李建忠，梁 兵，高榮浩，高 峰，楊 宇，張鴻飛，辛少偉，馬朝暉

解放軍第211醫(yī)院心胸外科，黑龍江哈爾濱 150000

隨著社會(huì)發(fā)展，外傷的發(fā)生率不斷增加，創(chuàng)傷現(xiàn)已成為死亡的主要原因之一。胸部創(chuàng)傷傷情重，尤其合并顱腦、腹腔臟器或脊柱四肢等復(fù)合傷，病情變化快，傷死率高[1，2]。近年來，在沈陽(yáng)軍區(qū)第211醫(yī)院心胸外科收治肋骨骨折合并脊柱骨折有明顯增多的趨勢(shì)，2008年3月前采用分期行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)和脊柱骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，患者術(shù)后恢復(fù)慢，住院周期長(zhǎng)且并發(fā)癥較多[3]。2008年3月以后，我院采取同期內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，取得了較好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2005年1月－2013年10月我科收治的創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折合并脊柱骨折(均為爆裂性骨折)患者86例，年齡35～63歲，平均43.5歲。2008年3月之前采用分期行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)和脊柱骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療45例為分期手術(shù)組，2008年3月之后采用同期手術(shù)治療41例為同期手術(shù)組。

1.2 圍手術(shù)期處理 合并血胸、血?dú)庑氐幕颊呦刃行厍婚]式引流術(shù)，病情嚴(yán)重患者手術(shù)前行氣管切開、呼吸機(jī)支持，并且手術(shù)前加強(qiáng)抗感染、霧化吸入、利尿、部分患者可適量輸注紅細(xì)胞懸液或血漿、吸氧、經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗。兩組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況對(duì)比

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 同期手術(shù)組 全麻行氣管插管后，首先行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)術(shù)前的胸部影像學(xué)檢查結(jié)果，及患者的臨床表現(xiàn)，確定肋骨骨折在體表位置，以盡量減少胸壁剝離面為原則，逐層切開胸壁各層，顯露需固定肋骨斷端，將其兩端分別剝離約3 cm，選取相應(yīng)型號(hào)鎳鈦記憶合金肋骨爪形鋼板行肋骨內(nèi)固定復(fù)位，術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管。待胸科手術(shù)結(jié)束后，改俯臥位行后路脊柱骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前、中行C形臂定位，均經(jīng)后正中入路固定。其中全部行椎管減壓。

1.3.2 分期手術(shù)組 全麻氣管插管后，行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果及患者臨床癥狀，選擇手術(shù)切口，游離出斷肋，選取相應(yīng)型號(hào)鎳鈦記憶合金肋骨爪形鋼板行肋骨內(nèi)固定復(fù)位，逐層縫合切口，置胸腔閉式引流管。待患者術(shù)后恢復(fù)后行后路脊柱骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)前、中行C形臂定位，均經(jīng)后正中入路，行固定。術(shù)中全部行椎管減壓。

1.4 觀察指標(biāo) 患者麻醉時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、疼痛評(píng)分、手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥平均用量(哌替啶)、術(shù)后并發(fā)癥(包括肺部感染、肺不張、下肢靜脈血栓、褥瘡)、術(shù)后呼吸機(jī)支持、平均呼吸機(jī)支持時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均無死亡，治愈率100%。同期手術(shù)組平均麻醉時(shí)間(5.4±0.9)h，平均住院時(shí)間(15.9±3.1)d，平均住院費(fèi)用(8.0±1.0)萬元，平均疼痛評(píng)分(5.2±1.0)分，平均哌替啶用量(70.5±9.2)mg，術(shù)后平均呼吸機(jī)支持時(shí)間(8.9±2.1)h;分期手術(shù)組平均麻醉時(shí)間(7.4±1.2)h，平均住院時(shí)間(21.9±3.5)d，平均住院費(fèi)用(10.7±1.2)萬元，平均疼痛評(píng)分(7.6±1.8)分，平均哌替啶用量(90.4±11.0)mg，術(shù)后平均呼吸機(jī)支持時(shí)間(17.9±2.2)h，均小于分期手術(shù)組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同期手術(shù)組術(shù)后發(fā)生肺不張、肺部感染、下肢靜脈血栓、褥瘡的并發(fā)癥患者6例，術(shù)后呼吸機(jī)支持患者9例，分期手術(shù)組術(shù)后發(fā)生肺不張、肺部感染、下肢靜脈血栓、褥瘡的并發(fā)癥患者8例，術(shù)后呼吸機(jī)支持患者10例，均少于分期手術(shù)組(P＞0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 討論

研究結(jié)果表明，同期手術(shù)組不僅可縮短麻醉時(shí)間和住院時(shí)間短，而且減少住院費(fèi)用、疼痛輕，手術(shù)效果穩(wěn)定，消除了經(jīng)后路需改俯臥位后加重胸部創(chuàng)傷的顧慮;有效的緩解疼痛，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣。二者在呼吸機(jī)支持?jǐn)?shù)量無明顯變化。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后情況對(duì)比(±s)

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后情況對(duì)比(±s)

組別 例數(shù) 麻醉時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬元)疼痛評(píng)分(分)哌替啶用量(mg)術(shù)后并發(fā)癥(例)呼吸機(jī)支持(例)呼吸機(jī)支持時(shí)間(h)同期手術(shù)組 41 5.4±0.9 15.9±3.1 8.0±1.0 5.2±1.0 70.5±9.28.9±2.1分期手術(shù)組 45 7.4±1.2 21.9±3.5 10.7±1.2 7.6±1.8 90.4±11.0 8 10 17.9±2.2 t/χ2值 t=－8.256 t=－14.924 t=－3.5990 t=－4.287 t=－3.850 χ2=0.592 χ2=0.042 t 6 9=－7.620 P值 0.001 0.000 0.001 0.001 0.001 0.440 0.833 0.000

多發(fā)肋骨骨折并脊柱骨折的患者受創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，胸部創(chuàng)傷、脊柱骨折，常合并頭、腹部、四肢骨折等創(chuàng)傷，病情復(fù)雜，因此，手術(shù)前的急診處理尤為重要[4－5]。該患者類型先收住心胸外科，首先快速檢查患者的傷勢(shì)，如明確胸部創(chuàng)傷情況后應(yīng)立即采取相應(yīng)措施維持患者生命體征，保持呼吸道通暢，糾正反常呼吸，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，及纖維支氣管鏡下吸痰治療，甚至氣管切開后行呼吸機(jī)輔助通氣[6];請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診明確脊柱骨折情況及有無脊髓損傷，如確定脊髓損傷，急診予大劑量甲潑尼龍針或甘露醇+地塞米松等以減輕脊髓水腫[7]，爭(zhēng)取盡快平穩(wěn)生命體征后同期手術(shù)[8]。

我院一般選擇傷后3～8 d行聯(lián)合手術(shù)，3 d的觀察期可基本明確有無活動(dòng)性出血、肺及氣管裂傷等需急診剖胸探查的情況，也可明確顱腦、腹腔等其他合并傷的情況，避免因同期手術(shù)加重病情;脊髓損傷需要盡快手術(shù)減壓，并且全麻手術(shù)會(huì)加重胸部損傷，俯臥位會(huì)加重胸部多根多處肋骨骨折，因此，將手術(shù)時(shí)間大致限定在傷后3～8 d。

隨著內(nèi)固定材料的迅猛發(fā)展，采用鎳鈦合金肋骨爪形鋼板后不僅極大縮短了手術(shù)時(shí)間，更極好地恢復(fù)了胸廓的穩(wěn)定性[9－12]。我院從2008年嘗試同期行肋骨骨折和脊柱骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)均能順利完成，有效解決了既要盡快解決胸部損傷，又要減輕脊髓損傷程度，盡量減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后并發(fā)癥的矛盾。同期手術(shù)更是符合手術(shù)內(nèi)固定傾向操作簡(jiǎn)單和微創(chuàng)化的趨勢(shì)，因此，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

[1]朱佩海，李長(zhǎng)青，黃博，等.內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)與單純內(nèi)固定治療脊柱骨折的臨床對(duì)比研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(5):948－950.

[2]Bemelman M，Poeze M，Blokhuis TJ，et al.Historic overview of treatment techniques for rib fractures and flail chest[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2010，36(5):407 －415.

[3]齊東海，王銳，寇峰，等.胸部護(hù)板固定治療多發(fā)肋骨骨折64例臨床療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15(2):151.

[4]徐靖，許國(guó)安，方向明，等.微創(chuàng)肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(1):64－66.

[5]Ahmed N，Chung R.Role of early thoracoscopy for management of penetrating wounds of the chest[J].Am Surg，2010，76(11):1236－1239.

[6]Zahid I，Nagendran M，Routledge T，et al.Comparison of video assisted thoracoscopic surgery and open surgery in the management of primary empyema[J].Curt Opin Pulm Med，2011，17(4):255－259.

[7]羅立峰，同李平，程慶書，等.創(chuàng)傷性血?dú)庑睾喜⒍喟l(fā)肋骨骨折的臨床療效對(duì)比[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12(30):5893－5895.

[8]羅玉龍，蘇鵬霄，李超峰.多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定臨床應(yīng)用比較[J].美中國(guó)際創(chuàng)傷雜志，2012，11(4):7－9.

[9]Moreno De La，Santa Barajas P，Polo Otero MD，et al.Surgical fixation of rib fractures with clips and titanium bars(STRATOS System).Preliminary experience[J].Cir Esp，2010，88(3):180－186.

[10]丁洪偉，李永祥.胸腰椎骨折治療中傷椎的處理方法探討[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19(4):348－350.

[11]張淼，張輝.胸部記憶肋骨護(hù)板外固定治療多發(fā)肋骨骨折41例體會(huì)[J].臨床外科雜志，2012，20(12):889 － 890.

[12]付勇，廖斌，于風(fēng)旭，等.環(huán)抱式接骨板治療多發(fā)肋骨骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(12):1101－1103.