張 龍 吳俊林 綜述 黃國平 審校

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopea Syndrome，OSAHS)是一種以睡眠中反復(fù)出現(xiàn)的上氣道狹窄或阻塞導(dǎo)致的頻繁低通氣和/或呼吸暫停為特征的睡眠紊亂，常伴有明顯的鼾聲。呼吸暫停引起血氧飽和度下降，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心率和血壓波動(dòng)，進(jìn)而出現(xiàn)皮層微覺醒和睡眠片斷化[1]。由于夜間睡眠質(zhì)量下降，患者常表現(xiàn)明顯的嗜睡、疲勞感、注意力不集中和記憶力下降，繼而產(chǎn)生一系列的軀體并發(fā)癥和心理功能紊亂[2]。 這些繼發(fā)于OSAHS的心理問題和/或原發(fā)的精神障礙可使疾病診斷和治療更加復(fù)雜和困難。及時(shí)針對OSAHS患者的心理狀態(tài)和可能的人格偏離進(jìn)行全面篩查是極其重要的，國外已有相關(guān)的研究[3]。但目前國內(nèi)相關(guān)報(bào)道尚少，因此本文對OSAHS患者常見的精神心理問題及人格特征作一綜述。

1 OSAHS患者合并抑郁問題

1.1 患病率及癥狀 國外研究發(fā)現(xiàn)，抑郁是OSAHS患者最常見的心理癥狀[4]，其發(fā)生率為5%～63%[5]，其中女性O(shè)SAHS患者合并抑郁的風(fēng)險(xiǎn)更高、癥狀更重[6]。國內(nèi)對此也進(jìn)行了較多研究，其發(fā)生率為32.5%～48%[7-8]，與國外研究結(jié)果相近。OSAHS患者的抑郁癥狀與普通抑郁癥癥狀特點(diǎn)不盡相同，前者與OSAHS癥狀出現(xiàn)部分重疊如嗜睡、疲勞，睡眠紊亂、性欲下降，退縮等[9]；OSAHS患者較普通抑郁癥患者表現(xiàn)更多的植物神經(jīng)癥狀如疲乏、精力下降等[7]；但有研究發(fā)現(xiàn)其嚴(yán)重程度并未達(dá)到病理性抑郁水平[10]。

1.2 抑郁對OSAHS患者的影響 抑郁使OSAHS患者更易出現(xiàn)疲勞、睡眠障礙，進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。Bardwell等[11]發(fā)現(xiàn)OSAHS患者的抑郁水平是疲勞的獨(dú)立預(yù)測因子。Wells等[12]研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者的主觀睡眠質(zhì)量與抑郁水平顯著相關(guān)(r=0.60，P=0.0001)。國內(nèi)外研究都表明OSAHS患者生活質(zhì)量及各部分評分與抑郁評分呈顯著負(fù)相關(guān)[7,13]。抑郁降低了OSAHS患者接受持續(xù)氣道正壓通氣(Continous Positive Airway Pressure，CPAP)治療的依從性[14]。Cross RL等[15]研究提示抑郁癥狀可能加重OSAHS患者神經(jīng)系統(tǒng)損害，進(jìn)而對患者的情感、認(rèn)知、自我控制等方面造成影響。

1.3 OSAHS患者抑郁的影響因素

1.3.1 年齡與性別 據(jù)報(bào)道，年齡對OSAHS患者的抑郁癥狀有明顯影響；年齡越大，心理障礙發(fā)生機(jī)率越大，這與人類的睡眠結(jié)構(gòu)隨年齡的改變而變化有關(guān)[8]。但Asghar等[16]研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者的年齡和抑郁無明顯相關(guān)。關(guān)于性別因素對OSAHS患者抑郁的影響多數(shù)研究[17]結(jié)果一致：女性O(shè)SAHS患者合并抑郁的風(fēng)險(xiǎn)性更高，抑郁癥狀更嚴(yán)重，可能與女性的人格特征有關(guān)。

1.3.2 體重指數(shù)(BMI) 患者肥胖程度主要靠BMI反映。Aloia等[18]研究發(fā)現(xiàn)抑郁得分與OSAHS患者的BMI成顯著正相關(guān)(r=0.223,P<0.05)；而Asghari等[16]研究顯示OSAHS患者肥胖程度與抑郁無關(guān)(r=0.05,P=0.18)；Castro等[6]研究也表明OSAHS患者抑郁評分與其BMI無關(guān)(r= 0.094,P=0.099)?？梢奜SAHS患者抑郁程度與BMI的關(guān)系還需要進(jìn)一步研究。

1.3.3 血氧飽和度 Bardwell等[19]研究顯示，低氧與OSAHS患者抑郁呈潛在相關(guān)，給氧能改善其抑郁癥狀。最近也有研究顯示，OSAHS患者抑郁評分與整夜睡眠中血氧飽和度<90%的總時(shí)間成正相關(guān)(r=0.136,P=0.016)[6]。

1.3.4 OSAHS 較早研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者抑郁嚴(yán)重程度與AHI呈劑量-效應(yīng)關(guān)系[20]，表明OSAHS越嚴(yán)重其抑郁癥狀也更嚴(yán)重。但目前多數(shù)研究顯示，抑郁嚴(yán)重程度與OSAHS嚴(yán)重程度無關(guān)，而與年齡、性別、日間嗜睡及其他共病有關(guān)[6,17]。Gagnadoux等[21]對300名長期CPAP治療(≥1年)的OSAHS合并抑郁患者的跟蹤研究顯示：隨著OSAHS癥狀的緩解，仍有41.7%的患者具有明顯抑郁癥狀，提示在OSAHS治療中其抑郁癥狀需要更多的關(guān)注和治療。由于測量工具、樣本量不同以及混雜因素等影響，要明確OSAHS和抑郁關(guān)系尚比較困難，需進(jìn)一步研究。

1.3.5 睡眠結(jié)構(gòu) OSAHS患者睡眠結(jié)構(gòu)和抑郁的關(guān)系目前尚無定論。有研究表明OSAHS患者的睡眠潛伏期、入睡后的覺醒時(shí)間、期睡眠時(shí)間與抑郁分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)[22]，而總睡眠時(shí)間、Ⅱ期睡眠時(shí)間、快速眼動(dòng)期(REM)睡眠時(shí)間與抑郁得分呈顯著負(fù)相關(guān)[22-23]。Bardwell等[24]研究顯示，有OSAHS共病的抑郁患者與單純抑郁患者相比表現(xiàn)為睡眠潛伏期減少，而伴隨抑郁癥狀的OSAHS患者具有更多的REM期睡眠比例。而Asghari等[16]僅發(fā)現(xiàn)睡眠潛伏期與OSAHS患者的抑郁評分成弱相關(guān)(r=0.104,P=0.019)。

1.3.6 白天嗜睡程度 困倦、日間嗜睡是OSAHS合并抑郁患者常見的癥狀之一，除少數(shù)研究者認(rèn)為OSAHS患者抑郁癥狀水平與其日間嗜睡無顯著相關(guān)以外[12]，大多數(shù)研究顯示OSAHS患者抑郁分?jǐn)?shù)與日間嗜睡程度存在顯著的相關(guān)性[6-7,16,18]。

2 OSAHS患者合并焦慮問題

焦慮癥狀也是OSAHS患者最常見的心理癥狀之一，發(fā)生率在11%～70%之間[25]。研究發(fā)現(xiàn)與健康對照組相比，OSAHS患者表現(xiàn)更高的焦慮水平[26]。Asghar等[16]研究顯示OSAHS的嚴(yán)重性與焦慮和抑郁程度無關(guān)，但女性O(shè)SAHS患者的焦慮和抑郁癥狀明顯比男性高。另有研究表明，與單純鼾癥患者相比，OSAHS患者的焦慮癥狀并無明顯不同[27]。OSAHS與焦慮癥狀關(guān)系尚無一致結(jié)論，但目前研究顯示OSAHS患者的焦慮癥狀嚴(yán)重影響其CPAP治療的依從性[28]。

3 OSAHS和精神分裂癥

相比其他疾病患者，在嚴(yán)重精神障礙患者中OSAHS發(fā)生更為頻繁[29]；而其中又以精神分裂癥最為常見[30]。但是OSAHS在精神分裂癥患者中的發(fā)生率目前尚不清楚。

先前的研究表明，精神分裂癥患者的OSAHS發(fā)生頻率超過其他精神疾病的6倍，其中肥胖、男性和長期服用抗精神病藥物是危險(xiǎn)因素[31]。在長期服用抗精神病藥物的患者中，代謝綜合征是常見的副作用。一個(gè)長達(dá)8年的隊(duì)列研究[32]顯示，在189名服用氯氮平的精神分裂癥患者中，有關(guān)體重增加的代謝綜合征發(fā)生率為28.4%。由于OSAHS和精神分裂癥患者都可能表現(xiàn)明顯的嗜睡，致使同時(shí)患有OSAHS的精神分裂癥患者其日間嗜睡癥狀被當(dāng)成精神分裂癥的陰性癥狀和抗精神病藥物副作用而未被重視。有個(gè)案報(bào)道顯示，一位同時(shí)罹患OSAHS和精神分裂癥的患者，在通過CPAP治療后，其睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(The Apnea/Hypopnea Index，AHI)從43.6次/小時(shí)降至2.3次/小時(shí)，而其情感淡漠、疲勞和精神動(dòng)力不足等陰性癥狀得到明顯改善[33]。

由于目前研究有限，要明確CPAP治療能否真正改善精神分裂癥患者的日間嗜睡和陰性癥狀還很困難。而精神分裂癥患者在長期服用抗精神病藥物治療引起的肥胖和代謝綜合征等副作用，增加了患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。篩查精神分裂癥中的OSAHS患者，并進(jìn)行CPAP治療，可能降低其心血管疾病發(fā)生率，改善患者生存質(zhì)量[34]。同時(shí)，由于精神分裂癥影響OSAHS患者CPAP治療及其他治療的依從性[35]，在睡眠門診中的OSAHS患者也有必要進(jìn)行精神分裂癥篩查，并對確診的精神分裂癥進(jìn)行積極治療，從而提高OSAHS患者的治療依從性，改善治療效果。

4 OSAHS和其他精神心理問題

為了全面了解OSAHS患者的心理人格特征及可能的個(gè)性偏離，國外已有研究者利用明尼蘇達(dá)多相人格測查表(Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI)對OSAHS患者進(jìn)行心理調(diào)查。這是目前全世界使用最廣泛的心理測量工具之一，由明尼蘇達(dá)大學(xué)教授 Hathawag 及Mckiniey于1940年編制。主要用于測查受試者的個(gè)性偏離程度和人格特質(zhì)。該量表包括十三個(gè)分量表，其中含三個(gè)效度量表及十個(gè)臨床量表。三個(gè)效度量表包括：說謊量表(L)、詐病分?jǐn)?shù)(F)、校正分?jǐn)?shù)(K)；十個(gè)臨床量表包括：疑病(hypochondriasis, Hs)、抑郁 (depression,D)、癔病(hysteria,Hy) 、精神病態(tài)(psychopathic deviate,Pd) 、男子氣和女子氣(masculinity femininity ,Mf) 、妄想狂 (Paranoia,Pa) 、精神衰弱 (Psychasthenia,Pt) 、精神分裂癥 (Schizophr- eia,Sc) 、輕躁狂(hypomania,Ma)、社會(huì)內(nèi)向 (Social introversion, Si)。該量表已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于人類學(xué)、心理學(xué)及醫(yī)學(xué)的研究工作中，有較好的信效度。

Aikens 和Mendelson[36]的研究顯示，與單純鼾癥患者相比，OSAHS患者的抑郁和疑病量表總分明顯增高，且達(dá)到臨床高分(T>70)比例幾乎是前者的兩倍；他們推斷OSAHS患者可能因?yàn)檐|體疾病產(chǎn)生更多的不積極、應(yīng)變能力差、內(nèi)疚、悲觀、自我評價(jià)低等問題。另一項(xiàng)研究顯示，58%的OSAHS患者具有一個(gè)量表的臨床高分(T>70)，且平均增高分值達(dá)到1.8分，其中以D、Hs和Hy三量表得分最高；他們的研究還發(fā)現(xiàn)睡眠中平均動(dòng)脈血氧飽和度低于92%的時(shí)間與其中六個(gè)臨床量表出現(xiàn)臨床高分?jǐn)?shù)量及量表總分成正相關(guān)[37]。

Beutler 等[38]研究發(fā)現(xiàn)，與發(fā)作性睡病相比，OSAHS患者表現(xiàn)更多的Hs、Hy、L等人格特點(diǎn)和較少的焦慮和Si特點(diǎn)。Ramos等[39]研究顯示，在用MMPI調(diào)查的26名OSAHS患者中顯示有五個(gè)臨床量表明顯高分，總分最高的分別是D、Sc和HS三個(gè)量表；而隨后在用CPAP治療OSAHS的研究中發(fā)現(xiàn)：伴隨著社會(huì)心理適應(yīng)能力的提高，OSAHS患者各項(xiàng)心理指標(biāo)分?jǐn)?shù)均有改善；他們推斷隨著CPAP治療后OSAHS癥狀的緩解，OSAHS患者嚴(yán)重的社會(huì)心理狀態(tài)同時(shí)也得以改善。Edinger等[40]研究顯示，OSAHS患者CPAP依從性差與患者的疑病和抑郁人格特點(diǎn)有關(guān)；而這些突出的人格特點(diǎn)并不一定是某種人格障礙的反映，而可能是反映患者目前的心理狀態(tài)，這些癥狀可以通過治療加以改善。

一項(xiàng)在日本的研究顯示，Hs量表分?jǐn)?shù)與患者主觀嗜睡程度即匹茲堡嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)分?jǐn)?shù)顯著相關(guān)[41]。Ekici等[3]在最近一項(xiàng)研究中顯示，與單純鼾癥患者相比，OSAHS患者表現(xiàn)了更多的疑病和精神病態(tài)人格，并推測發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的OSAHS患者可能由于生活處境和方式不同，而展現(xiàn)出不同的心理人格特征。

5 小 結(jié)

綜上所述，抑郁、焦慮、疑病可能是OSAHS患者最常見的精神心理問題；精神分裂癥合并OSAHS也很常見；部分OSAHS患者可能出現(xiàn)一種或幾種精神異?；蛉烁衿?。有針對性地進(jìn)行干預(yù) (藥物治療, 心理治療及CPAP治療)必不可少。而考慮用適合的工具(如MMPI)及時(shí)全面采集這些信息是治療成功的第一步。因此，下一步的工作即是利用MMPI對本地OSAHS患者進(jìn)行測查，以了解其心理狀態(tài)和人格特征，并分析OSAHS和這些因素之間的關(guān)系，以期能對臨床治療起指導(dǎo)作用。

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