-Pugh分期。前者指導(dǎo)治療，后者更有預(yù)后意義。根據(jù)BCLC分期施行不同的治療方法：BCLC 0期HCC患者主要行外科切除術(shù)，BCLC A期患者主要以肝臟移植術(shù)（LP）、射頻消融術(shù)（RFA）和經(jīng)皮乙醇灌注術(shù)（PEI）為主，BCLC B期適合做TCAE手術(shù)，BCLC C期可以用索拉菲尼或TACE治療或者兩者聯(lián)合應(yīng)用，BCLC D期HCC患者可以選擇綜合性治療。對(duì)于不能手術(shù)切除的HCC患者，TACE治療能夠顯著延長患者生存期，已成為目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)姑息性治療方法［2-4］。進(jìn)行TACE治療的HCC患者中、適應(yīng)證的選擇是治療是否成功的關(guān)鍵因素。從TACE治療肝臟原發(fā)性腫瘤以來，肝細(xì)胞癌中期或早期無癥狀患者是TACE手術(shù)的最佳適應(yīng)證［5-6］。雖然目前最適合做TACE手術(shù)的患者是屬于BCLC中期HCC患者，實(shí)際上亞洲人群和西方國家的HCC患者之間存在明顯差別。文獻(xiàn)認(rèn)為晚期HCC患者做TACE治療的原因有：①推薦改良BCLC系統(tǒng)，把ECOG=1、無血管侵犯以及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC患者歸列為BCLC B，這樣可以改善和提高預(yù)測精度［7］；②多項(xiàng)研究表明有血管侵犯的HCC患者可以安全地進(jìn)行TACE手術(shù)及可能提高他們的總生存率［8-10］。根據(jù)日本肝病醫(yī)學(xué)會(huì)和亞洲太平洋肝病研究協(xié)會(huì)的兩個(gè)研究提出有血管侵犯的HCC患者被推薦為TACE治療［11-12］；③轉(zhuǎn)移性肝癌患者重復(fù)行TACE治療能保留肝功能并提高生存率［13］。有諸多因素可影響TACE療效，而這些因素最后可影響HCC患者的預(yù)后及生存率。這些因素包括：一般情況、重要器官功能狀態(tài)、肝功能Child-Pugh分級(jí)、腫瘤大小、數(shù)目、部位、有無血管侵犯、門脈癌栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)前治療、術(shù)中操作規(guī)范、術(shù)后并發(fā)癥的防治、聯(lián)合治療以隨訪等。其中術(shù)中規(guī)范操作不僅保證了介入治療的效果，也為后續(xù)綜合治療創(chuàng)造了良好的條件，同時(shí)減少了并發(fā)癥。然而，嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，合理的治療方案和充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格的術(shù)中操作，合理規(guī)范的術(shù)后處理是降低各種并發(fā)癥的必要條件［14］。Kim等［10］發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh分級(jí)、AFP水平，PVT、TNM分期以及初始碘油栓塞程度是不可切除HCC患者TACE術(shù)后的獨(dú)立生存預(yù)側(cè)因素。本研究結(jié)果表明，影響B(tài)CLC B期患者預(yù)后及生存率的因素有Child-Pugh分級(jí)、腫瘤大小、ECOG評(píng)分以及門脈癌栓等。

外科切除術(shù)和肝移植手術(shù)可以提供根治性治療的機(jī)會(huì)，但＜20%的肝細(xì)胞癌患者能擁有此機(jī)會(huì)［15］。Ilkay等［16］報(bào)道，TACE治療后的HCC患者中位生存期為23.2個(gè)月（95%CI：6.1～37.8）。1、2、3和4年累積生存率分別為75%、49%、22%和16%。BCLC A期患者的中位生存期［35個(gè)月（95%CI：31.2～38.8）］較BCLC B期［中位生存期為19個(gè)月（95%CI：2.1～36）］和BCLC C期［14個(gè)月（95%CI：0.3～27.6）］長，但它們之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.235）。Child-Pugh A級(jí)患者的生存期明顯長于Child-Pugh B級(jí)患者（中位生存期24個(gè)月和6個(gè)月，P=0.004）［16］。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，在BCLC C期患者中、Child-Pugh A級(jí)與B級(jí)的患者行TACE治療后中位生存期分別是8.5個(gè)月（95%CI：7.7～9.3個(gè)月）和2.5個(gè)月（95%CI：2.4～2.6個(gè)月），P=0.002。A級(jí)與B級(jí)患者3、6、9、12和24個(gè)月生存率分別為85%、60%、31%、17%、1l%和33%、17%、17%、8%、0［17］。本研究結(jié)果顯示，Child-Pugh A級(jí)患者生存期與Child-Pugh B級(jí)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（中位生存期各為35和15個(gè)月，P＜0.01）；A級(jí)與B級(jí)患者1、3和5年生存率分別為86%、45%和24%與48%、10%、0；BCLC B1、B2、B3以及B4期之間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（中位生存期分別為35、25、9及7個(gè)月，P＜0.01）；BCLC B1、B2、B3以及B4期的1年生存率分別為90%、84%、44%和9%，結(jié)果與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致。

總而言之，TACE治療是BCLCB期HCC患者最好的治療方法之一，可以明顯改善和提高中期HCC患者生存率。Child-Pugh分級(jí)和BCLC分期可以較好地預(yù)測TACE術(shù)后HCC患者的生存率及預(yù)后。

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Transcatheter arterial chemoembolization for the treatmen t of Barcelona stage B hepatocellular carcinoma：analysis of the prognosis and survival

ABUDUWAILIObulikasimu，DILMURAT Bawudun， REN Wei-xin.Department of Interventional Radiology，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang Uygur Autonomous Region 830054，China

DILMURAT Bawudun

ObjectiveTo investigate the prognosis and survival rate of the patients with Barcelona clinic liver cancer stage B hepatocellular carcinoma（HCC）after transcatheter arterial chemoembolization（TACE）treatment.M ethods During the period from Feb.2007 to Jan.2013 atauthors’hospital，a total of 197 patients with Barcelona clinic liver cancer stage B HCC were treated with TACE.The clinical data were retrospectively analyzed.A ll patients were followed up from Feb.2007 to July 2013 by adm ission to hospital of by phone.Based on the clinical materials the prognosis and survival rate were analyzed.Results The median follow-up time was 12（6-77）months and themedian survival time was 24（2-77）months.The survival rate of patientswith liver function of Child-Pugh class A was significantly higher than that of patients with liver function of Child-Pugh class B（35 months vs.15 months，P＜0.01）.The survival rate of patients with Barcelona stage B1 was significantly better than those of patientswith Barcelona stage B2，B3 and B4，and the median survival time of patients with Barcelona stage B1，B2，B3 and B4 was 35，25，9 and 7 months respectively（P＜0.01）.No significant differences in survival rate existed between patients with different age，sex，nation，history of hepatitis and AFP levels.Conclusion TACE treatment can significantly increase the survival rate of patientswith Barcelona stage B hepatocellular carcinoma.Barcelona staging and Child-Pugh classification can predict the prognosis and survival rate of patients with HCC after TACE.（J Intervent Radiol，2014，23：441-445）

hepatocellular carcinoma；transcatheter arterial chemoembolization；Barcelona clinic liver cancer stage；survival rate

R735.7

B

1008-794X（2014）-05-0441-05

2013-11-28）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.019

830054烏魯木齊新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射科

迪里木拉提·巴吾冬