朱巍立

（嘉興市婦幼保健院 婦科，浙江 嘉興 314000）

女性正常月經(jīng)周期21～35 d，經(jīng)期2～7 d，經(jīng)量50 mL，超出正常的出血量、持續(xù)時(shí)間、規(guī)律或頻率的月經(jīng)被認(rèn)為是異常子宮出血[1]。異常子宮出血是婦科門診的常見病，表現(xiàn)形式多樣，有非月經(jīng)期的點(diǎn)滴出血、月經(jīng)過多、經(jīng)期過長(zhǎng)等，威脅著廣大婦女的健康和生活，大概20%的婦女遭受這種痛苦的折磨[2]。主要的治療方式是藥物或手術(shù)，手術(shù)方式主要為子宮內(nèi)膜切除術(shù)和整體子宮切除。近年來，藥物治療普遍使用，但是由于其效果不顯著、不良反應(yīng)大，許多患者無法長(zhǎng)期堅(jiān)持服用，而最終選擇了子宮切除。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，對(duì)于異常子宮出血的治療理念也越來越向微創(chuàng)方向發(fā)展，子宮內(nèi)膜切除技術(shù)也從一代的宮腔鏡下電切，發(fā)展到二代整體子宮內(nèi)膜切除術(shù)，其手術(shù)的效果、安全性、有效性都大大提高，同時(shí)保留子宮，不破壞盆底解剖，不影響卵巢功能，日益受到重視[3]。我院于2011年引入了目前國(guó)際上最新的二代子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)，該手術(shù)系統(tǒng)—諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)于2001年通過美國(guó)FDA認(rèn)證，2010年通過中國(guó)SFDA認(rèn)證，目前全球每年有100萬女性接受該術(shù)式[4]，該手術(shù)系統(tǒng)針對(duì)沒有生育需求的女性，由良性原因引起的異常子宮出血的治療，現(xiàn)將近2年的臨床結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院自2011年6月到2013年6月，經(jīng)診刮確認(rèn)非惡性病變，行諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療，并于術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月進(jìn)行隨訪。患者年齡35～64歲，平均（46.8±5.9）歲；病程6～39個(gè)月，平均（19.6±4.3）月。所有患者均已生育，皆無再生育需求。子宮位置分布前位59%，后位21%，中位20%。術(shù)前取內(nèi)膜做病理檢查，排除惡性病變。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①患者自我感知月經(jīng)過多；②排除生殖器官惡性病變；③無再生育需求；④宮腔深度4～10 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已妊娠或有生育需求；②已證實(shí)或懷疑有子宮內(nèi)膜癌或癌前病變；③曾有過古典式剖宮產(chǎn)、透壁式子宮肌瘤剔除術(shù)；④宮腔內(nèi)有熱傳導(dǎo)物體（如金屬植入物），且該物體有可能直接接觸或靠近子宮內(nèi)膜切除裝置的熱源部分；⑥宮腔長(zhǎng)度＜4 cm；⑤宮腔寬度＜2.5 cm；⑦手術(shù)時(shí)患有活動(dòng)期的生殖系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)感染（如宮頸炎、陰道炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎或膀胱炎）；⑧急性盆腔炎；⑨目前宮腔內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）。

1.2 方法 手術(shù)采用美國(guó)HOLOGIC公司生產(chǎn)的諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)，包括一次性雙極消融器、射頻控制器及腳踏開關(guān)。射頻控制器根據(jù)宮腔長(zhǎng)寬自動(dòng)設(shè)定能量輸出，完成手術(shù)。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1晚陰道置入米索前列醇片200 g（2片），術(shù)前無需預(yù)處理。

1.2.2 手術(shù)過程：所有患者取膀胱截石位、靜脈麻醉，外陰陰道消毒、鋪巾；探針探查宮腔、宮頸長(zhǎng)度，擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸至7號(hào)，行宮腔鏡檢查，了解宮腔形態(tài)、大小、內(nèi)膜厚度、兩側(cè)宮角位置等。測(cè)量宮腔深度，置入控制器，將一次性雙極消融器置入宮腔，緩慢打開，反復(fù)確認(rèn)消融器與宮腔貼合后鎖定消融器，讀取寬度輸入控制器。踩腳踏啟動(dòng)宮腔完整性評(píng)估測(cè)試，通過測(cè)試后開始子宮內(nèi)膜切除手術(shù)；組織阻抗達(dá)到50 Ω設(shè)備自動(dòng)終止手術(shù)，取出一次性雙極消融器，再次行宮腔鏡檢查，觀察并記錄術(shù)后宮腔形態(tài)、宮角處內(nèi)膜切除情況。術(shù)中觀察患者血壓、脈搏等生命體征。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素2 d，若出現(xiàn)下腹疼痛，根據(jù)患者情況選用適當(dāng)?shù)闹雇磩?，保持?huì)陰清潔。

1.3 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月門診隨訪，填寫術(shù)后調(diào)查表。調(diào)查表包括月經(jīng)狀況（月經(jīng)量、月經(jīng)周期、經(jīng)期、痛經(jīng)情況、月經(jīng)類型）、并發(fā)癥發(fā)生情況、患者滿意度等，復(fù)查血常規(guī)及B超。參考邵敬於等[5]報(bào)道的月經(jīng)改善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①閉經(jīng)；②點(diǎn)滴量：每個(gè)月少許出血，1～5塊衛(wèi)生巾/周期；③少量月經(jīng)：6～15塊衛(wèi)生巾/周期；④正常經(jīng)量：16～25塊衛(wèi)生巾/周期；⑤無改善：＞26塊衛(wèi)生巾/周期；閉經(jīng)或月經(jīng)減少到正常為達(dá)到治療效果，無改善，仍然月經(jīng)過多視為無效的失敗治療。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 宮腔深度（宮頸內(nèi)口到宮底的深度）4.0～6.5 cm，平均（5.57±0.82）cm；子宮寬度2.5～6.0 cm，平均（4.39±0.64）cm；射頻工作時(shí)間57～128 s，平均（80.57±4.38）s，平均手術(shù)時(shí)間（15±4.6）min（包括麻醉時(shí)間），術(shù)中出血量＜10 mL。術(shù)中宮腔鏡復(fù)查，治療后子宮內(nèi)膜均由術(shù)前粉紅色變成焦黃色，宮頸黏膜無改變，術(shù)中無子宮穿孔、休克、呼吸暫停等并發(fā)癥發(fā)生。唯有1例患者由于宮頸過松，無法通過設(shè)備的宮腔完整性（CIA）測(cè)試，通過更換消融器且反復(fù)夾緊宮頸完成手術(shù)。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后平均住院時(shí)間（40±7.2）h，下腹痛需處理的患者占30%（9/30），其中5例予口服雙氯芬酸腸溶片50 mg，腹痛均能消退。

2.3 臨床療效及評(píng)價(jià) 對(duì)于患者術(shù)后效果的評(píng)估，主要基于術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月的隨訪，有效率分別為：100%（50/50）、90%（45/50）、86%（43/50）、92%（46/50）、96%（48/50）；閉經(jīng)率分別為46%（23/50）、50%（25/50）、48%（24/50）、54%（27/50）、76%（38/50）；治療滿意度分別為100%（50/50）、90%（45/50）、90%（45/50）、92%（46/50）、96%（48/50）。見表1。

表1 諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除術(shù)術(shù)后隨訪患者整體治療效果

3 討論

3.1 諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及工作原理及療效 諾舒屬于第二代子宮內(nèi)膜切除術(shù)，即整體子宮內(nèi)膜切除術(shù)，國(guó)際上目前最先進(jìn)的子宮內(nèi)膜切除技術(shù)，相比于一代宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)，其具有安全系數(shù)更高，更易于掌握等優(yōu)勢(shì)。它是以阻抗控制為原理，輸入宮腔長(zhǎng)度與寬度后，控制器自動(dòng)生成工作功率后，利用射頻能量將子宮內(nèi)膜氣化并同時(shí)排出體外，隨著內(nèi)膜的消除，組織阻抗不斷升高，當(dāng)達(dá)到50 Ω時(shí)，即切除深度達(dá)到淺肌層則設(shè)備自動(dòng)終止手術(shù)。其獨(dú)特的術(shù)前宮腔完整性測(cè)試確保宮腔在術(shù)前無穿孔，同時(shí)設(shè)備全程監(jiān)控宮腔完整性，更確保其安全性。其一次性雙極消融器根據(jù)宮腔形狀設(shè)計(jì)的網(wǎng)狀電極，在宮腔內(nèi)可完全貼合兩側(cè)宮角，解決其他二代子宮內(nèi)膜切除術(shù)（如熱球子宮內(nèi)膜剝離術(shù)）無法處理的宮角殘留問題，手術(shù)后宮角處內(nèi)膜切除完整，達(dá)到較高的有效率。

3.2 諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)對(duì)于異常子宮出血治療的有效性 自1981年Goldrath等報(bào)道在宮腔鏡下用激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)獲得成功以來，子宮內(nèi)膜去除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床并不斷發(fā)展[6]。引進(jìn)諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)作為整體子宮內(nèi)膜切除術(shù)更是受到廣泛青睞，吸引著更多的患者接受此項(xiàng)技術(shù)的治療，在最新文獻(xiàn)上報(bào)道其成功率是令人驚嘆的，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果[7-11]顯示，諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除術(shù)的有效率可以高達(dá)95%～100%，5年以上閉經(jīng)率可達(dá)75%～97.1%，患者滿意度高達(dá)97%，子宮切除率2.8%～9.8%。而本資料數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)基本接近。

綜上所述，諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)在治療異常子宮出血上是安全有效的，使用此系統(tǒng)減少其出血和減輕痛經(jīng)的效果是有效的，因此諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)應(yīng)該視為治療異常子宮出血的首選治療方法，這樣既可避免子宮切除也可規(guī)避由宮腔鏡下子宮肌瘤及息肉切除術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，值得臨床廣泛推廣及應(yīng)用，同時(shí)減少患者由于藥物治療無效而反復(fù)就醫(yī)造成的對(duì)醫(yī)院信任度的降低，從另一個(gè)側(cè)面提高了醫(yī)院的治愈率和患者的滿意度。

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