黃敏虎 張潤峰

急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)作為心血管疾病中一種常見的危急重癥，嚴(yán)重威脅患者的身心健康。ACS本身是一種死亡率較高的危急重癥，大部分患者有劇烈的胸痛、心悸、甚至瀕死感等不適，這使患者易產(chǎn)生一些諸如焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[1]。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變要求臨床醫(yī)師更加關(guān)注患者的心理狀況的變化，因此有專家提出了雙心醫(yī)學(xué)(Psycho-cardiology)模式，也稱行為心臟病學(xué)(Behavioral Cardiology)，即由心血管專科醫(yī)師與精神科醫(yī)生共同診治心血管患者，治療患者心血管疾病的同時，關(guān)注患者存在的心理問題，力求雙心健康[2]。目前關(guān)于雙心醫(yī)學(xué)模式對ACS患者血脂水平的影響還鮮見報道。故本研究通過對ACS患者進(jìn)行不同醫(yī)學(xué)模式的干預(yù)以研究雙心醫(yī)學(xué)模式的常規(guī)應(yīng)用是否可以更好地達(dá)到調(diào)脂效果，以期為臨床推廣提供參考意見。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年入住綿陽市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科的ACS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoris，UA)、非ST段抬高心肌梗死(Non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)臨床治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，并自愿加入該研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史、嚴(yán)重智能障礙、認(rèn)知功能障礙以及不能配合，既往有抑郁癥病史，腦器質(zhì)性疾病或服用某些精神活性物質(zhì)等；②合并感染性疾??；③拒絕抽血化驗；④排除孕婦、嚴(yán)重心功能不全、先天性心臟病者，瓣膜病，主動脈夾層。

符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)共100例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為雙心診療模式組(雙心組)和對照組。雙心組不愿配合退出1例，失訪1例，對照組不愿配合退出2例。雙心組與對照組共完成96例。雙心組男性28例(58.3%)，女性20例(41.7%)；平均年齡(68.54±9.99)歲；ST段抬高型13例，非ST段抬高型35例。對照組男性26例(54.2%)，女性22例(45.8%)；平均年齡(68.04±8.55)歲；ST段抬高型11例，非ST段抬高型37例。兩組入院前社會人口學(xué)特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查 自編一般情況調(diào)查表，調(diào)查受試者基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、吸煙飲酒史、高血壓、糖尿病病史等。

1.2.2 漢密爾頓抑郁量表17項版本(Hamilton Depression Scale，HAMD-17) 由漢密爾頓于1960年編制?？偡?< 7分：正常；總分在7～17分：可能有抑郁癥，總分在17～24分：肯定有抑郁癥；總分 >24分：嚴(yán)重抑郁癥。其總分評定信度系數(shù)r為0.99，反映臨床癥狀嚴(yán)重程度的經(jīng)驗真實性系數(shù)為0.92。

1.2.3 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA) 由漢密爾頓于1959年編制。包括14個項目，總分超過29分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如果小于6分，沒有焦慮癥狀。其總分評定信度系數(shù)r為0.93，其效度系數(shù)為0.36。

1.2 研究方法 兩組患者均給以抗凝，溶栓/介入，擴(kuò)張冠脈，調(diào)脂及抗心律失常等常規(guī)治療。雙心組同時進(jìn)行心理干預(yù)，具體執(zhí)行由精神科醫(yī)師團(tuán)隊和1名心內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)，患者在入院后1天由精神科醫(yī)師團(tuán)隊評估患者的心理狀態(tài)，制定相應(yīng)的心理干預(yù)方法。

兩組患者在入院前、1月及3月后分別進(jìn)行HAMA， HAMD-17評定和血脂檢測，包括總膽固醇(Serum total cholesterol，CHOL)，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)。抽取患者空腹12小時以上的靜脈血5ml，常溫保存，5min內(nèi)送檢，4000r/min離心5min，取上清液，貝克曼AU-2700型全自動生化分析儀進(jìn)行血脂檢測，檢查前一天晚上8點以后禁食，不禁水。

2 結(jié) 果

2.1 兩組入院前共病及用藥情況 兩組入院前共病和用藥情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 兩組入院前共病情況比較

表2 兩組入院前用藥情況比較

2.2 HAMD-17和HAMA評分比較 入院前，兩組HAMD-17和HAMA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，入院3月后，對照組較入院前、1月時得分高，雙心組得分較入院前低，雙心組評分下降更為明顯(P<0.05)。

表3 HAMD-17和HAMA評分比較分)

注：3月后與入院前、1月后比較aP<0.05；3月后兩組間比較bP<0.05。

2.3 血脂指標(biāo)比較 入院前兩組CHOL，HDL-C，LDL-C比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入院1月、3月后，兩組CHOL，LDL-C水平均較入院前低(P<0.05)，同期雙心組水平均低于對照組(P<0.05)，兩組HDL-C水平較入院前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4、5。

表4 兩組CHOL比較

注：a為同期組間比較，b為1月與入院前比較，c為3月與入院前比較，d為3月與1月比較，P均<0.05。

表5 兩組LDL-C比較

注：a為同期組間比較，b為1月與入院前比較，c為3月與入院前比較，d為3月與1月比較，P均<0.05。

3 討 論

本研究顯示，雙心組入院治療1月、3月后HAMD-17和HAMA評分均低于入院前，對照組評分高于入院前(P均<0.05)。表明心理干預(yù)對其焦慮抑郁情緒產(chǎn)生了有利影響，如不及時對ACS患者的心理狀況進(jìn)行有效地干預(yù)，焦慮抑郁狀況有隨時間惡化的趨勢。事實上，在既往發(fā)生心梗后，有10%到20%患者，因心梗而有創(chuàng)傷后體驗，例如在心里或夢境中會再次經(jīng)歷心血管打擊[3]。同時超過三年的隨訪顯示，心梗導(dǎo)致的創(chuàng)傷后應(yīng)激會增加因冠心病導(dǎo)致的再住院次數(shù)[4]。

本研究顯示，兩組入院1月和3月后CHOL，LDL-C水平均較入院前低(P均<0.05)。可能是因為作為ACS的常規(guī)治療藥物他汀類對血脂的控制起了主要作用，所以兩組血脂狀況都得到不同程度的改善。雙心組在1月時CHOL，LDL-C均低于對照組。這可能是ACS產(chǎn)生的負(fù)性情緒易使血脂代謝紊亂，或使調(diào)脂的效果緩慢，而雙心診療降低了情緒因素對脂質(zhì)代謝生物學(xué)的影響，提高了患者的依從性，所以血脂降低的幅度更明顯。Van Deedt Dortland 等[5]研究顯示，不良的脂質(zhì)蛋白與抑郁癥狀密切相關(guān)，能導(dǎo)致LDL-C的增高，同時抑郁癥狀本身能導(dǎo)致HDL-C降低。3個月時，兩組的CHOL，LDL-C差異仍然存在，提示雙心診療可能為ACS患者的長期血脂控制帶來更大的益處。

本研究主要關(guān)注把心理干預(yù)作為ACS的常規(guī)治療手段后，患者是否有更好的獲益。故在研究的起始篩選受試對象時，并沒有依據(jù)患者心理狀況進(jìn)行篩選及分組。這也是本研究的局限性所在。

[1] Guler E,Schmid JP,Wiedemar L,et al.Clinical diagnosis of posttraumatic stress disorder after myocardial infarction[J].Clin Cardiol,2009,32(3):125-129.

[2] 張潤峰.雙心診療模式對急性心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,58(1):61-68.

[3] Horvath KA, Aranki SF, Cohn LH, et al.Sustained angina relief 5 years after transmyocardial laser revascularization with a CO(2) laser[J].Circulation, 2001,104(12):181-184.

[4] Von K?nel R, Hari R, Schmid JP, et al. Non-fatal cardiovascular outcome in patients with posttraumatic stress symptoms caused by myocardial infarction[J].J Cardiol,2011,58(1):61-68.

[5] Van Reedt Dortland AK, Giltay EJ, van Veen T, et al. Associations between serum lipids and major depressive disorder: results from the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA)[J]. J Clin Psychiatry,2010,71(6):729-736.