王 肅

(天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450)

本文對(duì)2型糖尿病(T2DM)合并非酒精性脂肪肝(NAFLD)的多因素進(jìn)行分析，探討影響其發(fā)病因素，為中醫(yī)干預(yù)和臨床防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年12月至2012年11月本院內(nèi)分泌科診治的148例2型糖尿病患者，其中男89例，女59例，平均年齡(53.5±12.23)歲，平均病程(6.7±3.2)年。所有患者的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2007年糖尿病診斷指南中糖尿病診斷及分型的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?；颊哂谌朐汉缶沙暱瓢凑罩靖卧\斷標(biāo)準(zhǔn)[4]做常規(guī)肝膽彩色B超檢查。按照糖尿病是否合并非酒精性脂肪肝將148例患者分為2組。確診合并NAFLD患者59例(NAFLD組)，其中男35例，女24例，平均年齡(55.1±9.98)歲，平均病程(7.1±2.9)年;單純T2DM組89例(T2DM組)，男54例，女35例，平均年齡(51.9±10.12)歲，平均病程(6.9±3.3)年。2組患者性別、年齡及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均排除病毒性肝炎、酒精性肝病、可疑酒精性肝病、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、甲減等可能引起脂肪肝的內(nèi)分泌疾病和惡性腫瘤后肝酶升高者。

1.2 方法

所有患者測(cè)量身高(cm)、體質(zhì)量(kg)、腰臀圍(cm)，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰臀比值(WHR)。于空腹晨抽取左肘正中靜脈血，肝素抗凝。羅氏MPPI800全自動(dòng)生化分析儀采用酶學(xué)法測(cè)定TG、TC、LDL-C、HDL-C、FPG、P2PG、ALT、AST 等指標(biāo)。西門子CENTEUR化學(xué)發(fā)光法測(cè)定空腹胰島素(Fins)及餐后2 h胰島素(P2ins)，采用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估法(HOMA)計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(IR)，HOMA-IR=[Fins(mU/L)×FPG(mmol/L)]/22.5。BIO-RAD VARIANTⅡ型高壓液相法測(cè)定HbA1c。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料2組間比較采用t檢驗(yàn)，二分變量相關(guān)分析采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脂肪肝發(fā)生率

本研究共入選148例2型糖尿病患者，其中NAFLD患者59例，本組病例 NAFLD發(fā)生率為39.9%。

2.2 NAFLD組與T2DM組糖脂代謝、胰島素抵抗及肝功能指標(biāo)比較(表1)

2.3 糖尿病患者合并脂肪肝多因素分析結(jié)果(表2)

3 討論

IR是NAFLD的觸發(fā)因素，而且還可能間接促進(jìn)單純性脂肪肝向脂肪性肝炎乃至肝纖維化轉(zhuǎn)變的過(guò)程。而且在脂代謝異常中，是以甘油三酯與IR所引發(fā)的高游離脂肪酸、高胰島素血癥為NAFLD發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)[5]。本研究結(jié)果顯示，NAFLD組BMI、WHR、TG、TC、LDL-C、ALT、AST 的平均水平顯著高于T2DM組，而HDL-C則顯著低于T2DM組，表明NAFLD可能是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)。2組FPG、P 2PG及HbAlC水平則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NAFLD組 Fins、2 hlns、HOMA-IR 均明顯高于 T2DM組，說(shuō)明NAFLD組存在明顯的IR，進(jìn)一步說(shuō)明脂肪肝的發(fā)生與IR有關(guān)而獨(dú)立于糖代謝紊亂之外，而且在一定程度上加重了IR，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。本研究多因素分析結(jié)果也顯示，肥胖、IR和TG是T2DM合并NAFLD的重要危險(xiǎn)因素。

表1 NAFLD組與T2DM組糖脂代謝、胰島素抵抗及肝功能指標(biāo)比較

中醫(yī)認(rèn)為，NAFLD病因多為飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味或嗜酒成性、情志失調(diào)所致，病變部位在肝，與膽、脾、胃、腎密切相關(guān)。其病機(jī)主要責(zé)之于痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀。多數(shù)患者形體肥胖，加上懈怠多臥、懶于運(yùn)動(dòng)、濁壅不行，使氣血運(yùn)行不暢，致肝郁脾虛、痰濁壅塞、氣血瘀滯易形成脂肪肝[7]，該病屬于中醫(yī)痰證范疇。汪燕燕對(duì)109例 T2DM合并NAFLD患者與71例單純T2DM患者比較發(fā)現(xiàn)，T2DM合并NAFLD組痰飲證比例高于2型糖尿病組(P＜0.05)，認(rèn)為痰飲證相對(duì)其他證素來(lái)說(shuō)是2型糖尿病合并NAFLD的關(guān)鍵證素[8]。這與本研究形成的肥胖和TG是NAFLD重要危險(xiǎn)因素的觀點(diǎn)一致。

IR與NAFLD密切相關(guān)，專家認(rèn)為痰濕是胰島素抵抗導(dǎo)致非酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)理[9]，或用膏濁理論探討糖尿病合并脂肪肝的治療[10]。也有專家認(rèn)為，非酒精性脂肪肝早期、中期、晚期三階段存在不同的病因病機(jī)、病理表現(xiàn)和臨床特點(diǎn)，指出非酒精性脂肪肝早期以肝郁脾虛為主要病機(jī)，治宜疏肝健脾為主，同時(shí)要注意祛除致病因素、治療原發(fā)疾病;中期主要表現(xiàn)為痰濕內(nèi)阻或濕熱蘊(yùn)結(jié)，主要以祛濕化痰清熱之法阻斷病勢(shì);晚期痰瘀互結(jié)證候突出，并常兼見(jiàn)正氣不足之證，以化痰散結(jié)活血通絡(luò)法治療為主，同時(shí)扶正之劑不可或缺，并提出疏肝健脾法應(yīng)貫穿其治療始終[11]。高天舒等[12]報(bào)道，新診斷2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者中醫(yī)證型以虛實(shí)夾雜為主，以濕熱困脾證、氣陰兩虛證多見(jiàn)，其次為陰虛熱盛證、血瘀脈絡(luò)證、陰陽(yáng)兩虛和血瘀水停證。

表2 糖尿病患者合并脂肪肝多因素分析結(jié)果

總之，T2DM合并NAFLD發(fā)病機(jī)制還處于探索階段，其病機(jī)應(yīng)屬于中醫(yī)痰濕，治療上應(yīng)根據(jù)分期進(jìn)行辨證施治。但對(duì)于T2DM患者在積極控制血糖的同時(shí)，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行肥胖、血脂及胰島素檢查，尤其要重點(diǎn)關(guān)注BMI、WHR、TG和IR，并對(duì)早期NAFLD患者施以疏肝健脾、化痰祛濁療法，才具有早期發(fā)現(xiàn)與臨床治療的意義。

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