陳林榕，潘紅翼，李創(chuàng)鵬，孫 靜，彭 敏，譚勇文

(廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東珠海 519015)

冠心病患者抑郁或(和)焦慮的患病率高達40% ～70%[1]，抗抑郁藥和抗焦慮藥可減輕患者心理障礙，并能改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，但長期使用可引起心血管系統(tǒng)的多種不良反應，因此未能在臨床得到廣泛應用。筆者自2010年4月至2013年3月對冠心病伴抑郁或(和)焦慮患者在常規(guī)使用西藥治療基礎(chǔ)上應用中藥沐足，收到良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來源于2010年4月至2013年3月廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院內(nèi)科門診及住院的80例冠心病患者。采用漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)進行測試，將患者按隨機抽樣原則分成治療組和對照組各40例。治療組年齡42～76歲，平均年齡(60.2±4.5)歲;病程1年～5年，平均病程(3.2±1.7)年;對照組年齡43～74歲，平均年齡(61.1±3.8)歲;病程11個月～5年，平均病程(3.3±2.1)年;2組在年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 (1)冠心病診斷標準參照國際心臟病學會/協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標準化聯(lián)合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》;(2)抑郁、焦慮癥的診斷標準參照《中國精神疾病分類及診斷標準》[2]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》及《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]。

1.3 納入標準

符合以上西醫(yī)診斷標準;30歲～80歲冠心病患者;漢密頓焦慮量表(HAMA)≥14分者或漢密頓抑郁量表(HAMD17項)≥17分者，1個月內(nèi)未接受西藥抗焦慮治療;生命體征平穩(wěn)，表達溝通能力正常;入選病例獲患者知情同意者。

1.4 排除標準

既往抑郁、患焦慮癥;合并其他嚴重的軀體疾病(如嚴重肝腎功能不全、急性腦血管病、急性消化道大出血、甲亢、結(jié)締組織疾病等);妊娠或哺乳期婦女;有認知障礙、治療依從性差者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎(chǔ)治療 2組均根據(jù)《AHA/ACC冠心病和其他動脈粥樣硬化血管病患者二級預防指南》(2011更新版)、《中國高血壓防治指南》(2010年版)、2011年《ESC/EAS血脂指南等制定常規(guī)治療方案》:①抗血小板聚集;②調(diào)脂;③改善缺血;④β受體阻滯劑;⑤ACEI或ARB;⑥圍術(shù)期治療;⑦介入治療;⑧合并疾病治療。并配合心理疏導、安慰等治療，幫助患者緩解焦慮情緒。對照組僅行基礎(chǔ)治療。

2.1.2 治療組 在基礎(chǔ)治療前提下加用中藥沐足治療:陳皮、法半夏各10 g，茯苓15 g，丹參20 g，檀香、砂仁、甘草各6 g。氣虛明顯加黃芪30 g，兼有陽虛可加熟附子5～10 g，瘀血明顯可加三七、川芎各10 g。按以上配伍加水3000 ml浸泡10 min，煮沸20 min后取汁，待水溫到40℃左右開始浸泡。讓患者坐于靠背椅上，裸露雙足，使雙足浸沒于藥液中，浸泡30 min后擦干。浴足前檢查藥液溫度，根據(jù)個體情況調(diào)節(jié)藥液溫度，但溫度不宜超過45℃。飯前、飯后不進行足浴。為保證足浴時間，足浴前應排盡小便，浴足過程中注意觀察水溫和患者反應，如有異常和不適應立即停止足浴并報告醫(yī)生處理。每日1次，14 d為1個療程。

2.2 觀察方法

采用漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)評定并于住院1 d內(nèi)完成，治療后做第2次測試。向患者逐條解釋并讓患者充分理解條目意義之后獨立完成，其后由評定人員校對，如發(fā)現(xiàn)不符重新詢問并加以校正。所有評定者均為心血管專業(yè)醫(yī)師并經(jīng)過統(tǒng)一培訓，必要時可請心理?？漆t(yī)師協(xié)助。治療前后均記錄心絞痛分級、硝酸甘油使用量和中醫(yī)證候積分。

2.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，臨床等級資料采用Ridit檢驗，相關(guān)分析采用Pearson分析，所有資料以均數(shù)±標準差(s)表示，P＜0.05、P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2.4 療效判定

2.4.1 中醫(yī)證候療效判定標準 臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%且＜95%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且＜70%;無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善甚或加重，證候積分減少＜30%。

2.4.2 心絞痛療效判定標準 參照1998年《中華心血管雜志》制定的心血管藥物臨床試驗評價方法建議。顯效:同等勞累程度引起心絞痛，或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，硝酸甘油用量減少80%以上;有效:同等勞累程度引起心絞痛，或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50% ～80%，硝酸甘油用量減少50% ～80%;無效:同等勞累程度引起心絞痛，或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＜50%，硝酸甘油用量減少＜50%。

2.4.3 情緒療效判定標準 顯效:HAMD/HAMA量表評分減分≥10分，并達到正常標準;有效:HAMD/HAMA量表評分減分≥5分且≤9分，未達到正常標準;無效:未達到上述顯效或有效的標準。

3 結(jié)果

3.1 治療組和對照組臨床總療效比較(見表1)

表1 治療組和對照組治療后中醫(yī)證候療效比較

3.2 治療組和對照組心絞痛療效比較(見表2)

表2 治療組和對照組治療后心絞痛療效比較

3.3 2組治療前后HAMD和HAMA評分情況

表3顯示，治療組治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明抑郁焦慮狀態(tài)有明顯改善。對照組治療前后評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明單純冠心病西藥治療對伴抑郁或(和)焦慮患者影響不大，2組治療后組間比較，治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表3 治療組和對照組HAMD及HAMA評分比較(s)

表3 治療組和對照組HAMD及HAMA評分比較(s)

注:與本組治療前比較:△P＜0.05;與對照組治療后比較:*P＜0.05

組 別 時間 HAMD評分 HAMA評分對照組 治療前 26.19±7.32 21.29±5.77治療后 24.87±9.24 20.84±6.12治療組 治療前 26.51±8.57 21.51±6.61治療后 18.24±7.68＊△ 13.26±5.72＊△

4 討論

研究顯示，冠心病患者的心理反應主要為情緒改變，表現(xiàn)為焦慮或抑郁，焦慮、抑郁、緊張、恐懼、孤獨等負性情緒不利于冠心病的預后[4]。許多研究已指出，焦慮、抑郁障礙可作為心血管疾病發(fā)病率和死亡率的確切危險因素[5]。冠心病患者合并焦慮、抑郁等心理障礙是生物、心理、社會因素等綜合作用的結(jié)果，但精神類藥物在治療抑郁癥和焦慮癥的同時，也可引起心血管系統(tǒng)的不良反應，如體位性低血壓、心臟傳導異常、室性心律失常等，嚴重者可加重心肌缺血的程度，所以選擇精神類藥物治療，特別是老年人應慎重用藥。冠心病患者內(nèi)科常規(guī)治療藥物較多，增加口服藥物可能降低患者依從性，并可能增加副作用，而外治法則能克服上述缺點。中藥沐足是一種通過藥物透皮吸收治療的方法，其利用內(nèi)病外治原理，具有促進氣血運行、調(diào)節(jié)陰陽平衡和臟腑功能，是中醫(yī)臨床多年實踐的結(jié)晶。臨床實踐表明，中藥沐足對冠心病患者尤其是伴有心理障礙的冠心病患者療效良好。

冠心病屬于《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》等古醫(yī)籍中“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等范疇?！端貑枴け哉摗吩?“心痹者，脈不通。”《古今醫(yī)鑒》曰:“心痹痛者……素有頑痰死血?！薄蹲C因脈治》曰:“胸痹之因……痰凝血滯?！鼻濉げ苋什凇独^志堂醫(yī)案》中則直接提出:“胸痛徹背，是名胸痹，此痛不唯痰濁，且有瘀血交阻膈間?！庇仍跊芤嘀赋?“陽痹之處，必有痰濁阻其間。”中藥沐足基本方由二陳湯合丹參飲組成，方中二陳湯具有燥濕化痰、理氣和中之功效。丹參飲源自陳修園《時方歌括》，由丹參、檀香、砂仁組成，功用活血化瘀、行氣止痛，主治血瘀氣滯、心胃諸痛。本組觀察結(jié)果顯示，治療組在治療2周末，癥狀改善及HAMD、HAMA評分下降有統(tǒng)計學意義。顯示基于痰瘀理論之二陳湯合丹參飲組成的中藥沐足方治療冠心病伴抑郁或(和)焦慮患者，有身心兼治之效，且療效確定，為冠心病伴抑郁或(和)焦慮患者提供了一種高效而又安全的中醫(yī)外治法。

[1]任顯峰，白慧麗，鄭素娟.冠心病患者的情緒障礙和述情障礙[J].健康心理學雜志，2003，11(3):231-232.

[2]中華醫(yī)學會精神科分會.中國精神障礙分類及診斷標準[M].3 版.濟南:山東科學技術(shù)出版社，2001:105-106.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[4]陳彥霞.冠心病患者焦慮抑郁情緒及影響因素分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(19):25-26.

[5]劉冬青.抑郁癥與心血管疾病[J].實用新醫(yī)學，2008，9(3):225-226.