張 賀，梁 明，王 洋，陳克研，王承利，韓雅玲

1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科，遼寧沈陽(yáng) 110016;2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

在現(xiàn)代化高科技戰(zhàn)爭(zhēng)中，高精度、大殺傷半徑的爆炸性武器在戰(zhàn)場(chǎng)中廣泛應(yīng)用，使戰(zhàn)爭(zhēng)的傷死率明顯上升。而在死亡人員中，80%是死于受傷后0.5 h，如果救治及時(shí)，可大大提高生還率[1，2]。在腹部外傷中，由于臟器較為集中，如受到強(qiáng)大外力沖擊，往往會(huì)造成臟器復(fù)合傷，其中，肝臟損傷占15%～20%，脾臟損傷占5%～9%，嚴(yán)重肝外傷死亡率高達(dá)58.4%，其中55%～75%是因出血而死亡[3，4]。如何快速有效地止血是肝、脾外傷治療的關(guān)鍵，同時(shí)也直接關(guān)系到傷員的生命。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院研發(fā)的野戰(zhàn)介入方艙[5]，具有機(jī)動(dòng)性高等特點(diǎn)，在戰(zhàn)時(shí)能夠最大限度地接近戰(zhàn)爭(zhēng)一線，采用微創(chuàng)介入的方法，對(duì)出血部位進(jìn)行封堵止血。在模擬野戰(zhàn)條件下，如何順利地實(shí)施手術(shù)、減少傷員痛苦，采用何種麻醉方式，對(duì)戰(zhàn)傷救治將起到關(guān)鍵作用。采用何種麻醉方式受到各方面限制，如野戰(zhàn)環(huán)境惡劣、方艙展開面積有限、搶救傷員時(shí)間緊等。為探討丙泊酚復(fù)合麻醉對(duì)造模犬的戰(zhàn)傷救治效果，進(jìn)行了本研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 試劑及材料 丙泊酚(清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司，批號(hào):111121－01);阿托品(天津金耀氨基酸有限公司);咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)。以上麻醉藥使用均符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

動(dòng)脈鞘、動(dòng)脈造影導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼絲(強(qiáng)生中國(guó)公司);對(duì)比劑(碘克沙醇，GE中國(guó)公司);電解可脫性彈簧圈(加奇生物科技上海有限公司)。以上材料均為本院心血管內(nèi)科提供。

1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 當(dāng)?shù)亟】党赡觌s種犬10條，體重25 kg左右，雌雄不限。

1.3 造模及麻醉方法 10條犬用于復(fù)合戰(zhàn)傷模型(肝脾破裂模型)制作。造模前24 h禁食水，腹部備皮。造模前30 min肌注阿托品0.5 mg、咪達(dá)唑侖5 mg。取仰臥位固定四肢。自制造模槍(由射釘槍改進(jìn)而來(lái))，于犬左胸骨下緣處腹部擊打，造成腹部沖擊傷。迅速進(jìn)行前肢靜脈穿刺，放置留置針及三通管，滴注生理鹽水。靜注丙泊酚3 mg/kg和氯胺酮50 mg。麻醉起效后，由疼痛引發(fā)的呼吸急促進(jìn)而減慢、肢體活動(dòng)及肌肉緊張狀態(tài)減少至消失，眼瞼反射遲鈍至消失。連接微量注射泵，調(diào)整為持續(xù)泵入12 mL/h。氣管插管，防止因失血性休克造成呼吸衰竭。迅速轉(zhuǎn)移至介入方艙內(nèi)，實(shí)施微創(chuàng)介入手術(shù)。

1.4 救治方法 (1)經(jīng)右股靜脈入路采用Seldinger法穿刺技術(shù)，置入6 F靜脈鞘管，其側(cè)管注入肝素生理鹽水，導(dǎo)絲引導(dǎo)下沿鞘管送入造影導(dǎo)管行肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈造影。(2)明膠海綿封堵:剪碎明膠海綿，每塊為1mm×1mm×1mm。浸泡造影劑，沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管至受損肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈，造影確定導(dǎo)管位置，要求導(dǎo)管頭端位于擬栓塞動(dòng)脈段。10 min后復(fù)查造影，確定封堵效果。(3)電解可脫性彈簧圈栓塞:沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管至受損肝動(dòng)脈，送微導(dǎo)管至擬栓塞動(dòng)脈段，造影確定其位置，釋放彈簧圈，每2～3 min復(fù)查造影，確定栓塞效果。

1.5 檢測(cè)指標(biāo) 記錄造模前(T0)、造模后5min(T1)、麻醉誘導(dǎo)前(T2)、插管即刻(T3)、股動(dòng)脈穿刺即刻(T4)、封堵栓塞前(T5)及術(shù)后15 min(T6)共7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的鼻咽溫度(nasopharyngeal temperature，NPT)、平均 動(dòng)脈 壓 (mean arterial pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)。同時(shí)，觀察動(dòng)物的肢體活動(dòng)、疼痛反射和眼瞼反射情況;了解麻醉深度及動(dòng)物死亡情況等，作為麻醉效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以(±s)表示。應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般指標(biāo) 10條造模犬，體重(24.6±2.1)kg，實(shí)驗(yàn)時(shí)間(48±13)min，方艙內(nèi)救治時(shí)間(36±10)min，異丙酚用量(0.107±0.016)mg/(kg·min)。

2.2 不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)實(shí)驗(yàn)犬NPT、MAP、HR的變化(表1)

表1 不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)實(shí)驗(yàn)犬NPT、MAP、HR的變化(±s)

表1 不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)實(shí)驗(yàn)犬NPT、MAP、HR的變化(±s)

注:與基礎(chǔ)值T0比較，a P ＜0.05，b P＜0.01。

時(shí)間節(jié)點(diǎn)NPT(℃)MAP(mmHg)HR(次/min)動(dòng)物狀態(tài)記錄造模前(T0) 37.2±0.5 86±8 96±11 部分造模犬少許躁動(dòng)，但能夠配合實(shí)驗(yàn)造模后5min(T1) 37.0±0.4 73±6 109±9a 出現(xiàn)躁動(dòng)、肌肉緊張，1條犬死亡麻醉誘導(dǎo)前(T2) 36.8±0.4 71±7b 106±9a 出現(xiàn)躁動(dòng)、肌肉緊張插管即刻(T3) 35.2±1.0a65±4b 128±6b 躁動(dòng)、肌肉緊張狀態(tài)減弱或消失股動(dòng)脈穿刺即刻(T4)34.8±0.8a64±3b 131±7b無(wú)肢體活動(dòng)或肌肉緊張，1條犬死亡封堵栓塞前(T5) 34.8±0.7a68±4a 129±10b無(wú)肢體活動(dòng)或肌肉緊張術(shù)后15 min(T6) 35.0±0.9a75±6a 100±9 部分犬蘇醒，出現(xiàn)肢體活動(dòng)，恢復(fù)眼瞼反射

2.2.1 NPT、MAP、HR的變化 造模及術(shù)中各時(shí)間節(jié)點(diǎn)NPT均低于T0、T1(P＜0.05);T0時(shí)點(diǎn)MAP明顯高于T1～T5各時(shí)點(diǎn)的MAP(P＜0.05);T1～T5的MAP明顯低于T6(P＜0.05);T1～T5之間MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);T3～T5的HR與T0的HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，T1、T2的HR與T0的HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);T6與T0的HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);T6與T3～T5的HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2.2 肢體活動(dòng)、肌肉緊張、眼瞼反射及動(dòng)物死亡情況 T1時(shí)刻1條犬死亡，原因?yàn)樵炷Ｎ恢闷x，傷及多處臟器，出現(xiàn)胸腹聯(lián)合傷;T4時(shí)刻1條犬死亡，原因?yàn)榕K器出血量較大，股動(dòng)脈穿刺困難，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)失血性休克。

2.3 介入救治影像對(duì)比

2.3.1 肝破裂救治造影圖像對(duì)比(圖1)

圖1 肝破裂救治造影圖

2.3.2 脾破裂救治造影圖像對(duì)比(圖2)

圖2 脾破裂救治造影圖

3 討論

在海灣戰(zhàn)爭(zhēng)中，據(jù)統(tǒng)計(jì)傷員平均有9處以上損傷，頭、胸、心臟、肝、脾分別占 20%、73.3%、10%、43.3%、6.7%[6]。爆炸產(chǎn)生的沖擊波可造成內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)往往外輕內(nèi)重，發(fā)展迅速、傷情復(fù)雜，彈片增多導(dǎo)致多發(fā)傷。肝、脾損傷后，往往不能夠及時(shí)止血，導(dǎo)致出血性休克，甚至死亡。對(duì)于戰(zhàn)傷救治，越靠近前線，越能夠最大限度降低死亡率。戰(zhàn)場(chǎng)救治強(qiáng)調(diào)其綜合性能，綜合性救治方式能減少緊急救治中間環(huán)節(jié)中所浪費(fèi)的時(shí)間，大大提高傷員的生存率和降低傷殘率。

在戰(zhàn)傷救治過(guò)程中，由于戰(zhàn)地情況復(fù)雜，醫(yī)療條件有限，而且多發(fā)性腹部聯(lián)合受傷部位均在腹腔內(nèi)，無(wú)法直觀發(fā)現(xiàn)出血部位，止血困難，搶救時(shí)間十分寶貴。加之受傷后，疼痛劇烈，出現(xiàn)強(qiáng)烈躁動(dòng)，不易配合手術(shù)。因此，選擇何種麻醉方式顯得尤為重要。本研究采用丙泊酚復(fù)合麻醉取得良好效果。

有文獻(xiàn)表明，丙泊酚具有起效快，作用時(shí)間短、蘇醒快等特點(diǎn)[7]，但具有劑量依賴性的呼吸抑制，因此手術(shù)中劑量選擇僅維持在能夠配合手術(shù)即可，起到化學(xué)保定的作用，且鎮(zhèn)痛作用較弱。因此，丙泊酚常與其他藥物合用以減少用量并增加鎮(zhèn)痛效果。氯胺酮對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有興奮作用，使血壓升高，心率增快，與丙泊酚聯(lián)合用藥，可使體循環(huán)血管阻力升高、心排量增加，抑制因出血導(dǎo)致的血壓下降，傳入神經(jīng)沖動(dòng)減少，使心迷走神經(jīng)中樞緊張性減弱等[7];阿托品除可以減少氣管和唾液腺分泌物外，還可以保護(hù)心臟免受氣管插管、手術(shù)操作、特別是內(nèi)臟操作時(shí)引起的迷走神經(jīng)抑制[7];咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜、安眠、肌肉松弛、抗驚厥作用，作用時(shí)間快，造模前可以起到－一定的化學(xué)保定作用[7]。

進(jìn)行介入手術(shù)時(shí)，主要的疼痛刺激來(lái)源于手術(shù)開始時(shí)股動(dòng)脈破皮插管時(shí)的疼痛刺激，其余時(shí)間疼痛刺激較小，只需保持術(shù)中鎮(zhèn)靜，滿足手術(shù)需要即可。選擇丙泊酚的持續(xù)泵入維持鎮(zhèn)靜可部分抵消氯胺酮致幻作用所致的不良反應(yīng)，還可以避免單次靜脈推注引起的心肌抑制。綜上所述，丙泊酚復(fù)合麻醉在時(shí)間緊迫的戰(zhàn)傷救治中起到了良好的效果。

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