張寧寧，郭曉鐘，李宏宇，李學(xué)彥，崔忠敏，邵曉冬

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧沈陽 110016

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是消化內(nèi)科常見的急危重癥之一，其發(fā)病急、進展快、病死率高，合并感染、多器官功能障礙綜合征者，病死率幾乎達100%[1]。目前SAP以“綜合治療為主，手術(shù)治療為輔”為治療原則。血液凈化技術(shù)是治療SAP的一種新方法，它可以有效地清除炎癥介質(zhì)，降低全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)病率。本研究通過對國內(nèi)有關(guān)血液凈化治療急性重癥胰腺炎的隨機對照臨床研究進行Meta分析，以評價血液凈化治療的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 文獻檢索 以中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及論文集等為主要來源，文獻日期從2009年1月1日至2013年1月1日。中文檢索詞為血液凈化治療、血液濾過、急性重癥胰腺炎、隨機對照研究。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 研究設(shè)計 原始研究類型為采取血液凈化技術(shù)治療急性重癥胰腺炎的隨機對照臨床研究，不論是否采用盲法。

1.2.2 納入對象類型 確診急性重癥胰腺炎患者，其診斷標準為，SAP診斷符合文獻[2]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科組制定的重癥急性胰腺炎診斷標準。SAP判定標準包括:(1)Ranson評分≥3項或急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分≥8分;(2)器官衰竭和局部并發(fā)癥;(3)CT分級為D或E級。急性胰腺炎的病因無限制，初發(fā)或復(fù)發(fā)性急性胰腺炎無限制。

1.2.3 干預(yù)措施 常規(guī)非手術(shù)治療組(簡稱常規(guī)組)采用常規(guī)非手術(shù)治療方法，包括給予禁食水、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、常規(guī)應(yīng)用抗生素、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌等對癥支持治療;血液凈化治療組(簡稱血液凈化組)采用血液濾過、血液灌流、血液凈化等方法。

1.3 評價指標 治療后的病死率、APACHEⅡ評分，住院時間，C反應(yīng)蛋白(CRP)，白細胞計數(shù)(WBC)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，白介素-6(IL-6)等炎性指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Meta分析軟件RevMan 4.2進行分析。對計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk，RR)作為療效分析的統(tǒng)計量;對計量資料則采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)或標準化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進行亞組分析，并采用χ2值檢驗各項研究之間的異質(zhì)性。若亞組內(nèi)各研究之間存在統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性(heterogeneity，P ＞0.1，I2＜50%)，則采用固定效應(yīng)模型對各研究進行Meta分析;若亞組內(nèi)各研究之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＜0.1，I2＞50%)，則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。P值＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本情況 初次篩檢出相關(guān)研究文獻1 020篇，經(jīng)閱讀文題和摘要，排除非臨床試驗、重復(fù)性、綜述性等文獻，結(jié)合納入標準，最終有12篇隨機對照臨床研究納入分析。見表1。

表1 納入研究的12篇隨機對照臨床研究基本情況

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 病死率比較 各試驗組間在異質(zhì)性檢驗中沒有異質(zhì)性(P=0.90)，與常規(guī)非手術(shù)治療組相比，血液凈化組明顯降低病死率(OR=0.37，95%CI=0.23～0.60，P ＜0.0001)。見圖1。

2.2.2 APACHEⅡ評分 各試驗組間存在異質(zhì)性(I2=80.6%，P＜0.00001)，采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果表明，APACHE II評分血液凈化組較常規(guī)組下降得更明顯(OR=－1.81，95%CI=－2.25～－1.36，P ＜0.00001)。見圖2。

2.2.3 住院時間 各試驗組間存在異質(zhì)性(P＜0.1，I2＞50%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，血液凈化組經(jīng)治療后住院時間較常規(guī)組明顯下降(OR= －11.01，95%CI= －12.34～ －9.68，P ＜0.00001)。見圖3。

2.2.4 炎性指標

(1)針對TNF-α和WBC，各試驗組間無異質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50%)，則采用固定效應(yīng)模型對各項研究進行Meta分析。結(jié)果表明，血液凈化組較常規(guī)組更能有效地清除TNF-α和WBC，OR值分別為－1.97(95%CI=－2.67～－1.28)和－1.75(95%CI=－3.18～－0.31)，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見圖4、圖5。(2)針對 IL-6和 CRP，各試驗組間存在異質(zhì)性(P＜0.1，I2＞50%)，則采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果表明，血液凈化組較常規(guī)治療組更能有效地清除 IL-6和 CRP，OR值分別為－2.42(95%CI=－3.55～－1.28)和－42.4(95%CI=－44.70～－40.17)，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P ＜0.001。見圖6、圖7。

圖1 血液凈化組與常規(guī)組病死率比較

圖2 血液凈化組與常規(guī)組APACHE II評分比較

圖3 血液凈化組與常規(guī)組住院時間比較

圖4 血液凈化組與常規(guī)組治療后TNF-α比較

圖5 血液凈化組與常規(guī)組治療后WBC比較

圖6 血液凈化組與常規(guī)組治療后IL-6比較

圖7 血液凈化組與常規(guī)組治療后CRP比較

3 討論

當急性重癥胰腺炎發(fā)生時，胰腺及其周圍組織發(fā)生局部嚴重炎癥反應(yīng)，各種胰酶吸收入血，激活多種炎性細胞，產(chǎn)生和釋放大量炎性細胞因子和炎性介質(zhì)，隨著炎癥介質(zhì)的瀑布式反應(yīng)，局限于胰腺的炎癥進展成全身性炎癥反應(yīng)[15]，引起有效循環(huán)血容量不足，以及內(nèi)環(huán)境紊亂，致多臟器功能衰竭。在壞死性胰腺炎患者中存在著細菌感染，其中炎性反應(yīng)的程度和胰腺組織局部微循環(huán)的變化決定了胰腺炎病情的發(fā)展[16]。因此，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和(或)阻斷體內(nèi)已產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)的作用，將可能改善SAP的預(yù)后，提高SAP的治療效果[17]。

血液凈化治療在臨床應(yīng)用比較廣泛，可用于急慢性腎功能衰竭、多臟器功能障礙綜合征、急性壞死性胰腺炎、藥物及毒物中毒等的救治。近年來，血液凈化技術(shù)已應(yīng)用于SAP的搶救治療中。連續(xù)性血液凈化治療SAP的可能機制為[18]:(1)連續(xù)性血液凈化治療可通過彌散或?qū)α鳟a(chǎn)生的吸附/濾過作用清除各種細胞因子和炎癥介質(zhì)。(2)可降低血液溫度，控制發(fā)熱;(3)能糾正代謝性酸中毒，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(4)可減輕組織水腫，改善供氧和器官功能。(5)可調(diào)整全身血液循環(huán)內(nèi)的炎癥介質(zhì)從而改善多器官功能障礙和阻斷SAP時胰腺壞死。本文通過對國內(nèi)采取血液凈化技術(shù)治療急性重癥胰腺炎的隨機對照臨床研究進行Meta分析，結(jié)果顯示:血液凈化治療SAP可有效地清除體內(nèi)TNF-α、IL-6、WBC等炎癥介質(zhì)，進而阻斷 SIRS，清除內(nèi)毒素，縮短住院時間，改善APACHE II評分，降低病死率。

C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種對急性炎癥反應(yīng)非常敏感的指標，在許多炎癥反應(yīng)均可明顯上升。國內(nèi)外已有研究證實，CRP在SAP患者中明顯升高，是判斷病情嚴重程度及預(yù)后的重要指標之一。本研究顯示，血液凈化治療組較常規(guī)組更能有效地清除CRP，OR值為－42.44(95%CI=－44.70～－40.17)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明血液凈化治療可降低CRP的反應(yīng)性增高，有效地清除炎癥介質(zhì)，改善SAP的預(yù)后。

關(guān)于SAP行血液凈化治療的時機尚有爭議，但目前國內(nèi)外比較一致的觀點認為:只要急性重癥胰腺炎診斷成立，應(yīng)爭取在2～3 d內(nèi)進行持續(xù)血液凈化治療。

本研究結(jié)果表明，血液凈化治療SAP可降低病死率，改善APACHE II評分;縮短住院時間，有效清除炎癥介質(zhì)，但國內(nèi)研究方法學(xué)質(zhì)量偏低，需要通過進一步多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗研究來評價血液凈化治療在SAP中的有效性和安全性。

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