田洪，郝磊，宋川，張玉波，周虎傳，劉磊

·神經(jīng)介入Neurointervention·

急性腦梗死動脈溶栓治療的療效相關(guān)因素探討

田洪，郝磊，宋川，張玉波，周虎傳，劉磊

目的探討急性腦梗死動脈溶栓治療效果與殘存正向血流的關(guān)系。方法回顧性分析2009年1月—2013年12月進行動脈溶栓治療的40例急性前循環(huán)腦梗死患者的臨床資料。按照殘存正向血流分為A、B組，A組23例，有正向血流或（和）側(cè)支循環(huán)，B組17例，無正向血流和側(cè)支循環(huán)，比較兩組患者溶栓后14 d NIHSS評分和出血性轉(zhuǎn)化情況。結(jié)果A組擁有殘存正向血流或（和）側(cè)支循環(huán)，21例（91.3%）完全或部分再通，發(fā)生非癥狀性出血性轉(zhuǎn)化1例，溶栓前NIHSS評分12.69±3.88，溶栓后14 d NIHSS評分6.05±3.25；B組無殘存正向血流和側(cè)支循環(huán)，15例（88.2%）完全或部分再通，發(fā)生1例非癥狀性出血性轉(zhuǎn)化，1例癥狀性出血性轉(zhuǎn)化（溶栓后7 h發(fā)生大量腦出血死亡），溶栓前NIHSS評分13.51±4.19，溶栓后14 d NIHSS評分8.68±5.16，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組治療14 d后顯效率為68.1%，有效率為86.3%，而B組的顯效率為43.8%，有效率為56.3%，提示A組臨床效果較B組好。結(jié)論急性腦梗死動脈溶栓的效果不僅與時間窗密切相關(guān)，還與殘存正向血流有關(guān)；殘存正向血流多的患者動脈溶栓后臨床效果好，出血風險低。

腦梗死；動脈溶栓；時間窗；療效；側(cè)支循環(huán)

急性腦梗死的發(fā)病率、致殘率、致死率較高。早期溶栓治療是腦梗死最有效的治療方法。動脈溶栓可使大部分閉塞動脈再通，有效挽救缺血半暗帶的腦組織。目前，臨床指南將腦梗死動脈溶栓的治療時間窗限定為6 h。然而，溶栓治療的效果除與時間窗有關(guān)外，還與殘存正向血流、入院時NIHSS評分等多個因素相關(guān)。作者回顧性分析近4年來完成的40例動脈溶栓治療腦梗死患者的臨床資料，探討溶栓治療效果與殘存正向血流的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般資料

第324醫(yī)院腦血管病中心2009年1月—2013年12月期間完成的40例動脈溶栓治療的腦梗死患者，均為前循環(huán)腦梗死，無動脈溶栓禁忌證。按照殘存正向血流分為A、B組：A組23例，有正向血流或（和）側(cè)支循環(huán)，溶栓前NIHSS評分12.69±3.88，男13例，女10例，年齡41～79歲，溶栓前NIHSS評分13.51±4.19；B組17例，無正向血流和側(cè)支循環(huán)，男9例，女8例，年齡43～76歲。兩組患者在合并癥方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2 溶栓治療方法

以Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，常規(guī)全腦血管造影檢查，明確責任血管，了解病變部位、程度，詳細評價全腦動脈循環(huán)及靜脈回流情況，有無側(cè)支循環(huán)或（和）殘存正向血流代償。將導引導管置入病變側(cè)動脈，微導絲進入血栓及遠端，機械性粉碎血栓，然后通過微導管按1萬u/min的速度向責任血管泵入尿激酶，每注入15萬u即重復血管造影一次，如果發(fā)現(xiàn)栓塞血管再通立即停止溶栓治療，如果未通則繼續(xù)追加尿激酶，最大量為80萬u。

1.3 療效評價方法

臨床療效評價：采用全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的“神經(jīng)功能缺損評分”和“臨床療效評定標準”，在術(shù)前、術(shù)后14 d進行自身相比并評定。①基本痊愈：功能缺損評分減少90%以上，病殘程度為0級；②顯著進步：功能缺損評分減少46%～89%，病殘程度為1～3級；③進步：功能缺損評分減少18%～45%；④無變化：功能缺損評分減少或增加18%以內(nèi)；⑤惡化：功能缺損評分增加18%以上。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

A組擁有殘存正向血流或（和）側(cè)支循環(huán)部分代償，21例（91.3%）完全或部分再通，溶栓后14 d NIHSS評分（6.05±3.25）較B組（8.68±5.16）低，P＜0.05（表1），發(fā)生非癥狀性出血性轉(zhuǎn)化1例；B組無殘存正向血流和側(cè)支循環(huán)，15例（88.2%）完全或部分再通，發(fā)生1例非癥狀性出血性轉(zhuǎn)化，1例癥狀性出血性轉(zhuǎn)化（溶栓后7 h發(fā)生大量腦出血死亡）。A組治療14 d后顯效率為68.1%，有效率為86.3%，而B組的顯效率為43.8%，有效率為56.3%，提示A組治療效果較B組好，P＜0.05（表2）。

表1 兩組患者動脈溶栓治療的臨床資料（±s）

表1 兩組患者動脈溶栓治療的臨床資料（±s）

組別入院時NIHSS評分溶栓時間窗/min尿激酶用量/×104u血管再通時間/min溶栓后14 d NIHSS評分癥狀性出血/例A組12.69±3.88（n=23）297.48±22.06（n=23）51.91±15.32（n=23）389.67±61.22（n=21）6.05±3.25（n=23）0 B組13.51±4.19（n=17）289.96±30.24（n=17）62.76±24.53（n=17）397.35±59.64（n=15）8.68±5.16（n=16）1

表2 兩組患者治療14 d后顯效率和有效率比較［例（%）］

A組溶栓時間窗、血管再通時間與B組無明顯差異；盡管A組個別病例血管再通的時間長達8.5 h（例1），其臨床治療效果仍然良好；而B組無殘余腦血流量，其血管再通時間即使較短，為4 h7′（例2），其臨床治療效果仍然較差。

例1：女，59歲，因突發(fā)暈倒伴左側(cè)肢體活動受限2 h入院。體格檢查：昏睡，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級，左側(cè)Babinski征陽性；既往史：發(fā)病前1 d行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)。頭顱CT未見異常。DSA示右側(cè)大腦中動脈M2段血栓形成、連續(xù)性不完整，分支顯影稀少，有少許正向血流（圖1）。病后5 h開始溶栓，共用尿激酶32萬u，造影見大腦中動脈血栓溶解，管腔通暢，分支顯影良好，正向血流明顯改善。血管再通時間為8.5 h。4 d后復查頭顱CT可見右側(cè)顳葉部分梗死。該病人恢復較好，出院時神志清楚，左上肢體肌力2級，左下肢肌力3級。

圖1 例1治療前后圖像

例2：男，55歲，因“突發(fā)頭痛5 d，加重2 d”入院。體格檢查：頸部抵抗，頜下3指。既往無高血壓病史。頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血。DSA示前交通動脈瘤0.5 cm×0.4 cm。經(jīng)家屬同意后行前交通動脈瘤彈簧圈栓塞治療（圖2）。術(shù)中不幸發(fā)生左側(cè)大腦中動脈上干完全栓塞，無前向血流。栓塞發(fā)生后，立即溶栓治療，3 h后遠端血管顯影，但正向血流不好；至4 h后血管再通，正向血流恢復，血管再通時間為4 h余，共用尿激酶26萬u。該患者溶栓后發(fā)生較嚴重的再灌注損傷，梗死部位出血、水腫、中線移位；積極搶救后，生命轉(zhuǎn)危為安，遺留大面積腦梗死及嚴重的認知功能障礙。

圖2 例2治療前后圖像

3 討論

腦梗死后缺血腦組織的病理損害呈漸進性發(fā)展，如能在急性腦梗死后及時恢復供血，缺血半暗帶的大部分腦細胞可以避免缺血性壞死。當腦缺血時，缺血局部腦組織的血流量小于正常值的20%，無論何種治療均不可逆，在20%～35%，溶栓治療效果明顯［1-2］。缺血半暗帶的可逆性不僅取決于時間窗，還取決于殘存的腦血流量。急性腦梗死的初始階段，可能因為血栓的不規(guī)則導致血管不完全閉塞，遠端血管尚存部分血流，加以側(cè)支循環(huán)開放，使得梗死區(qū)域存在殘余血流量。側(cè)支循環(huán)從缺血區(qū)周邊的正常區(qū)域調(diào)動血流灌注到缺血區(qū)域。在一定時間內(nèi)側(cè)支循環(huán)可以維持缺血半暗帶的氧和能量供應，如沒有充足的側(cè)支循環(huán)，缺血半暗帶的氧和能量耗竭后，就會導致神經(jīng)細胞死亡，這時即使血管再通也無濟于事［3］。NASCET研究表明，嚴重頸動脈狹窄患者側(cè)支循環(huán)代償良好與圍手術(shù)期和遠期腦卒中或-過性腦缺血發(fā)作（TIA）風險降低具有相關(guān)性。有研究表明，側(cè)支循環(huán)能顯著改變顱內(nèi)動脈粥樣硬化患者的腦卒中風險［4］。賈繼明等［5］對48例急性腦梗死患者進行動脈溶栓治療，發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)在很大程度上決定了CT的梗死灶和臨床癥狀，側(cè)支循環(huán)越豐富，CT上梗死面積越小，NIHSS評分越低，預后越好。從本文兩組腦梗死患者的治療結(jié)果來看，A組擁有殘存血流，溶栓后NIHSS評分較B組低，癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率較B組減少；血管再通的時間盡管可能較長，如例1，血管再通時間即使長達8.5 h，臨床治療效果仍然良好；而B組無殘余腦血流量，血管完全閉塞，血管再通時間即使較短，如例2，再通時間雖然為4 h余，其臨床治療效果仍然較差。

我們認為，殘余腦血流量之所以在腦梗死動脈溶栓治療患者的臨床療效中扮演著重要的角色，是因為良好的殘余腦血流量可以為血管床及腦組織細胞提供血流保證［6］，可以降低血管壁損傷程度，減輕再灌注損傷［7］，減少出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生，同時減少腦細胞損傷，提高臨床療效。單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（SPECT）在腦梗死患者腦血流改變過程中有重要的臨床意義。在腦循環(huán)障礙時，CT檢查可無異常，但腦SPECT會有相應的改變，不僅可反映梗死灶內(nèi)的血流障礙，而且能反映梗死灶周圍的相對血流量減少區(qū)，并可評估缺血組織的生存能力和可逆性，預測溶栓的安全性［8］。Ueda等［9］報道，SPECT監(jiān)測殘余腦血流量低于正常容易發(fā)生再通后出血。近年來，隨著MRI技術(shù)的進步，對腦梗死患者進行灌注加權(quán)成像（PWI）和彌散加權(quán)成像（DWI），檢測腦血流和早期腦缺血損傷的改變，能夠幫助臨床有效的發(fā)現(xiàn)和評估缺血半暗帶的大?。?0］。如果發(fā)病已經(jīng)超過6 h，但MRI檢查提示有“缺血半暗帶”存在，臨床上仍然可以進行溶栓。但是，本文病例數(shù)不多，尚有待進一步積累經(jīng)驗。

總之，我們認為溶栓的時間窗不是絕對的，溶栓的效果不僅與時間窗密切相關(guān)，還與殘存正向血流有關(guān)。由此推斷，可以根據(jù)殘存正向血流的多少，相應延長溶栓治療的時間窗。

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Therapeutic effect of arterial thrombolysis for acute cerebral infarction：analysis of related factors

TIAN Hong，HAO Lei，SONG Chuan，ZHANG Yu-bo，ZHOU Hu-chuan，LIU Lei.Cerebrovascular Diseases Center，No.324 Hospital of Chengdu Military Region，Chongqing 400020，China

LIULei，E-mail:shenjingneike324@126.com

ObjectiveTo investigate the relationship between the residual forward blood flow and the therapeutic outcome in patients with acute cerebral infarction after arterial thrombolysis treatment.M ethods During the period from January 2009 to December 2013 at authors’hospital，a total of 40 patientswith acute anterior circle cerebral infarction were treated with arterial thrombolysis.The clinical data were retrospectively analyzed.The patientswere divided into group A（n=23）when residual forward blood flow and/or collateral circulation were presented，and group B（n=17）if no residual forward blood flow and/or collateral circulation were detected.The NIHSS scores and hemorrhagic transformation state were determined 14 days after the thrombolysis treatment，and the results were compared between the two groups.Results In group A，21 cases（91.3%）showed complete or partial re-canalization of the infracted vessels，and asymptomatic hemorrhagic transformation was seen in one case.The pre-treatment NIHSS score was 12.69±3.88 and the post-treatment NIHSS score was 6.05±3.25.In group B，complete or partial re-canalization of the infracted vesselswas seen in 15 cases（88.2%），asymptomatic hemorrhagic transformation was found in one case and symptomatic hemorrhagic transformation occurred in one case，who died of massive cerebral hemorrhage seven hours after the thrombolysis treatment.The pre-treatment NIHSS score was 13.51±4.19 and the posttreatment NIHSS score was 8.68±5.16.The differences between the two groups were statistically significant（P＜0.05）.The obvious effect rate in group A and group B was 68.1%and 43.8%respectively，and the effective rate in group A and group B was 86.3%and 56.3%respectively，indicating that the clinical outcome of group A was much better than that of group B.Conclusion The therapeutic effect of arterial thrombolysis for acute cerebral infarction patients is not only closely related to the time window but also to the residual forward blood flow.Themore the residual forward blood flow there is，the better the therapeutic result with less risk of hemorrhagic transformation will be.（J Intervent Radiol，2014，23：839-842）

cerebral infarction；arterial thrombolysis；timewindow；efficacy；collateral circulation

R743.3

A

1008-794X（2014）-10-0839-04

2014-04-30）

（本文編輯：李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.001

重慶市自然科學基金項目（cstc2012jjA 10155）

400020重慶成都軍區(qū)第三二四醫(yī)院腦血管病中心

劉磊E-mail：shenjingneike324@126.com