張帥，倪才方，李智，韓世龍，王萬勝

·臨床研究Clinical research·

原發(fā)性肝癌TACE后合并肝癌破裂八例

張帥，倪才方，李智，韓世龍，王萬勝

目的總結(jié)原發(fā)性肝癌經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療栓塞（TACE）術(shù)后發(fā)生肝癌破裂出血的相關(guān)危險因素、診療方法及預(yù)后，以提高對該并發(fā)癥的認(rèn)識。方法對2007年9月—2013年9月間原發(fā)性肝癌行TACE治療術(shù)后并發(fā)肝癌破裂出血的患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果共678例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行1 379次TACE術(shù)。其中，8例患者在TACE術(shù)后出現(xiàn)肝癌破裂出血，例數(shù)發(fā)生率為1.2%，例次發(fā)生率為0.6%。8例患者的腫瘤最大直徑平均為（11.5±2.6）cm（7.6～15.9 cm），病灶均位于肝包膜邊緣，多數(shù)突向表面生長，5例合并有門靜脈高壓；TACE術(shù)中平均碘油使用量為（14.9±4.5）ml（8～20m l）。行急癥肝動脈栓塞治療（TAE）4例，行內(nèi)科保守治療4例，7例患者積極搶救后無效死亡，僅1例患者TAE止血成功后恢復(fù)出院。結(jié)論原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后肝癌破裂出血雖較為少見，但其后果卻極為嚴(yán)重；其發(fā)生可能與病變特征（如腫瘤巨大、位于肝臟邊緣突向表面生長或合并門靜脈高壓）及介入栓塞方法（如注入碘油后未使用顆粒栓塞劑加強(qiáng)栓塞）等因素有關(guān)。

原發(fā)性肝癌；經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療栓塞；破裂出血

經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療栓塞術(shù)（TACE）可提高無法手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者的生存率及平均生存時間［1］，目前已公認(rèn)其為肝癌非手術(shù)治療的首選方式，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。TACE常見并發(fā)癥包括栓塞術(shù)后綜合征、不同程度的肝功能損傷、骨髓抑制等。但TACE后肝癌破裂出血的并發(fā)癥報(bào)道則相對較少，且其發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明［2］。為此，本文回顧性分析原發(fā)性肝癌患者行TACE術(shù)后并發(fā)肝癌破裂出血的病例資料，旨在總結(jié)TACE術(shù)后引起肝癌破裂出血的可能風(fēng)險因素、診療及預(yù)后，以提高對該并發(fā)癥的認(rèn)識，從而減少其發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2007年9月—2013年9月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科共對678例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行1 379次TACE手術(shù)，平均每例2.0次。原發(fā)性肝癌診斷均符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會標(biāo)準(zhǔn)，或經(jīng)穿刺活檢取得病理結(jié)果學(xué)證實(shí)?；颊逿ACE術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均為A或B級，ECOG體力狀況評分≤2分，術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 TACE方法

采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺入路，先于腸系膜上動脈行間接門脈造影，后將導(dǎo)管選擇至腹腔干動脈造影，明確腫瘤部位、大小、供血血管等情況，再將導(dǎo)管超選至腫瘤供血動脈，造影證實(shí)后注入化療藥物及碘油乳劑進(jìn)行栓塞治療，使用化療藥物包括奧沙利鉑、氟尿苷、吡柔比星中二聯(lián)或三聯(lián)，化療藥物使用量根據(jù)患者腫塊大小、肝功能等酌量調(diào)整。使用碘油均為超液態(tài)碘化油，碘油用量依患者肝功能分級、腫瘤大小、血供多少及術(shù)中碘油沉積情況決定，總量均不超過20m l。部分病灶較大患者碘油栓塞完畢后于供血動脈追加栓塞適量明膠海綿顆?；?00～900μm不等Embosphere微球顆粒（美國Biosphere Medical公司生產(chǎn)）。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共678例原發(fā)性肝癌患者行1 379次TACE術(shù)，其中，8例術(shù)后出現(xiàn)肝癌破裂出血，例數(shù)發(fā)生率為1.2%，例次發(fā)生率為0.6%，發(fā)生破裂的8例中男7例，女1例，平均年齡50歲。均符合原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，4例經(jīng)皮肝穿刺活檢明確為肝細(xì)胞癌。8例患者肝癌破裂出血與末次TACE治療平均間隔時間為5.3 d（1～19 d），均表現(xiàn)為不同程度腹痛、腹脹，并有呼吸急促、脈率增快、血壓持續(xù)下降等失血性休克表現(xiàn)。其中，6例行腹部B型超聲顯示腹腔內(nèi)大量回聲不均液性暗區(qū)，2例行腹部CT檢查見腫瘤內(nèi)片狀不規(guī)則高密度影及腹腔內(nèi)不規(guī)則密度影，6例診斷性腹腔穿刺抽出不凝血。8例肝癌破裂出血患者中，行急癥肝動脈栓塞（TAE）4例，行內(nèi)科保守治療4例，7例患者雖經(jīng)積極搶救仍無效而死亡，僅1例TAE止血成功后恢復(fù)出院。

2.2 風(fēng)險因素

8例肝癌破裂出血患者中，7例腫瘤位于肝右葉，1例位于肝左葉，腫瘤最大直徑平均（11.5± 2.6）cm（7.6～15.9 cm），病灶均位于肝包膜邊緣，7例病灶突向肝臟表面生長；其中，5例合并肝硬化門脈高壓。8例患者術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均為A級，術(shù)中造影均未見明確肝動-靜脈及門脈瘺。TACE術(shù)中碘油平均用量（14.9±4.5）ml（8～20 ml），1例碘油栓塞后追加適量明膠海綿顆粒，1例追加適量300～500μm Embosphere微球顆粒，其余6例未使用顆粒材料加強(qiáng)栓塞，復(fù)查造影見碘油沉積良好，腫瘤染色基本消失。8例中，6例肝癌破裂出血發(fā)生于首次TACE術(shù)后，1例于第2次TACE術(shù)后，1例于第3次TACE術(shù)后（圖1）。

圖1 顯示肝腫瘤大小、位置及造影所見

2.3 急癥行TAE治療肝癌破裂出血情況

8例患者中4例行TAE治療，其中僅1例經(jīng)動脈造影明確出血血管后以明膠海綿顆粒行栓塞治療，患者出血停止。1例患者TAE術(shù)中于腹腔干造影未見肝動脈顯影，換用多種導(dǎo)管均未能進(jìn)入肝動脈，無法進(jìn)一步明確出血情況，TAE術(shù)失敗，患者很快死亡。另2例患者雖經(jīng)急癥TAE治療，但止血效果不滿意，最終因失血性休克合并多器官功能衰竭于術(shù)后3 d及8 d死亡。

3 討論

TACE已成為中晚期原發(fā)性肝癌的首選非手術(shù)治療方法，雖屬微創(chuàng)技術(shù)，但同樣存在多種不同類型及嚴(yán)重程度的并發(fā)癥。其中，術(shù)后肝癌破裂出血即為其少見而嚴(yán)重并發(fā)癥之一。

3.1 TACE術(shù)后發(fā)生肝癌破裂出血的相關(guān)因素

3.1.1 腫瘤巨大、位于肝臟邊緣且多突向表面生長

本組8例患者腫瘤最大直徑平均達(dá)到（11.5± 2.6）cm，腫瘤均位于肝包膜邊緣，大部分突向表面生長。這種特點(diǎn)的肝癌包膜薄而脆弱，易自發(fā)或輕微外力后破裂出血［3］。而TACE術(shù)后腫瘤供血動脈末梢被廣泛栓塞而使腫瘤內(nèi)部壞死、液化，致瘤體內(nèi)部壓力增高，更易導(dǎo)致破裂出血。

3.1.2 未使用顆粒材料加強(qiáng)栓塞TACE治療是利用超液態(tài)碘化油進(jìn)行腫瘤微血管栓塞，從而達(dá)到阻斷腫瘤血供的目的。栓塞過程中，碘油選擇性流向瘤區(qū)的虹吸作用會隨著碘油的增多而逐漸減弱，加之瘤體內(nèi)血管網(wǎng)交通豐富，側(cè)支循環(huán)很快建立，很難真正實(shí)現(xiàn)致密填塞，仍會有部分血流進(jìn)入末梢血管使瘤體內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致腫瘤破裂出血可能。應(yīng)用明膠海綿等固體顆粒材料加強(qiáng)栓塞則可阻斷部分相互交通的腫瘤血管，阻止側(cè)支循環(huán)快速建立，從而降低瘤體內(nèi)壓力［4］，減小腫瘤破裂出血風(fēng)險。本組中有6例患者未使用顆粒材料加強(qiáng)栓塞，腫瘤破裂出血風(fēng)險可能因此增大。

3.1.3 門脈高壓本組8例患者中5例合并肝硬化所致的門脈高壓。近來有文獻(xiàn)報(bào)道TACE中大量碘油沿肝動脈與門靜脈之間交通支進(jìn)入門脈分支，引起門脈小分支阻塞，使肝癌組織中靜脈充血，腫瘤內(nèi)部壓力升高，加之硬化肝本身脆性大，更易引發(fā)腫瘤破裂［5］。

此外，Battula等［6］認(rèn)為，TACE操作中導(dǎo)管、導(dǎo)絲對血管內(nèi)皮造成的機(jī)械性損傷釋放的炎性因子導(dǎo)致血管壁膠原纖維的大量分解破壞，進(jìn)而使血管壁自身修復(fù)能力嚴(yán)重受損，產(chǎn)生血腫，而腫瘤組織內(nèi)壞死及血腫的存在則會導(dǎo)致瘤內(nèi)壓進(jìn)一步升高引發(fā)腫瘤破裂。另有學(xué)者認(rèn)為碘油栓塞劑量過大［7］，術(shù)后劇烈惡心、嘔吐造成腹內(nèi)壓劇增亦會增加肝癌破裂概率［8］。

3.2 TACE術(shù)后肝癌破裂出血的診療及預(yù)后

TACE術(shù)后肝癌破裂出血大多表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹痛，之后出現(xiàn)全腹痛，59%～90%患者可出現(xiàn)呼吸急促、脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降等失血性休克癥狀，60%～100%患者可出現(xiàn)腹膜刺激癥及腹部包塊、膨隆，而血性腹腔積液的出現(xiàn)率則接近100%［9-10］。值得注意的是，部分患者早期僅有腹痛，無明顯腹膜刺激征及休克表現(xiàn)［11］，易與肝區(qū)缺血性疼痛、栓塞術(shù)后綜合征等并發(fā)癥相混淆，應(yīng)予以重視，力爭盡早發(fā)現(xiàn)。

CT是診斷肝癌破裂出血首選的檢查方法，靈敏度高達(dá)100%；診斷性腹腔穿刺可協(xié)助診斷。肝動脈造影則可能直接發(fā)現(xiàn)破裂血管，并可同時進(jìn)行栓塞止血治療［12］。但肝動脈造影診斷陽性率不高，約為35.7%，可能與以下因素有關(guān)：①血管痙攣導(dǎo)致出血血管難以探查；②到達(dá)腫瘤外周的對比劑量過少；③進(jìn)入腹腔的對比劑被游離腹腔液稀釋［13］。此外，原發(fā)性肝癌雖主要由肝動脈供血，但仍存在門靜脈供血，尤其是在肝動脈栓塞之后，門靜脈參與腫瘤血供可能會增加。因此，參與腫瘤血供的門靜脈破裂致肝癌破裂出血的可能性無法排除，此時行肝動脈造影則不易發(fā)現(xiàn)出血征象，經(jīng)皮穿刺行門靜脈造影值得嘗試。本組1例患者動脈造影未見肝動脈顯影，使用多種導(dǎo)管反復(fù)嘗試，均無法進(jìn)入肝動脈內(nèi)，無法進(jìn)一步明確出血情況，即考慮與內(nèi)臟動脈痙攣有關(guān)，同時不排除出血血管為門靜脈分支的可能。

肝癌TACE術(shù)后破裂治療原則是在抗休克治療的同時快速有效止血［14］。由于TACE治療患者多為中晚期肝癌，肝功能較差，且肝癌破裂進(jìn)展迅速，出血量大，多數(shù)情況下已無外科手術(shù)止血機(jī)會。此時，TAE往往成為止血的首選方法，但TAE因出血血管較難明確等各種因素，成功率及效果也不甚理想。本組8例患者中有4例急癥行TAE，僅1例成功止血后出院，余3例因TAE前失血過多、肝功能過差或止血失敗于術(shù)后數(shù)天內(nèi)死亡。4例保守治療患者也最終因出血死亡。因此，肝癌TACE術(shù)后破裂出血患者總體預(yù)后極差。

總之，原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后肝癌破裂出血的發(fā)生可能與腫瘤直徑巨大、位于肝臟邊緣、突向表面生長、門脈高壓、未使用固體栓塞材料等臨床因素有關(guān)。該并發(fā)癥雖較少見，但預(yù)后極差。因此對于具有上述特征的肝癌患者行TACE治療時，在碘油栓塞后以顆粒材料加強(qiáng)栓塞可能會一定程度上降低破裂出血風(fēng)險。同時必須加強(qiáng)對該類患者的術(shù)后監(jiān)護(hù)，以便及早發(fā)現(xiàn)、及時治療。

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Rupture of primary hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial chemoembolization：report of 8 cases

ZHANG Shuai，NICai-fang，LIZhi，HAN Shi-long，WANG Wan-sheng.Department Of Interventional Radiology，the First Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou，Jiangsu Province 215006，China

NICai-fang，E-mail:cjr.nicaifang@vip.163.com

ObjectiveTo summarizethe risk factors，the diagnostic and therapeutic approaches，and the outcomes of the ruptured primary hepatocellular carcinoma（PHC）occurred after transcatheter arterial chemoembolization（TACE）in order to make a further understanding of this comp lication.M ethods The clinical data of 8 patients with ruptured PHC after TACE，whowere encountered at the First Affiliated Hospital of Suzhou University during the period from Sep.2007 to Sep.2013，were retrospectively analyzed.Results A total of 1379 times of TACE were performed in 678 patientswith PHC.Among the 678 patients，8 developed rupture of PHCwith bleeding after TACE.The overall incidence was 1.2%.Themean diameter of the tumors in the 8 patients was（11.5±2.6）cm，ranging from 7.6 cm to 15.9 cm.All the lesionswere located at the peripheral region close to the liver capsule，and most of them protruded outward.Five cases had coexisting portal hypertension.The average dosage of Lipiodol used in TACE was（14.9±4.5）ml with a range of（8-20）ml.Of the 8 patients，emergency transcatheter embolization was carried out in 4 and medicalmanagementwas employed in other 4.Seven patients died as all active emergency treatments failed.Only one patient，who had

emergency transcatheter embolization，survived the ruptured PHC.Conclusion Rupture of primary hepatocellular carcinoma after TACE is a rare，but very serious complication.Its occurrence may be related to lesion’s characteristics，such as large tumor size，superficial location and protrusion from the liver surface，etc.Besides，interventionalmanagement，e.g.without use of solid embolic material to enhance the embolization effect，may also be responsible for the rupture.（JIntervent Radiol，2014，23：437-440）

primary hepatic carcinoma；transcatheter arterial chemoembolization；rupture

R735.7

B

1008-794X（2014）-05-0437-04

2013-12-19）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.018

215006江蘇蘇州蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科

倪才方E-mail：cjr.nicaifang@vip.163.com