王會鳳 胡妍妍 于磊磊

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

先天性心臟病( 簡稱先心病)是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，占所有胎兒畸形的1/5，在活產(chǎn)嬰兒的發(fā)生率為6%～8‰[1]。近年來，超聲對胎兒心臟的研究越來越受到臨床的重視，由于先心病的胚胎形成復(fù)雜且種類繁多，胎兒心臟的檢查需要有一個系統(tǒng)的方法。我們利用節(jié)段性分析聯(lián)合八切面檢查法對460例先心病高危胎兒進行檢查，旨在探討節(jié)段性分析聯(lián)合八切面檢查法對診斷胎兒先心病的價值。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

2011年4月～ 2013年6月在我院就診存在先心病高危因素的孕婦460例，年齡22～36歲，平均年齡28.9歲，胎兒孕周20～39周，平均26周。先心病高危因素包括：母親先心病家族史及妊娠史，母親早孕期感染史，超聲提示胎兒心臟異常，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎兒心外畸形，胎兒非免疫性水腫，胎兒心律失常。[2]

1.2 檢查方法

儀器采用GE公司Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀。選用探頭5.0MHz凸陣探頭。先進行產(chǎn)科超聲常規(guī)檢查和測量，然后用節(jié)段分析法檢查胎兒心臟，并在檢查過程中留存以下八個切面圖像：胎心四腔心切面、三血管-氣管切面、左室流出道及主動脈切面、右室流出道及肺動脈切面、主動脈弓切面、動脈導(dǎo)管弓切面、肺靜脈切面、腔靜脈長軸切面。

1.2.1確定心臟在體內(nèi)的位置

根據(jù)胎兒先露部位及脊柱方位，確定胎兒的左側(cè)、右側(cè)，取膈上胎兒橫切面，根據(jù)心尖指向，確定左位心、右位心或中位心。

1.2.2判斷內(nèi)臟-心房位置

利用腹腔臟器的位置來確定左右心房。在相當(dāng)于膈平面橫切面上，脊柱前方可探查到腹主動脈和下腔靜脈，以及肝、胃泡結(jié)構(gòu)。正常時，胃泡在左，肝在右，腹主動脈位于脊柱左前方，下腔靜脈位于脊柱右前方。下腔靜脈和腹主動脈可通過其血流頻譜來辨別[3]。當(dāng)腹主動脈、下腔靜脈位于同側(cè)或下腔靜脈不能顯示，稱心房不定位，常提示心臟存在復(fù)雜的畸形。兩心房間的卵圓孔膜向左心房內(nèi)開放，對確定左、右心房有意義。腔靜脈長軸切面顯示下腔靜脈注入右心房能明確判斷右心房的位置。

1.2.3判斷房室連接及辨認(rèn)左右心室

取四腔心切面，根據(jù)心室內(nèi)膜面特征來判斷心室。右室肌小梁粗大，心內(nèi)膜面粗糙，右室內(nèi)的調(diào)節(jié)束，是形態(tài)學(xué)右室的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)。左室肌小梁纖細(xì)，心內(nèi)膜光滑。心室確定后，就可以確定房室連接。正常時，左側(cè)是左房、左室連接，右側(cè)是右房、右室連接，當(dāng)左房與形態(tài)學(xué)右室、右房與形態(tài)學(xué)左室連接時，為房室連接不一致。此外，四腔心切面觀察心臟中央“十”字交叉是否存在、心室壁及室間隔的厚度、室間隔是否完整、左右心是否對稱、房室瓣啟閉是否正常、左心房底部是否有肺靜脈開口。

1.2.4辨認(rèn)主、肺動脈

判斷心室大血管連接。胎兒四腔心基礎(chǔ)上向胎兒頭側(cè)傾斜探頭，顯示心室的流出道及大血管。正常時，主動脈由左室發(fā)出，上行彎曲形成弓部，發(fā)出頭臂干；肺動脈由右室發(fā)出，平直后行，很快分叉，并通過較粗的動脈導(dǎo)管連接降主動脈。根據(jù)大血管形態(tài)及其分支可判斷心室與大血管連接是否正常。同時觀察主、肺動脈內(nèi)徑及半月瓣啟閉，觀察主動脈后壁與室間隔的連續(xù)性。

1.2.5三血管—氣管切面

在四腔心切面基礎(chǔ)上將探頭向胎兒頭側(cè)偏移并向頭側(cè)略偏斜，顯示胎兒三血管-氣管切面，其中三條血管自右向左分別為上腔靜脈、主動脈橫弓、肺動脈-動脈導(dǎo)管，三條血管內(nèi)徑依次增粗，氣管位于主動脈的右后方。主動脈橫弓與肺動脈-動脈導(dǎo)管血流同向。

1.2.6主動脈弓和動脈導(dǎo)管弓切面

將探頭置于胎兒胸部脊柱左側(cè)，顯示腹主動脈及降主動脈，然后將探頭向胎兒右前方掃查，適當(dāng)調(diào)整探頭，顯示主動脈弓切面和動脈導(dǎo)管弓切面，主要觀察主動脈弓的連續(xù)性，峽部有無狹窄，動脈導(dǎo)管弓的寬度及血流速度。

通過八平面連續(xù)掃查，系統(tǒng)觀察分析胎兒靜脈-心房連接、心房段、心房-心室連接、心室段、心室-大動脈連接、大動脈段等各節(jié)段的大體結(jié)構(gòu)情況。對于胎兒位置不利于心臟各結(jié)構(gòu)顯示時，囑孕婦活動或休息30 min待胎兒體位變化后再次檢查，直至獲取八個切面為止。

1.3 驗證方法

產(chǎn)前檢查胎兒異常的妊娠者，選擇終止妊娠后均行尸體解剖證實，繼續(xù)妊娠者分娩后應(yīng)用節(jié)段分析法對新生兒進行心臟彩色多普勒超聲檢查，并對所有病例圖文影像資料由超聲工作站進行存檔。以生后超聲或尸檢結(jié)果驗證產(chǎn)前超聲結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包進行處理。利用Excel電子表和手工篩選方法進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

超聲檢查發(fā)現(xiàn)23例有明顯的心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，隨訪發(fā)現(xiàn)18例為復(fù)雜性和嚴(yán)重性先心病；其中心內(nèi)膜墊缺損2例，左心發(fā)育不良6例，三尖瓣閉鎖并右心發(fā)育不良1例，法洛氏四聯(lián)癥3例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位3例，右室雙出口1例，肺動脈瓣狹窄1例，肺動脈閉鎖1例；5例新生兒期隨訪與產(chǎn)前診斷相符；其中1例單純右旋心，1例永存左上腔靜脈，1例動脈導(dǎo)管收縮，2例單純室間隔缺損。2例單純室間隔缺損漏診。

圖1 完全性大動脈轉(zhuǎn)位合并室間隔缺損LV左心室 RV右心室 AO主動脈 PA肺動脈

聲像圖改變例數(shù)心臟位置異常2一側(cè)心室發(fā)育不良7室間隔回聲中斷12大血管位置異常3主動脈騎跨、擴張3冠狀靜脈竇擴張1

3 討 論

先天性心臟病節(jié)段分析法由Van Praagh 等于1972年首先提出，是將心臟分為心房、心室和大動脈三個節(jié)段，節(jié)段間有靜脈心房連接、房室連接、心室動脈連接。[2]通過超聲檢查明確心臟各節(jié)段的解剖狀況，確定各節(jié)段間連接關(guān)系。在節(jié)段性分析的過程中，可顯示出胎心四腔心切面、三血管-氣管切面、左室流出道及主動脈切面、右室流出道及肺動脈切面、主動脈弓切面、動脈導(dǎo)管弓切面、肺靜脈切面、腔靜脈長軸切面共八個固定切面，幾乎每個節(jié)段及節(jié)段間的連接異常都能通過上述八個切面篩查出來。

3.1 節(jié)段性分析聯(lián)合八切面檢查法的優(yōu)勢

①節(jié)段性分析法先觀察心臟與內(nèi)臟的關(guān)系，這樣可以從頭發(fā)現(xiàn)異常，避免漏診。如此次研究中1例單純右旋心患兒，在四腔心切面，左右室流出道切面及主動脈弓、動脈導(dǎo)管弓切面均未發(fā)現(xiàn)異常，只是在對比心尖指向與胃泡關(guān)系時發(fā)現(xiàn)心尖指向右側(cè)而胃泡指向左側(cè)。②節(jié)段性分析法在大動脈錐干系統(tǒng)畸形的診斷中有重要價值。通過連續(xù)分析心房與心室的位置及連接、心室與大動脈的連接，能明確診斷大動脈轉(zhuǎn)位、法洛氏四聯(lián)癥、右室雙出口，永存動脈干等錐干系統(tǒng)畸形，而這些畸形除矯正性大動脈轉(zhuǎn)位外多數(shù)預(yù)后不良。在檢查過程中要特別注意根據(jù)大動脈的分支確定是主動脈還是肺動脈，而不能固定的認(rèn)為發(fā)自左室的是主動脈，發(fā)自右室的是肺動脈。主、肺動脈動脈的出現(xiàn)次序，主、肺動脈瓣口位置及其與心室流出道的交叉連接關(guān)系，對于判斷心室與大動脈的位置及連接關(guān)系，顯示圓錐干畸形的結(jié)構(gòu)特征尤為重要[4]③節(jié)段性分析法對胎兒靜脈系統(tǒng)異常的診斷有較大幫助。傳統(tǒng)胎兒心臟的檢查主要通過四腔心切面及左右室流出道切面，而通過節(jié)段性分析法先分析靜脈與心房的連接，可明確右房室大及三尖瓣反流的原因，將肺動脈狹窄與永存左上腔靜脈及肺靜脈異位引流進行鑒別，對指導(dǎo)胎兒預(yù)后有較大幫助。④在檢查過程中留存的八個標(biāo)準(zhǔn)切面有助于將心臟檢查過程量化及對病人的回顧分析，避免漏診。

3.1 節(jié)段性分析聯(lián)合八切面檢查法的注意事項

①在診斷的過程中一定要獲得標(biāo)準(zhǔn)切面。胎兒體位對標(biāo)準(zhǔn)切面的獲取有很大影響，胎兒體位不利于心臟各結(jié)構(gòu)顯示時，囑孕婦活動或休息30min待胎兒體位變化后再次檢查。通過多次檢查，上述切面的獲得率能達100%。②有些病變是在宮內(nèi)進展的，如大動脈的輕度狹窄，動脈導(dǎo)管收縮等。本例中動脈導(dǎo)管收縮及房間隔膨出瘤患者在中孕期篩查時均無明顯異常，至足月時發(fā)現(xiàn)三尖瓣大量反流及肺動脈高壓。故即使中孕期心臟系統(tǒng)篩查之后在晚孕期也要注意基本切面的檢查，如四腔心切面是否對稱，有無房室瓣的高速反流等。

綜上所述，節(jié)段性分析聯(lián)合八切面檢查法是可行的胎兒心臟超聲的檢查方法，在胎兒心臟畸形的產(chǎn)前診斷中起著重要的作用，能避免漏診的發(fā)生，提高胎兒心臟畸形診斷水平，對于妊娠篩選及產(chǎn)后干預(yù)有重要意義。

[1] 陳萍,常才,孫莉. 超聲篩查胎兒先天性心臟病回顧性分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)雜志,2004,20(6):830-832.

[2] 接連利. 胎兒心臟病理解剖與超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010,4,303.

[3] 董鳳群,賀新建,劉素然等.心臟三節(jié)段診斷法在超聲系統(tǒng)診斷胎兒心臟病中的應(yīng)用[J]中國超聲醫(yī)學(xué)雜志2008,24(7):647-650.

[4] 馮志儀,梁金花.節(jié)段分析法在胎兒心臟圓錐干畸形超聲診斷中的臨床應(yīng)用, [J]中國醫(yī)藥科學(xué) 2013,3(15):99-105.