文/韓 鳳

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史沿革

文/韓 鳳

1922年，中國(guó)共產(chǎn)黨勞動(dòng)組合書(shū)記部擬定勞動(dòng)法大綱，提出實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)；1935年，中國(guó)共產(chǎn)黨十大政綱第六條：實(shí)行八小時(shí)工作制、增加工資、失業(yè)救濟(jì)與社會(huì)保險(xiǎn)；1948年，東北解放區(qū)開(kāi)始實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)。黨的先進(jìn)性表現(xiàn)在維護(hù)勞動(dòng)者權(quán)益。

一、與新中國(guó)同生的醫(yī)療保障

1951年2月，頒布《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，標(biāo)志著勞保醫(yī)療制度的確立。該制度覆蓋國(guó)營(yíng)、公私合營(yíng)、私營(yíng)及各類工、礦及鐵路、航運(yùn)、郵電、交通、建筑等行業(yè)。

1952年6月27日，發(fā)布《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，標(biāo)志著公費(fèi)醫(yī)療制度建立。該制度涵蓋政府、黨派、工青婦等團(tuán)體，及文化、教育、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)建設(shè)等事業(yè)單位工作人員和革命殘廢軍人。

兩種制度均以職工為主要對(duì)象。個(gè)人不繳費(fèi)且全額報(bào)銷(xiāo)，屬“免費(fèi)醫(yī)療”的福利型制度。實(shí)行40多年，在保障職工健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面，發(fā)揮了重要作用。

1955年5月1日，山西省高平縣米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站掛牌，成為中國(guó)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的標(biāo)志。采用互助共濟(jì)，由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社、農(nóng)民和醫(yī)生共同集資建立。國(guó)家沒(méi)有提供資助。但由于適應(yīng)廣大農(nóng)民需求，取得長(zhǎng)足發(fā)展。1976年，全國(guó)90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療。1977年底，85%的生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行了合作醫(yī)療，赤腳醫(yī)生一度達(dá)150多萬(wàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，農(nóng)民的人均預(yù)期壽命由20世紀(jì)30年代的34歲提升到70年代末的68歲，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療功不可沒(méi)，赤腳醫(yī)生深受農(nóng)民歡迎，醫(yī)患關(guān)系十分融洽。80年代后，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療解體。

從建國(guó)到上世紀(jì)末，國(guó)家醫(yī)療保障制度的主要保障對(duì)象是城鎮(zhèn)職工，而非就業(yè)、農(nóng)村人口則缺乏制度性安排。這導(dǎo)致上世紀(jì)70-90年代，“一人勞保全家吃藥”，既給制度健康運(yùn)行帶來(lái)致命風(fēng)險(xiǎn)，又顯失社會(huì)公平。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，被新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所取代。

表1 2013年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支余情況

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)與改革并進(jìn)

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生

1998年12月14日，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）頒布，標(biāo)志著中國(guó)進(jìn)入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)新階段，具有劃時(shí)代意義。

一是規(guī)定城鎮(zhèn)各類職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，確保人人享有公平的保障機(jī)會(huì)。

二是實(shí)行權(quán)利義務(wù)對(duì)等的保險(xiǎn)原則。保費(fèi)由單位與個(gè)人共同繳納，體現(xiàn)了資金籌集的責(zé)任分擔(dān)；醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，規(guī)定了起付線、共付比例、封頂線，體現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制。這標(biāo)志著“免費(fèi)醫(yī)療”的結(jié)束。

三是建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式。個(gè)人賬戶在建立之初及之后的十幾年間發(fā)揮了積極作用，但隨著制度的運(yùn)行，其弊端也開(kāi)始顯現(xiàn)。主要是個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，缺乏共濟(jì)性，有的結(jié)余較多，有的不夠用。以2013年為例，職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余約8129億元，其中個(gè)人賬戶結(jié)余3323億元，占結(jié)余總額的40%以上（見(jiàn)表1），有的地區(qū)甚至超過(guò)了統(tǒng)籌基金結(jié)存總額。以致在個(gè)人賬戶問(wèn)題上存在不同意見(jiàn)。鑒于個(gè)人賬戶的弊端，國(guó)家在啟動(dòng)居民醫(yī)保制度時(shí)，明確提出不建個(gè)人賬戶。

四是規(guī)定退休人員不繳費(fèi)，且個(gè)人賬戶劃入比例高于在職職工。對(duì)繳費(fèi)年限國(guó)家沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定，地方規(guī)定從15—30年不等。

五是規(guī)定了保障范圍、管理體制和經(jīng)辦服務(wù)體系。集中表現(xiàn)為三個(gè)目錄、兩個(gè)定點(diǎn)、一個(gè)結(jié)算辦法。2013年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)12.2萬(wàn)家，定點(diǎn)藥店達(dá)15.3萬(wàn)家。目前正在實(shí)施預(yù)算管理、總額控制下的多元復(fù)合付費(fèi)方式，病種付費(fèi)和項(xiàng)目付費(fèi)為基本辦法。管理體制，即社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)主管醫(yī)療保險(xiǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保登記、權(quán)益記錄、待遇支付等經(jīng)辦服務(wù)。

六是將原來(lái)享受勞保、公費(fèi)醫(yī)療的人員全部納入一個(gè)制度，打破了國(guó)家干部與企業(yè)職工的界線，統(tǒng)稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?。2011年7月開(kāi)始實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》又將“城鎮(zhèn)”二字去掉，稱為“職工醫(yī)保”，更加符合勞動(dòng)力市場(chǎng)實(shí)際。

綜上所述，選擇以“保基本”即“保大病”（住院）為核心、以權(quán)利義務(wù)對(duì)等為特點(diǎn)、實(shí)行責(zé)任分擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是《決定》的一個(gè)重大突破，實(shí)現(xiàn)了由“福利”向“保險(xiǎn)”的跨越，賦予了制度可持續(xù)的內(nèi)涵。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的誕生

2003年1月，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)[2003]3號(hào)），提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”。這標(biāo)志著數(shù)億農(nóng)民無(wú)醫(yī)保的歷史從制度上宣告結(jié)束。

新農(nóng)合與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的根本區(qū)別在于實(shí)行政府補(bǔ)助與家庭繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式?；I資模式?jīng)Q定制度性質(zhì)，新農(nóng)合改變了傳統(tǒng)意義上的合作醫(yī)療性質(zhì)，變成了一項(xiàng)真正的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生

2007年7月10日，《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）發(fā)布。開(kāi)宗明義指出：“為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國(guó)務(wù)院決定，從今年起開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)?！边@標(biāo)志著基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最后一塊空白——城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的病有所醫(yī)也有了制度安排。

至此，我國(guó)新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本健全，實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋。

2009年3月17日發(fā)布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)[2009]6號(hào)）明確提出“一個(gè)完善、兩個(gè)全面，即進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加快覆蓋就業(yè)人口”“2009年全面推開(kāi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“全面實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。同年3月18日發(fā)出《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（國(guó)發(fā)[2009]12號(hào)）提出，三年內(nèi)三項(xiàng)基本醫(yī)保制度“覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90%以上”。截至2013年底，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的人數(shù)為2.74億，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)為2.96億，參加新農(nóng)合人數(shù)為8.05億，城鄉(xiāng)參保參合總?cè)藬?shù)超過(guò)13億，參保率達(dá)95%以上。全民覆蓋目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。

在實(shí)現(xiàn)人員全覆蓋過(guò)程中，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資水平和保障水平逐步提高。財(cái)政補(bǔ)助逐年增加（見(jiàn)表2）。待遇方面，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到75%，最高支付限額為農(nóng)民人均純收入的6倍以上。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到75%，最高支付限額為人均可支配收入的6倍以上。

表2 歷年新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助表

三、制度建設(shè)的主要成效

（一）長(zhǎng)期壓抑的醫(yī)療需求得到空前釋放

“救護(hù)車(chē)一響，一頭豬白養(yǎng)”“大病拖、小病扛、重病等著見(jiàn)閻王”，這兩句順口溜，深刻揭示了中國(guó)城鄉(xiāng)百姓“病無(wú)所醫(yī)”的困境，是無(wú)醫(yī)保時(shí)期的真實(shí)寫(xiě)照。

2003年9月，原衛(wèi)生部開(kāi)展的《第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》顯示，在27696例患者中，去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的為14152例，占51.1%。門(mén)診方面，應(yīng)就診未就診的達(dá)23.5億人次，占48.9%。住院方面，應(yīng)住院而未住院的患者達(dá)6.3億人次，占29.6%，其中因經(jīng)濟(jì)困難應(yīng)住院未住院的占70%。在調(diào)查出院患者的出院原因時(shí)，43.3%的患者自己要求出院，因經(jīng)濟(jì)困難的占63.9%。

因經(jīng)濟(jì)原因長(zhǎng)期壓抑的醫(yī)療需求得到空前釋放，就醫(yī)人次直線上升，門(mén)診就診人次近70億，人均5.1次/年，超過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家（見(jiàn)表3）。

（二）醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)得到有效控制

2012年，醫(yī)院（不含社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）次均門(mén)診費(fèi)用192.5元，如果與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)用合并計(jì)算，次均費(fèi)用為169元，按可比價(jià)格上漲4.4%，比2003年的12.9%低8.5個(gè)百分點(diǎn)；人均住院費(fèi)用6980.4元，按可比價(jià)格上漲2.6%，如果與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用合并計(jì)算，次均費(fèi)用為4876元，比2003年的10.8%低8.2個(gè)百分點(diǎn)；日均住院費(fèi)用697.6元，按可比價(jià)格上漲5.6%，比2003年下降7.6個(gè)百分點(diǎn)。

2013年，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用為254.6元，與去年同期比較，按可比價(jià)格上漲3.7%；二級(jí)公立醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用為167.3元，按可比價(jià)格同比上漲4.2%。全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為11727.3元，與去年同期比較，按可比價(jià)格上漲0.7%；二級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為5031.9元，按可比價(jià)格同比下降0.1%。

醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)得到控制，是醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保共同努力的結(jié)果。新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家實(shí)施基本藥物制度，推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革，在17個(gè)地區(qū)開(kāi)展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。醫(yī)保方面，實(shí)施預(yù)算管理、總額控制下的復(fù)合付費(fèi)方式改革。這些舉措，既落實(shí)了醫(yī)保政策，又促進(jìn)了醫(yī)院的自我管理，收到醫(yī)療服務(wù)“增量、提質(zhì)、合理控費(fèi)”的初步成效。

（三）全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用得到初步發(fā)揮

首先，醫(yī)保已成為強(qiáng)基層的穩(wěn)定資金來(lái)源。醫(yī)保機(jī)構(gòu)一直貫徹“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改原則，在門(mén)診統(tǒng)籌中堅(jiān)持社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)導(dǎo)向，通過(guò)定點(diǎn)管理確保社區(qū)首診制的落實(shí)，通過(guò)差別化的支付政策引導(dǎo)參保人員社區(qū)首診，取得了“強(qiáng)基層”與“強(qiáng)門(mén)診統(tǒng)籌”的雙贏之效。據(jù)人社部社保中心統(tǒng)計(jì)，2012年，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為12億人次參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，其中社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占96%以上。參保的住院患者中，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比例，2012年比2009年提高11個(gè)百分點(diǎn)。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入有96%來(lái)自醫(yī)保支付，已成為其可持續(xù)發(fā)展的穩(wěn)定資金來(lái)源。

其次，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付制度改革中堅(jiān)持平等協(xié)商原則，著力建立醫(yī)療與醫(yī)?；ダ糙A的付費(fèi)機(jī)制，實(shí)施“總額控制，結(jié)余歸院、合理超支分擔(dān)、不合理超支不補(bǔ)”的支付政策，激發(fā)了供方自我管理、自我控費(fèi)、自覺(jué)提升服務(wù)質(zhì)量的積極性。醫(yī)保支付制度已成為發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的核心機(jī)制。隨著總額控制的全面實(shí)施、談判機(jī)制的不斷完善，支付制度改革的核心作用將會(huì)越來(lái)越突出。

第三，通過(guò)協(xié)議管理和信息化監(jiān)管發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理已成為醫(yī)保監(jiān)管的有力抓手，分級(jí)管理和定崗醫(yī)師管理為定點(diǎn)管理注入了創(chuàng)新的動(dòng)力和活力，成為醫(yī)保監(jiān)管由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為的有效路徑；被稱為“電子眼”的信息化監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，既提升了監(jiān)控的效力和效能，又增強(qiáng)了威懾力，已成為推進(jìn)醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化的技術(shù)支撐。

表3 歷年醫(yī)院診療及入院人數(shù)表

表4 1991-2005年門(mén)診和住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用漲幅情況

四、全力實(shí)現(xiàn)醫(yī)?！肮娇沙掷m(xù)”的總目標(biāo)

十八屆三中全會(huì)《決定》提出“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度”，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)而言，更具針對(duì)性和及時(shí)性。

（一）下大功夫保證醫(yī)保的公平可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)療保險(xiǎn)成為“世界級(jí)難題”，難就難在它不是出自制度內(nèi)的矛盾，而是體制外的匹配問(wèn)題，焦點(diǎn)集中在支付環(huán)節(jié)。與其他險(xiǎn)種不同，醫(yī)療保險(xiǎn)既要管發(fā)錢(qián)即待遇按時(shí)支付，又必須管好錢(qián)往哪里花、花得值不值的問(wèn)題，且主動(dòng)權(quán)在醫(yī)藥方。醫(yī)療的復(fù)雜性和信息不對(duì)稱導(dǎo)致過(guò)度服務(wù)、欺詐騙保頻發(fā)且極具隱蔽性，難以區(qū)分診療行為合理與否，給監(jiān)管和治理增加難度，公平性、可持續(xù)性受到嚴(yán)重影響。建立公平可持續(xù)的全民醫(yī)保更加艱巨和任重道遠(yuǎn)，必須從現(xiàn)在抓起，持之以恒地在可持續(xù)上下功夫。

（二）加快推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化

三中全會(huì)《決定》將“推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”作為全面深化改革的總目標(biāo)，提出“加快健全社會(huì)保障管理體制和經(jīng)辦服務(wù)體系”，是健全全民醫(yī)保、實(shí)現(xiàn)公平可持續(xù)的組織支撐。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該瞄準(zhǔn)建立穩(wěn)定的醫(yī)保關(guān)系、管控好基金、購(gòu)買(mǎi)物有所值的醫(yī)療服務(wù)三個(gè)重點(diǎn)，在“加快”上下功夫，在健全醫(yī)保治理體系和提升經(jīng)辦能力上下功夫，以此保障制度的公平可持續(xù)，不辜負(fù)人民和時(shí)代的重托。

（三）按照整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性加快健全全民醫(yī)保

三中全會(huì)《決定》將整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性作為全面深化改革的總目標(biāo)。健全全民醫(yī)保，就是要增強(qiáng)制度的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性。一方面，三項(xiàng)基本醫(yī)保制度要形成一個(gè)有機(jī)的整體；另一方面，基本醫(yī)保制度要與醫(yī)療救助、以商業(yè)保險(xiǎn)為主的各項(xiàng)補(bǔ)充保險(xiǎn)形成系統(tǒng)性和協(xié)同性，發(fā)揮多層次保障體系的整體功能。就現(xiàn)狀而言，全民醫(yī)保體系建設(shè)最缺的就是整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性的理念和機(jī)制，制度分建必將導(dǎo)致各行其是的慣性不斷加大，必然影響公平可持續(xù)。

五、面臨的問(wèn)題、挑戰(zhàn)和對(duì)策

按照《決定》提出的改革目標(biāo)及要求，全民醫(yī)保還存在一些亟待解決的問(wèn)題，要求我們?cè)鰪?qiáng)問(wèn)題意識(shí)、堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、研究問(wèn)題、回答問(wèn)題、解決問(wèn)題中增強(qiáng)全民醫(yī)保的公平可持續(xù)性。

（一）醫(yī)保資源配置不公平

黨政機(jī)關(guān)與企業(yè)職工、市民與農(nóng)民、職業(yè)人群與非職業(yè)人群、東部發(fā)達(dá)地區(qū)與西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)等，在籌資、保障水平、經(jīng)辦服務(wù)、資源利用的可及性等方面都存在較大差別。國(guó)務(wù)院[1998]44號(hào)文件已發(fā)布15周年，中央機(jī)關(guān)和7個(gè)地區(qū)仍延續(xù)著公費(fèi)醫(yī)療制度，影響人員轉(zhuǎn)崗，醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)；考進(jìn)仍實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的單位人員，原有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系被迫中斷，影響參保的穩(wěn)定性。

農(nóng)村重度殘疾人雖然參加了新農(nóng)合，但患大病卻拿不起起付線，只能放棄住院治療。據(jù)殘聯(lián)不完全統(tǒng)計(jì)，2012年這類殘疾人超過(guò)80萬(wàn)，還有一些殘疾人因家庭困難繳不起醫(yī)保費(fèi)沒(méi)有參保。2012年8月2日審計(jì)署公布的職工醫(yī)保基金審計(jì)結(jié)果顯示，3個(gè)省本級(jí)、36個(gè)市本級(jí)和275個(gè)縣41.73億元財(cái)政補(bǔ)助資金未及時(shí)足額撥付到位。“鋸?fù)缺Ｃ薄皳屽X(qián)救兒”等極端案例涉及的都是貧困農(nóng)民，反映了城鄉(xiāng)不公平。農(nóng)村醫(yī)療資源匱乏，看大病要到大醫(yī)院，既受歧視，又要多花路費(fèi)、住宿費(fèi)，額外負(fù)擔(dān)比市民重得多，農(nóng)民與市民的差距依然很大。根本解決之道在于調(diào)整衛(wèi)生資源配置，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)制度整合、管理體制和經(jīng)辦服務(wù)體系的統(tǒng)一。

（二）各項(xiàng)制度安排不協(xié)同

一是基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)等多層次之間缺乏銜接。基本醫(yī)保與醫(yī)療救助制度分割、管理分離，即基本醫(yī)保歸人社管、新農(nóng)合歸衛(wèi)生管、醫(yī)療協(xié)助歸民政管，解決的出路是推進(jìn)二者一體化管理。二是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合之間缺乏協(xié)同。重復(fù)參保、斷?，F(xiàn)象充分說(shuō)明三項(xiàng)基本制度之間不協(xié)同。

由于居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)年年提高，“大病保險(xiǎn)”又不要個(gè)人繳費(fèi)，待遇水平與職工醫(yī)保逐步接近，許多參加了職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員紛紛中斷醫(yī)保關(guān)系，轉(zhuǎn)而參加居民醫(yī)保。

“大病保險(xiǎn)”的建立，還直接對(duì)職工大額醫(yī)療互助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)造成沖擊。用劃撥基金的方式建立的“大病保險(xiǎn)”代替企業(yè)和個(gè)人共同繳費(fèi)建立的大額互助保險(xiǎn)，是不應(yīng)該的。前者不用個(gè)人繳費(fèi)，缺乏激勵(lì)與約束，后者是一種機(jī)制，具有可持續(xù)性。出臺(tái)政策，講求制度間的協(xié)同是全面深化改革總目標(biāo)的要求，務(wù)必堅(jiān)持。

（三）社保關(guān)系轉(zhuǎn)接不順暢

2012年，人社部全國(guó)跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系89.7萬(wàn)人次，轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶基金5.4億元。這組數(shù)據(jù)的標(biāo)志性意義大于實(shí)際意義，即它象征著打開(kāi)了一條轉(zhuǎn)移接續(xù)的路子，朝著適應(yīng)流動(dòng)性邁出了一步。我國(guó)的社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)因體制不順、政策因人因地而定、統(tǒng)籌層次低、地區(qū)利益及經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡等原因，總體上處在初始階段，轉(zhuǎn)接不暢仍是主要矛盾，需要理順的問(wèn)題既多又艱巨。如農(nóng)民進(jìn)城工作參加職工醫(yī)保，勞動(dòng)合同到期后企業(yè)不再聘用，回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)，醫(yī)保關(guān)系怎么轉(zhuǎn)；城鎮(zhèn)下崗失業(yè)人員到農(nóng)村承包荒山、荒坡的大有人在，他們參加哪項(xiàng)醫(yī)保，由哪個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)管理和經(jīng)辦，等等，這些問(wèn)題說(shuō)明三項(xiàng)制度之間轉(zhuǎn)移的政策并不明確，也表明社會(huì)保障體系建設(shè)滯后于人口遷移流動(dòng)、城鎮(zhèn)化的步伐，癥結(jié)還是社保體系的城鄉(xiāng)割裂、地區(qū)割裂、條塊割裂、群體割裂等。

（四）社保與商保定位不明確

商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展目標(biāo)不明。一方面，產(chǎn)品單一，且社會(huì)公信度較低，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)掌控權(quán)，在多層次醫(yī)保體系中發(fā)揮的作用微乎其微；另一方面，商保缺乏優(yōu)勢(shì)和能力，多年重視全民基本醫(yī)保而忽視商保，形成了社保一家獨(dú)大、商保發(fā)展緩慢的不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。

解決的根本辦法，首先要明確商保不可或缺的重要作用，充分認(rèn)清發(fā)展商保是“用多層次保障體系應(yīng)對(duì)多元利益訴求”的戰(zhàn)略選擇，是推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的必然要求；其次要明確社保與商保的不同定位，基本醫(yī)保將保障水平與保障范圍限定在基本需求之內(nèi)，商保側(cè)重于不同人群、不同水平的保障需求，二者應(yīng)搞好銜接，形成“一個(gè)支柱、兩個(gè)輔助”的保障格局。一個(gè)支柱，即做強(qiáng)基本醫(yī)保，保障基本需求；兩個(gè)輔助，即基本醫(yī)保與醫(yī)療救助相結(jié)合，解決困難人群的大病保障需求，防范因病致貧、返貧，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，解決高收入人群的特殊保障需求。第三，找準(zhǔn)結(jié)合點(diǎn)：基本醫(yī)保的保障水平既不能過(guò)低，也不能過(guò)高，過(guò)低難以催生更高層次的需求，過(guò)高會(huì)擠占商保的發(fā)展空間。

（五）保險(xiǎn)與福利界線不清晰

一是將保險(xiǎn)與福利混為一談，無(wú)限提高待遇水平和救助不到位都存在；二是衛(wèi)生與人社系統(tǒng)對(duì)“重特大病”認(rèn)識(shí)不一。

解決之道：基本醫(yī)保的待遇水平要與各方面的承受能力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；講重病是指危及生命和器官功能永久性損傷，而建重特大疾病保障，是化解重特大疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，需發(fā)揮多層次保障體系的整體功能，不能讓基本醫(yī)保承擔(dān)“無(wú)限責(zé)任”，用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金搞平均主義的“二次報(bào)銷(xiāo)”，這會(huì)加大統(tǒng)籌基金的支付壓力，在人群間、地區(qū)間都不公平，必然不可持續(xù)；重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)要與醫(yī)療救助相結(jié)合，重點(diǎn)解決城鄉(xiāng)重度殘疾人等困難群體的重特大疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)；重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)由商保經(jīng)辦，由參保人自主選擇經(jīng)辦主體。

（六）醫(yī)保系統(tǒng)缺乏購(gòu)買(mǎi)意識(shí)

一是不計(jì)成本，全系統(tǒng)很少研究醫(yī)保成本；二是不議價(jià)，“一口價(jià)”付費(fèi)總額控制，只關(guān)注總額是否超支，不關(guān)心總額內(nèi)的錢(qián)花得值不值，不講成本效益。

解決辦法：一是要強(qiáng)化成本理念，成本是正確處理醫(yī)保與醫(yī)藥關(guān)系并健全相關(guān)體制機(jī)制的理論基礎(chǔ)和基本依據(jù)，要從可持續(xù)的高度看待成本；二是要建立議價(jià)談判協(xié)商機(jī)制，將性價(jià)比、基金績(jī)效和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)保監(jiān)管和支付制度改革的著力點(diǎn)；三是要加強(qiáng)以提升基金績(jī)效為目標(biāo)的考核獎(jiǎng)懲力度，減少就醫(yī)診療中的“四不合理”，防范和打擊欺詐騙保。

（七）費(fèi)用征繳存在漏洞

現(xiàn)有十七個(gè)省社保費(fèi)由稅務(wù)征收，其余省由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收，導(dǎo)致稅費(fèi)不分，存在諸多漏洞。

為確保應(yīng)收盡收，統(tǒng)一征收機(jī)構(gòu)，實(shí)行“五險(xiǎn)合一，一票征繳”，加強(qiáng)征繳的精確化管理，夯實(shí)基數(shù)，扭轉(zhuǎn)長(zhǎng)期存在的少報(bào)、漏報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的現(xiàn)象。第三，加強(qiáng)審核和稽核，實(shí)現(xiàn)應(yīng)繳盡繳，基金收到位才能可持續(xù)。

（八）經(jīng)辦管理落后

主要表現(xiàn)為：機(jī)構(gòu)配置與任務(wù)不匹配，缺經(jīng)費(fèi)、缺人員不適應(yīng)全民醫(yī)保事業(yè)發(fā)展；經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)未全國(guó)標(biāo)化，各地參保登記、繳費(fèi)、就醫(yī)等記錄不統(tǒng)一，造成重復(fù)參保、就醫(yī)等亂象；“金保工程”和醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)未在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施，造成信息不對(duì)稱、管理不規(guī)范；行政化的體制造成經(jīng)辦管理粗放，精算業(yè)務(wù)從未在費(fèi)率和保障水平確定，及風(fēng)險(xiǎn)防范等方面應(yīng)用。基金收支不能做到公開(kāi)、透明，使公信度下降，人員與基金無(wú)績(jī)效考核機(jī)制，市場(chǎng)作用應(yīng)盡早體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中。

解決之道：去行政化，實(shí)行法人治理；實(shí)施好“金保工程”，以此為載體大力提升醫(yī)保信息化水平。

除此之外，醫(yī)保領(lǐng)域還存在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)不清、醫(yī)療資源需大于供等問(wèn)題，公立醫(yī)院的無(wú)序擴(kuò)張也導(dǎo)致本已失衡的結(jié)構(gòu)性矛盾更加突出。

這些都說(shuō)明，構(gòu)建更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。我們應(yīng)以強(qiáng)烈的問(wèn)題意識(shí)增強(qiáng)敢于擔(dān)當(dāng)?shù)木o迫感，以問(wèn)題為導(dǎo)向增強(qiáng)善于抓熱點(diǎn)難點(diǎn)的本領(lǐng)，在全面深化改革的新征程中大力推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，為建設(shè)更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保作出無(wú)愧于時(shí)代、無(wú)愧于人民的新貢獻(xiàn)！

(作者單位：《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社）