陳旺強(qiáng)，林鋒，徐雷，陳博，周勝發(fā)，陳久尊，謝筱筱，程建敏

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027）

骨良性纖維組織細(xì)胞瘤（benign fibrous histiocytoma，BFH）是骨原發(fā)性腫瘤，屬于世界衛(wèi)生組織（WHO）分類中的組織細(xì)胞源性腫瘤，約占所有良性骨腫瘤的1%[1]。國內(nèi)外關(guān)于骨BFH的影像對比診斷資料較少，筆者收集11例成年人骨BFH的影像資料進(jìn)行分析對比，旨在提高影像科醫(yī)師對骨BFH的認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 搜集2005年1月至2012年8月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的11例成年人骨BFH，其中男10例，女1例，年齡28～76歲，平均46歲?；颊弑憩F(xiàn)多為局部疼痛，部分患者疼痛甚劇，其中1例患者外傷伴病理性骨折就診。病程10 d～2年。

1.2 影像學(xué)檢查方法 11例患者中7例行X線檢查，9例行CT檢查，6例行MRI檢查。

CT檢查：采用brilliance 16排螺旋CT掃描機(jī)，矩陣512×512，視野（FOV）25 cm×25 cm～35 cm×35 cm，層厚、層間距均為2 mm或5 mm，120 kV，200～400 mA，掃描時(shí)間1 s，行橫軸位掃描及矢狀位或冠狀位重建。

MRI檢查：采用PHILTPS T5/NT 1.5TMR掃描儀。膝關(guān)節(jié)采用膝線圈，矩陣256×256，F(xiàn)OV 30cm× 30 cm，激發(fā)次數(shù)2～3，層厚5 mm，層間距5.5 mm，TSE序列T1WI（TR 617 ms、TE 15 ms）、T2WI（TR 3 638 ms、TE 100 ms）及T2WI STIR（TR 3 176 ms、TE 100 ms）序列。髖關(guān)節(jié)采用體線圈，矩陣256×256，F(xiàn)OV 224 mm×256 mm，層厚5 mm，層間距6 mm，F(xiàn)SE序列T1WI（TR 400 ms、TE 13 ms）、T2WI（TR 4 000 ms、TE 95 ms）及T2WI（TR 5 000 ms、TE 100 ms）STIR序列，分別行橫軸位、矢狀位、冠狀位掃描。肋骨采用體線圈，矩陣288×256，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，層厚5 mm，層間距6 mm，F(xiàn)SE序列T1WI（TR 26 566 ms、TE 8 ms）、T2WI（TR 3 140 ms、TE 130 ms），分別行橫軸位、矢狀位、冠狀位掃描。

2 結(jié)果

本組11例，共12處病灶（1例患者股骨及脛骨兩處病灶），發(fā)生在四肢長骨7例共8處病灶，其中脛骨上段2處，股骨6處（股骨頸1處、股骨下端5處），肋骨3例，骰骨1例。病灶大小為19 mm×15 mm～85 mm×50 mm不等；9處呈分葉狀，3處呈類圓形；9處呈輕度膨脹，1例呈較明顯膨脹，另2例明顯膨脹改變；4處病灶無硬化邊，8處邊緣見厚薄不一的硬化邊，7處見骨棘影（其中2例CT顯示為骨性分隔）；病灶邊緣均未見骨膜反應(yīng)；2處病灶穿破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊。

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 X線表現(xiàn)：本組7例行X線檢查，大部分為分葉狀骨質(zhì)破壞區(qū)，輕度膨脹生長為主，邊緣可有或無硬化環(huán)，部分內(nèi)緣見骨性分隔（見圖1A-B）。

2.1.2 CT表現(xiàn)：9例10處BFH表現(xiàn)為分葉狀或類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界均清楚，輕度膨脹生長為主，邊緣無硬化環(huán)或厚薄不一的硬化環(huán)（見圖1C-D、圖2AB）；其內(nèi)呈軟組織密度影，2處為水樣密度，無鈣化或骨化。

2.1.3 MRI表現(xiàn)：6例BFH行MRI檢查，病灶呈分葉狀或類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)。病灶信號(hào)均勻或?yàn)榛祀s信號(hào)，在T1WI上呈稍低信號(hào)，在T2WI及T2WI壓脂像上呈稍高或高信號(hào)，4例病灶內(nèi)T1WI及T2WI均見條索狀低信號(hào)影，周圍示低信號(hào)的硬化環(huán)，其內(nèi)可見低信號(hào)分隔影（見圖1E-H、圖2C-E、圖3A-C）。2例病灶穿破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊，周圍軟組織及組織間隙T2WI壓脂像上見反應(yīng)性高信號(hào)影（見圖2C-E、圖3A-C）。

圖1 患者，男性，40歲，診斷為脛骨BFH

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果 手術(shù)見較多深褐色、魚肉樣及淡黃色脂肪樣病灶，質(zhì)軟。病理以梭形成纖維樣細(xì)胞為主要成分，呈車輪狀、席紋狀及編織狀排列，其間散在數(shù)量不等的泡沫細(xì)胞及多核巨細(xì)胞（見圖2F-G、圖3D），少數(shù)局部可見陳舊性出血及壞死灶。1例中間型病例其細(xì)胞生長活躍，部分細(xì)胞有輕度異型，但未見明顯病理性核分裂及瘤巨細(xì)胞。PAS和AB-PAS染色均為陰性。免疫組織化學(xué)結(jié)果示：Vim（+）、CD68（+）、AACT（+），提示為組織細(xì)胞來源腫瘤。

圖2 患者，男性，33歲，診斷為骰骨BFH

圖3 患者，男性，52歲，診斷為股骨BFH

3 討論

3.1 BFH概況 BFH絕大多數(shù)發(fā)生于皮膚真皮、肌肉、纖維組織和脂肪組織，原發(fā)于骨內(nèi)少見[2-3]。2002年第3版WHO骨腫瘤分類中BFH被視為獨(dú)立病種[4-5]。BFH多見于成人，少見于兒童[6-7]。常見部位以四肢長骨骨干、干骺端、骨骺及下頜骨居多，亦可見于骨盆、肋骨、鎖骨、頸椎椎體[2-3，6-8]。臨床上可無特征性癥狀與體征，通常以局部疼痛為主。

Matsuno[9]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①患者年齡超過非骨化性纖維瘤的好發(fā)年齡，多發(fā)生于長管骨末端；②腫瘤位于干骺端，骨的進(jìn)行性破壞超過非骨化性纖維瘤，周圍可見薄或厚的反應(yīng)性骨硬化，無軟組織侵襲及骨膜反應(yīng)；③組織學(xué)上主要為泡沫細(xì)胞和/或巨細(xì)胞。

3.2 BFH的影像學(xué)表現(xiàn)及影像對比診斷價(jià)值 X線表現(xiàn)為邊界清晰的溶骨性骨質(zhì)破壞，可單房或多房，呈中心性或偏心性生長，形態(tài)不一，輕度膨脹性生長，部分明顯膨脹，邊緣可見硬化邊，其內(nèi)可見骨性分隔，無骨膜反應(yīng)。其中病灶邊緣見硬化邊及骨性分隔影提示病灶為良性腫瘤，但部分無硬化邊的BFH不能與骨巨細(xì)胞瘤相鑒別。因X線片病灶前后重疊，病灶硬化環(huán)的厚薄顯示不直觀，病灶內(nèi)是否有鈣化或骨化成分顯示不清，較難同非骨化性纖維瘤或纖維性骨皮質(zhì)缺損等良性腫瘤鑒別。

CT上主要表現(xiàn)為溶骨性破壞，輕度甚至明顯膨脹性生長，邊緣伴有或不伴有硬化環(huán)，硬化環(huán)可厚薄不均或不完整；病灶內(nèi)為軟組織密度，密度較均勻，在骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)可見出血、壞死及囊變，無鈣化或骨化，可有骨性分隔。X線顯示的骨性分隔較CT比例高，這與病灶周圍的骨嵴及弧形、花邊形等病灶的硬化邊在平片上前后左右重疊造成的假象有關(guān)。國內(nèi)外學(xué)者[1，3，7-8]關(guān)于BFH的硬化環(huán)?？珊癖〔痪虿煌暾挠跋癖憩F(xiàn)描述較少，其他基本相仿。病灶可呈明顯膨脹性生長，這不同于非骨化性纖維瘤或纖維性骨皮質(zhì)缺損的生長方式；邊緣伴有或不伴有硬化環(huán)，硬化環(huán)可厚薄不均或不完整，也不同于非骨化性纖維瘤或骨巨細(xì)胞瘤或惡性纖維組織細(xì)胞瘤；但CT不能顯示MRI提示腫瘤構(gòu)成成分相關(guān)的信息，也不能顯示病灶周緣反應(yīng)性水腫。

腫瘤在T1WI上均呈稍低信號(hào)，隨著BFH中的纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞所占的比例不同，T2WI及T2WI壓脂序列信號(hào)也不同[7-8]。張國偉等[8]把BFH分為組織細(xì)胞型及纖維細(xì)胞型。筆者認(rèn)為除這兩型外尚應(yīng)分出混合型。當(dāng)腫瘤中組織細(xì)胞所占比例較高時(shí)（組織細(xì)胞型），在T2WI及T2WI壓脂像上呈較高信號(hào)，甚至為高信號(hào)；當(dāng)腫瘤中纖維細(xì)胞所占比例較高時(shí)（纖維細(xì)胞型BFH），T2WI及T2WI壓脂像上均呈稍高信號(hào)；當(dāng)腫瘤中纖維細(xì)胞及組織細(xì)胞混雜存在時(shí)（混合型BFH），T2WI及T2WI壓脂像上呈高低混雜信號(hào)。T1WI及T2WI序列66%骨BFH的病灶內(nèi)見條索狀低信號(hào)影，提示病灶內(nèi)含有纖維組織成分，部分病灶呈斑片狀稍高信號(hào)，其低于一般腫瘤的較高信號(hào)，但又不同于單純纖維組織的低信號(hào)，提示病灶纖維組織與組織細(xì)胞較均勻混雜存在。本組1例股骨骨端及1例骰骨BFH病灶突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊，侵及骨皮質(zhì)外脂肪間隙，但腫塊大部分均在骨內(nèi)，以上2例BFH病灶周緣軟組織及脂肪間隙均見反應(yīng)性水腫信號(hào)。病灶內(nèi)條索狀低信號(hào)提示病灶內(nèi)含條索狀纖維成分，不同于骨巨細(xì)胞瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等其他不富含纖維成分的腫瘤；病灶可突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊及病灶旁骨髓和周緣軟組織反應(yīng)性水腫信號(hào)影，提示該病灶不同于非骨化性纖維瘤或纖維性骨皮質(zhì)缺損；但MRI對病灶周緣硬化環(huán)及骨性分隔顯示欠佳，對病灶是否有鈣化或骨化成分顯示不清，CT結(jié)合MRI則能提供更多病灶的信息。

綜合本資料及國內(nèi)外文獻(xiàn)，筆者提出成人骨BFH有診斷及鑒別診斷意義的臨床及影像依據(jù)如下：BFH病程較短，癥狀較重；主要見于長骨骨端，部分見于扁骨及不規(guī)則骨；呈輕度膨脹甚至明顯膨脹性生長，邊緣可不伴有或伴有硬化邊，但硬化邊常厚薄不均，或不完整；病灶可突破骨皮質(zhì)向外侵犯；病灶圖像見條索狀低信號(hào)纖維灶。

總之，BFH的各種影像檢查診斷價(jià)值各有所長，X線片能顯示病灶的硬化帶，CT對病灶硬化帶的厚薄、骨棘及骨性分隔顯示較好，MRI圖像能較好地顯示病灶的纖維組織成分，對病灶的軟組織腫塊及周緣組織的反應(yīng)性水腫也可很好顯示，綜合各種影像表現(xiàn)并結(jié)合臨床特點(diǎn)，能對骨BFH較準(zhǔn)確地作出診斷及鑒別診斷。

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