王秀峰王云屏吳華章張振忠

（1衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191；2中國醫(yī)科大學社會科學部 沈陽 110013）

美國醫(yī)改主要內容及啟示

王秀峰1王云屏1吳華章2張振忠1

（1衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191；2中國醫(yī)科大學社會科學部 沈陽 110013）

本文從美國維持其國家戰(zhàn)略利益的現實需要出發(fā)，全面分析了美國醫(yī)改的背景和主要內容，指出實現全民醫(yī)保只是美國醫(yī)改的旗幟，控制費用才是美國醫(yī)改的宗旨。在此基礎上，提出美國醫(yī)改值得我國借鑒之處，如應將醫(yī)改納入國家宏觀發(fā)展戰(zhàn)略全局，并為醫(yī)改提供堅實的法律保障和投入保障等。

美國醫(yī)改；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；醫(yī)療保險

2010年3月23日美國醫(yī)改法案經奧巴馬簽署生效，2014年法案全面實施。系統(tǒng)回顧美國醫(yī)改的背景和主要內容，有助于加深對醫(yī)改有關基本問題的認識，為深入推進我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供借鑒。

1 美國醫(yī)改動因

美國是當今世界唯一一個以商業(yè)醫(yī)療保險為主建立醫(yī)療保障體系的發(fā)達國家。這種醫(yī)療保障體系的突出問題是醫(yī)療費用支出龐大，衛(wèi)生資源使用效率低下。2011年美國衛(wèi)生總費用支出占GDP的比例達到17.7%，人均8508美元，大致是經濟合作與發(fā)展組織（OECD）國家平均水平（9.3%，3339美元）的2倍。而2011年美國出生時平均期望壽命僅為79歲，嬰兒死亡率為6.1‰，分別居世界第37位和第41位，均低于OECD國家平均水平，與古巴相當（見表）。

巨額的醫(yī)療費用開支加重了政府、企業(yè)和個人的負擔，成為美國政府不得不全力解決的一個“頭等重要的大事”。美國醫(yī)改的主要動因如下：

第一，緩解債務壓力，控制赤字增長。根據2008年美國聯(lián)邦政府財政報告，聯(lián)邦政府累計債務已經達到65.5萬億美元，超過全球各國年度國內生產總值之和[1]，而且還在急劇增長。2009年當年聯(lián)邦債務11.9萬億，為當年GDP的104%[2]。同時，政府財政赤字激增，2009年聯(lián)邦財政赤字為1.4萬億美元，占到國內生產總值的10%[3]。而醫(yī)療衛(wèi)生是美國聯(lián)邦財政支出中僅次于國防的第二大項目，2009年其所占比例高達22%[4]。

第二，減少家庭破產，遏制社會分化。根據美國勞動統(tǒng)計局調查顯示，1999-2008年，美國商業(yè)醫(yī)療保險保費上升了119%，而同期工資收入僅增長了34%。Robert Wood Johnson Foundation的數據顯示，2001-2005年，雇主負擔的醫(yī)療保險保費增長速度是家庭收入增長速度的10倍。2007年全年，美國申請破產的家庭中高達62.1%，首要的財務問題來源是“醫(yī)療費用過高”[5]。

第三，減輕企業(yè)負擔，促進經濟發(fā)展。美國企業(yè)為醫(yī)療福利所支付的費用比其主要貿易伙伴多了近3倍。近5年來，三分之一以上的中小企業(yè)因為醫(yī)療費用過高而導致虧損。美國標志性大企業(yè)也因醫(yī)療保險負擔而難以為繼。每輛通用汽車的價格中有高達1500美元是為其員工支付的醫(yī)療保險成本，在世界所有品牌汽車中位列第一[5]。

第四，化解醫(yī)保危機，維持基金安全。高昂的醫(yī)療費用還使醫(yī)保體系自身難以為繼。美國老年醫(yī)療保險（Medicare）托管人預測，其主要融資工具醫(yī)療保險信托基金（Health Insurance Trust Fund）將在2019年耗竭。在美國一些州，窮人醫(yī)療保險（Medicaid）的費用不久將耗盡其新稅收收入總額的3/4[6]。

因此，奧巴馬政府認為，不斷上升的醫(yī)療成本是美國長期財政赤字的根源，不斷增長的醫(yī)療開支已經威脅到美國民眾的生活質量和美國經濟的根本基礎，因而積極推進美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革。

表 2011年美國與主要國家衛(wèi)生支出與健康水平

2 美國醫(yī)改基本內容及分析

美國醫(yī)改的目標被確定為三項：為沒有醫(yī)保的人提供高質量、可負擔的醫(yī)療保險；為已有醫(yī)保的人提供更穩(wěn)定和更安全的醫(yī)療保險；減低美國家庭、企業(yè)和政府醫(yī)療費用上漲速度。具體措施包括如下方面：

2.1 擴大醫(yī)療保險覆蓋面

目前，美國政府只為老人、窮人、老兵和部分兒童建立了公共醫(yī)療保險，只有大約30%的美國人是公共醫(yī)療保險的受益者。根據國會預算辦公室數據，目前美國醫(yī)保覆蓋率僅為83%（不包括非法移民），約5000萬人沒有醫(yī)療保險。

按照醫(yī)改法案，美國將在十年內為3200萬人提供醫(yī)療保險，使醫(yī)保覆蓋率提高到94%（不包括非法移民）。但醫(yī)保擴面速度較為緩慢，從2010-2013年只能為200萬人提供醫(yī)保，到2019年仍將有2300萬人沒有醫(yī)療保險。

2.2 改革醫(yī)療保險市場

美國醫(yī)療保險市場呈現出寡頭壟斷的局面，藍盾和藍十字兩大保險公司占據了三分之一的市場。處于壟斷地位的保險業(yè)巨頭時常通過“霸王條款”侵犯消費者權益，并推動醫(yī)保費用不斷攀升。為促進競爭、打破壟斷，美國醫(yī)改推出一系列改革措施。

一是規(guī)范醫(yī)療保險市場，嚴格業(yè)務規(guī)制。自2014年起，保險公司不得因個人健康狀況而拒保；對于已售保單，若不存在欺詐，保險公司不得廢棄；統(tǒng)一保險費率，保險公司不得因健康狀況、性別或其他因素而收取更高保費，衛(wèi)生部門負責對不合理的保費增長進行年度審查。同時，為保證參保人享有最低水平的保障，醫(yī)改法案還規(guī)定自2014年起，所有醫(yī)療保險均必須達到基本受益包要求?；臼芤姘鼞辽俑采w急診、住院、精神衛(wèi)生、處方藥、預防保健、慢性病管理等項內容。其報銷比例最低為60%，并嚴格限制年度自付費用，個人不超過5950美元，家庭不超過11900美元。同時，不允許設立年度或終生受益限額。

二是建立醫(yī)療保險交易所，促進市場競爭。法案規(guī)定，由政府或非營利部門建立醫(yī)療保險交易所，負責為個人和小企業(yè)提供購買保險的一站式服務。醫(yī)療保險交易所以州為基礎，到2014年，若某一州仍未建立，則衛(wèi)生部有權在該州建立并運行醫(yī)療保險交易所。財政部負責建立醫(yī)療保險交易信托基金，用于支持該機構運行。同時，由衛(wèi)生部建立消費者合作醫(yī)療保險計劃（CO-OP），提供貸款和獎金支持非營利性醫(yī)療保險機構發(fā)展。

三是建立責任分攤機制，強調政府責任。法案將購買醫(yī)療保險作為有支付能力的個人和企業(yè)的一項責任。根據醫(yī)改法案，從2014年開始，有支付能力的個人必須為自己購買保險，否則將被處以罰款；企業(yè)必須為員工提供醫(yī)療保險，否則也要被處以罰款。同時，要求自2014年起，政府要履行下述責任：為中低收入人群和小企業(yè)提供保費抵免和自付補助；擴大窮人醫(yī)療保險（Medicaid）覆蓋范圍，并主要由聯(lián)邦財政承擔所需資金；在醫(yī)療保險交易所成立之前，政府負責建立臨時高風險池為已患病的個人提供醫(yī)療保險，并為其提供保費補助；為退休人員及其家屬建立退休人員臨時再保險項目。

雖然最終醫(yī)改法案沒有包括由政府建立公共醫(yī)療保險公司等內容，但隨著上述改革措施的實施，特別是醫(yī)療保險交易所的建立、非營利性醫(yī)療保險公司的發(fā)展等，將會增加商業(yè)醫(yī)療保險公司的競爭壓力。而政府、企業(yè)、個人三方責任分攤機制的建立，特別是政府責任的加強，將有助于建立醫(yī)療保險可持續(xù)的籌資機制。因此，美國醫(yī)改在提高醫(yī)療保險的有效性、可及性和可負擔性等方面可能會有所突破。

2.3 控制醫(yī)療費用

根據美國國會預算辦公室報告，2010-2019年醫(yī)改將使美國減少1430億美元財政赤字。有關措施包括：

一是提高保險公司保費使用的透明度和可問責性。2006年，美國商業(yè)醫(yī)療保險公司管理費占保費收入比例的13%左右。根據醫(yī)改法案，從2011年起，保險公司必須每年向衛(wèi)生部門報告其保費收入中用于醫(yī)療賠付的比例，衛(wèi)生部成立“醫(yī)療保險費率管理局”負責監(jiān)督和評估保險企業(yè)的保險費率調整。

二是改革老年醫(yī)療保險（M e d i c a r e）和窮人醫(yī)療保險（Medicaid）支付方式。據2010年政府預算案估計，通過改革支付方式減少老年醫(yī)療保險（Medicare）對保險公司的過度支付，可在10年內節(jié)省1870億美元。因此，醫(yī)改法案規(guī)定，2012年起對醫(yī)院、醫(yī)生和專業(yè)護理機構等全面實行以價值為基礎的購買服務，以服務質量和效益為基礎進行支付。

三是提高醫(yī)療服務質量以減少醫(yī)療失誤、減少再住院。美國每年有150萬人因醫(yī)療失誤而導致健康受到損害，其中至少1/4是可以避免的。醫(yī)改法案規(guī)定，衛(wèi)生部負責制定衛(wèi)生服務質量提高國家戰(zhàn)略，開發(fā)質量測量工具，定期對全國醫(yī)療服務質量進行系統(tǒng)評估，并對高質量醫(yī)療服務采取經濟激勵措施。

四是打擊欺詐、浪費和濫用。根據聯(lián)邦醫(yī)療反欺詐協(xié)會（T h e National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA)）估計，美國衛(wèi)生總費用的3%（約720億）是由于欺詐產生的。醫(yī)改法案從法律、組織、技術、經濟等方面提出了諸多應對措施。如，在衛(wèi)生部和司法部設立專門職位負責防止欺詐，建立獨立的反浪費、欺詐和濫用委員會，通過使用數據共享系統(tǒng)發(fā)現欺詐行為，增加對公共醫(yī)療保險項目中欺詐行為的民事和刑事處罰等。

五是切實加強預防保健。在美國龐大的衛(wèi)生總費用中，用于預防和公共衛(wèi)生的支出不足4%，美國醫(yī)療衛(wèi)生體系近乎變成了一個純醫(yī)療體系，這也導致了醫(yī)療費用的高速上漲。因此，醫(yī)改法案把促進預防保健作為從源頭上控制醫(yī)藥費用上漲的重要手段。法案要求：進一步擴大醫(yī)療保險對預防服務的覆蓋范圍，并取消預防保健服務的個人自付；制定全國預防保健戰(zhàn)略，增加預防保健的投入，建立預防保健和公共衛(wèi)生基金；開展以社區(qū)為基礎的公共衛(wèi)生項目；建立衛(wèi)生人力發(fā)展基金，增加初級衛(wèi)生保健、護理和公共衛(wèi)生人員供應。

從總體上看，美國醫(yī)療費用不斷上漲的根本原因在于其資本操控、技術主導、以疾病為中心的醫(yī)療體系。醫(yī)改法案主要通過改革支付方式、提高服務質量等技術手段控制費用上漲，并未挑戰(zhàn)商業(yè)醫(yī)療保險的主體地位，也沒有推動醫(yī)學模式和醫(yī)療體系的轉型，很難走出醫(yī)療費用不斷上漲的困境。

可見，美國醫(yī)改的根本目的是為了緩解高昂醫(yī)療費用帶來的嚴重財政危機和社會危機，維持美國的國際戰(zhàn)略地位。為實現這一目的，控制日益高漲的醫(yī)療費用便成為其改革的真實目標，實現全民醫(yī)保不過是其爭取社會支持的策略目標，與此相適應，加強政府干預和預防保健也只是實現其真實目標的手段。從總體上看，美國醫(yī)改改革力度較弱，仍主要著力于醫(yī)療保險和部分公共衛(wèi)生服務的利益關系調整，對于體系建設和體制機制改革鮮有涉及，只能算作“小調整”；就改革目標而言，美國醫(yī)保覆蓋面提高幅度有限，難以實現真正的全民醫(yī)保，同時也難以改變美國醫(yī)療體系高成本、低效率的弊端；從實施前景上看，醫(yī)改法案通過之后，即遭遇到來自司法的阻撓和地方政府的抵制，同時面臨異常復雜激烈的政黨利益之爭，其實施前景不容樂觀。

3 美國醫(yī)改的主要啟示

3.1 醫(yī)改要服務于國家宏觀發(fā)展戰(zhàn)略的需要，并使之成為改革總體布局的重要組成部分。前已述及奧巴馬醫(yī)改的戰(zhàn)略目的是通過全民醫(yī)保和控制費用實現醫(yī)療體系的可持續(xù)發(fā)展，“為美國未來的持續(xù)發(fā)展建立全新基礎”。為此，美國政府將醫(yī)改納入其一攬子改革方案，使醫(yī)改方案做到 “兩個配套”，即醫(yī)改自身各個方面措施要協(xié)調配套，醫(yī)改與其他領域改革要協(xié)調配套，這種協(xié)同推進的策略值得肯定。

3.2 抓住當前有利時機，使醫(yī)改成為積極應對當前經濟形勢的重要措施之一。經濟危機是加速推進醫(yī)療改革的契機。保增長必先保民生，而醫(yī)改涉及重大民生問題。健全醫(yī)療保障制度有助于改善居民消費預期，控制醫(yī)療費用有助于減輕政府、企業(yè)和個人負擔，從而釋放國內消費力，增加投資需求，促進經濟增長。

3.3 靈活協(xié)調重大利益集團的關系，積極凝聚改革動力并最大限度地化解阻力。改革的實質是利益格局的調整。美國醫(yī)療保健體系以商業(yè)保險公司為主體、靠市場調節(jié)的特征決定了醫(yī)改不可避免地會受到來自醫(yī)療保險、醫(yī)院和醫(yī)藥等利益集團的抗衡甚至阻撓。在利益矛盾尖銳的情況下，堅守底線并敢于做出必要的讓步，是保證美國醫(yī)改得以推進的策略性手段。因此，醫(yī)改要充分重視重大利益集團的作用，最大限度協(xié)調好各利益相關方的關系，積極做好化阻力為動力的各項工作。

3.4 醫(yī)改方案法制化、醫(yī)改資金預算化，為醫(yī)改提供堅實的法律保障和投入保障。美國由立法機構負責醫(yī)改方案的制定工作，在立法機構通過后，醫(yī)改方案便具有了一定程度的法律約束力，這為其以后的施行提供了立法基礎。同時，美國醫(yī)改方案預算化程度高，投入預算化、項目基金化、行動組織化，一定程度上有利于建立相對可靠的投入保障機制，具有較強的預算約束力和可執(zhí)行性，這是值得我們借鑒的。

3.5 充分發(fā)揮政府在醫(yī)改中的主導作用。作為一個市場經濟高度發(fā)達的國家，美國開始日益重視和強化政府在醫(yī)療服務體系中的作用，不僅要求政府通過監(jiān)管、評價等手段加強對醫(yī)療服務市場的宏觀調控，還要求加強政府在醫(yī)療保險籌資方面的責任。這表明充分發(fā)揮政府的引導和調節(jié)作用是市場經濟條件下保證醫(yī)療保險體系可持續(xù)發(fā)展、實現衛(wèi)生資源利用社會化和公平化的必然要求。

3.6 重視發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，實現醫(yī)學模式轉變。美國醫(yī)療體系發(fā)展歷程及其改革挫折告訴我們，西方醫(yī)學模式正在把人類推向一個診療程序越來越繁雜和醫(yī)療費用越來越昂貴的醫(yī)療困境。中國應當對此進行深刻反思，積極吸取和發(fā)揚光大以整體觀和仁道觀為根本的中醫(yī)智慧，重新構建以人的健康為核心的醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)學模式。

[1]美政府債務總額超過全球GDP[N].中國證券報,2009-02-18.

[2]Government debt[OL]. http://www. usgovernmentspending.com/federal_debt_chart. html.

[3]Government deficit[OL]. http://www. usgovernmentspending.com/federal_deficit_chart. html.

[4]Federal 2009 Spending by Function[OL]. http://www.usgovernmentspending.com/fed_ spending_2009Usrn.

[5]美國醫(yī)改為什么這么難？[OL].http:// news.xinhuanet.com/fortune/2009-10/10/ content_12203869.htm.

[6]儲昭根.奧巴馬為什么強推醫(yī)改[N].第一財經日報,2009-08-18.

[7]The Patient Protection and Affordable Care Act[OL]. http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/BILLS-111hr3590enr/pdf/BILLS-111hr3590enr.pdf.

（本欄目責任編輯：許飛瓊）

The Main Content of Healthcare Reform in America and Its Inspiration to the Health System Reform of China

Wang Xiufeng1, Wang Yunping1, Wu Huazhang2, Zhang Zhenzhong1
(1National Health Development Research Center, Beijing, 100191,2Social Science Department of China Medical University, Shenyang,110013)

This article introduced and analyzed the background and main contents of healthcare reform in the USA, and pointed out that cost control is the underline purpose of their reform. On these bases, we suggested the experiences, such as, healthcare reform should be incorporated into national development strategy, be legally guaranteed and fi nancially assured, worth learning by health system reform in China.

the American healthcare reform, China health system reform, health insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-69-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.22

2014-2-28

王秀峰，衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生費用核算與政策研究室副主任，主要研究方向：衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，健康服務業(yè)。