吳帆
摘 要:在醫(yī)鬧事件頻發(fā)、醫(yī)患矛盾突出的現(xiàn)實(shí)情況下,《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任作出專門規(guī)定,較以往的醫(yī)療法律法規(guī)有了較大的突破與進(jìn)步。但在實(shí)踐中仍然有不完善之處。本文通過(guò)分析《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害責(zé)任部分的亮點(diǎn)與不足,探尋相關(guān)司法解釋出臺(tái)的必要性與現(xiàn)實(shí)意義。
關(guān)鍵詞:侵權(quán)責(zé)任法;醫(yī)療損害責(zé)任;司法解釋
自2010年7月1日開(kāi)始施行的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡(jiǎn)稱“《侵權(quán)責(zé)任法》”)在第七章專門規(guī)定了“醫(yī)療損害責(zé)任”。在醫(yī)療糾紛的歸責(zé)原則、舉證責(zé)任分配、賠償種類及標(biāo)準(zhǔn)等方面均有較大的突破,對(duì)于醫(yī)患糾紛處理法律依據(jù)的確立有了里程碑式的意義。但是在實(shí)踐中仍然存在一些問(wèn)題及缺憾。以下筆者將結(jié)合醫(yī)療糾紛處理的其他相關(guān)法律規(guī)定,逐一分析《侵權(quán)責(zé)任法》上述幾方面規(guī)定的積極意義及不足之處。
一、《侵權(quán)責(zé)任法》中關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任規(guī)定的幾處亮點(diǎn)
(一)確立了過(guò)錯(cuò)責(zé)任為主,過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任為補(bǔ)充的歸責(zé)原則。在《侵權(quán)責(zé)任法》施行之前,《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱“《證據(jù)規(guī)則》”)對(duì)于醫(yī)療糾紛訴訟,明確規(guī)定了“由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?!奔瘁t(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的是過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任。
《侵權(quán)責(zé)任法》施行后,規(guī)定了患者在診療活動(dòng)中受到損害,且醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)賠償責(zé)任。并進(jìn)一步規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員未充分履行告知義務(wù)、未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)、泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料,造成患者損害的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任;在患者的損害是由于“患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療”所造成的情況下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的,也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。在第五十八條列出了三種推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的情形。
由此可見(jiàn),《侵權(quán)責(zé)任法》確立的醫(yī)療糾紛的歸責(zé)原則是“以過(guò)錯(cuò)責(zé)任為主,推定過(guò)錯(cuò)為補(bǔ)充”。除了第五十八條的三種情形之外,患者一方要從醫(yī)療機(jī)構(gòu)處得到賠償?shù)那疤崾窍纫C明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)。
相較于《證據(jù)規(guī)則》將醫(yī)療糾紛的歸責(zé)原則籠統(tǒng)規(guī)定為無(wú)過(guò)錯(cuò)原則而言,《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定更加人性化,在大部分醫(yī)療糾紛中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在存在過(guò)錯(cuò)的情形下,才要承擔(dān)賠償責(zé)任。如此一來(lái),醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以針對(duì)患者的具體情況,大膽選擇患者最適合的檢查與治療方案,而不會(huì)為了自保,讓患者承擔(dān)與病情無(wú)關(guān)的檢查甚至將患者拒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)門外。
(二)大大減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任?!蹲C據(jù)規(guī)則》中關(guān)于在醫(yī)療糾紛中必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明其無(wú)過(guò)錯(cuò)的規(guī)定在一定程度上對(duì)患者權(quán)益保護(hù)進(jìn)行了傾斜,體現(xiàn)了民事法律適當(dāng)照顧弱勢(shì)群體的一貫原則,但在實(shí)踐中卻往往出現(xiàn)違背立法者初衷的現(xiàn)象。原來(lái)的過(guò)錯(cuò)推定原則盡管在一定程度上減輕了患方的舉證責(zé)任,但卻不可否認(rèn)加重了醫(yī)方的舉證責(zé)任。由此引發(fā)了患方濫用訴權(quán)、醫(yī)方進(jìn)行防御性醫(yī)療行為而過(guò)度檢查等矛盾。[1]。
《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)于醫(yī)患雙方舉證責(zé)任的承擔(dān)進(jìn)行了重大的顛覆性的調(diào)整,規(guī)定在一般情況下,患者在診療活動(dòng)中受到損害時(shí),只有患者一方能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)才要承擔(dān)賠償責(zé)任,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)從過(guò)重的舉證責(zé)任中解脫出來(lái)。但由于患者一方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在專業(yè)知識(shí)不對(duì)等、信息不對(duì)稱的現(xiàn)實(shí)情況,要求患者一方承擔(dān)全部的過(guò)錯(cuò)舉證責(zé)任顯然對(duì)患者一方又是不公平的。因此《侵權(quán)責(zé)任法》在第五十八條又規(guī)定了三種推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的情形,在這三種情形下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須舉證證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)才能免于承擔(dān)賠償責(zé)任。從上述規(guī)定可以看出立法者在關(guān)于醫(yī)患雙方舉證責(zé)任劃分的問(wèn)題上用心良苦:既不能犧牲患者作為弱勢(shì)群體的合法權(quán)益,保證使之得到恰如其分的治療;又要照顧到醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的工作情緒,不致過(guò)多地限制其創(chuàng)新和發(fā)展。[2]
(三)淡化了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定在醫(yī)療糾紛訴訟中的絕對(duì)主導(dǎo)作用。在以往的醫(yī)療糾紛訴訟中,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定往往是必經(jīng)程序。無(wú)論患者一方還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方似乎都愿意對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是否構(gòu)成醫(yī)療事故先做出一個(gè)鑒定結(jié)論。患者一方通常認(rèn)為只要損害事實(shí)及過(guò)錯(cuò)事實(shí)存在,且二者有直接關(guān)聯(lián),必定就是醫(yī)療事故。孰不知《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)根據(jù)患者人身造成的損害程度,將醫(yī)療事故分為四級(jí),其中最輕的一級(jí)為四級(jí)醫(yī)療事故,其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為:“造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的”。這就意味著患者的人身?yè)p害后果如果不明顯,即使是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)造成的,也有可能不構(gòu)成醫(yī)療事故。而《條例》明確規(guī)定:“不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”。因此患者一方將會(huì)因?yàn)閾p害程度達(dá)不到醫(yī)療事故的標(biāo)準(zhǔn)而無(wú)法請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償。患者此時(shí)只能申請(qǐng)?jiān)俅舞b定或另行提起人身?yè)p害司法鑒定,造成了時(shí)間的拖延和費(fèi)用的增加。 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與司法鑒定之間,雖然兩者的結(jié)論理論上并不存在效力上的沖突,但事實(shí)上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患方常常因鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定內(nèi)容、鑒定結(jié)論的不一致而發(fā)生沖突。[3]
《侵權(quán)責(zé)任法》施行后,統(tǒng)一規(guī)定只要侵害他人造成人身?yè)p害的,就應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。醫(yī)療損害本身就是人身?yè)p害的一種,當(dāng)然可以適用以上的規(guī)定。因此在適用《侵權(quán)責(zé)任法》處理醫(yī)療糾紛訴訟時(shí),是否構(gòu)成醫(yī)療事故就不再是醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否要承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù),人民法院對(duì)患者的損害也不再進(jìn)行確認(rèn)是否構(gòu)成醫(yī)療事故,相應(yīng)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定也就不再是必經(jīng)程序,醫(yī)患雙方完全可以不經(jīng)過(guò)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定而直接申請(qǐng)進(jìn)行司法鑒定,根據(jù)司法鑒定結(jié)論來(lái)確定患者的損害是否應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任,以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)多少賠償責(zé)任。而醫(yī)療事故技術(shù)鑒定必將逐漸淡出醫(yī)療糾紛訴訟的舞臺(tái)。
(四)初步解決了醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)“二元化”的問(wèn)題。2003年1月6日發(fā)布的《最高人民法院關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》(以下簡(jiǎn)稱“《通知》”)規(guī)定:“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛,訴到法院的,參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理;因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛,適用民法通則的規(guī)定”。但是,這種“雙重標(biāo)準(zhǔn)”在執(zhí)行中就出現(xiàn)了理解上的偏差,并導(dǎo)致了一個(gè)尷尬的現(xiàn)象:醫(yī)療事故成立后,法院按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》做出判決,受害者得到的賠償往往很低;如果醫(yī)療事故不成立,但是法院認(rèn)定醫(yī)院有過(guò)錯(cuò),適用人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)做出判決時(shí),受害者反而能夠得到相對(duì)較高的賠償。[4]endprint
我們知道,《條例》中所確定的賠償項(xiàng)目和賠償標(biāo)準(zhǔn)都比《最高人民法院<關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋>》(以下簡(jiǎn)稱“《解釋》”)中所規(guī)定的人身?yè)p害賠償項(xiàng)目和賠償標(biāo)準(zhǔn)要少很多。特別是《條例》中的賠償項(xiàng)目沒(méi)有“死亡補(bǔ)償費(fèi)”,而這項(xiàng)費(fèi)用在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)會(huì)達(dá)到相當(dāng)大的數(shù)額。如果適用以上的“雙重標(biāo)準(zhǔn)”,將會(huì)導(dǎo)致患有同種疾病的患者在同樣的診療過(guò)程中因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員同樣的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致同樣的人身?yè)p害,有的患者按《條例》的規(guī)定賠償,有的患者按《解釋》的規(guī)定賠償,二者最后的賠償金額相差巨大的非正?,F(xiàn)象。
《侵權(quán)責(zé)任法》在第十六條規(guī)定了人身?yè)p害賠償?shù)捻?xiàng)目。如前所述,在《侵權(quán)責(zé)任法》的調(diào)整范圍內(nèi),醫(yī)療糾紛并不需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,也無(wú)需按照《條例》規(guī)定的項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償。因此可以認(rèn)為《侵權(quán)責(zé)任法》第十六條中的賠償項(xiàng)目和其他人身?yè)p害賠償糾紛一樣,均適用《解釋》的賠償標(biāo)準(zhǔn)。《侵權(quán)責(zé)任法》初步統(tǒng)一了醫(yī)療損害賠償?shù)摹岸?,而且是有利于弱?shì)的患者一方,這是立法上的一大進(jìn)步。
二、《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任規(guī)定的缺陷及改善建議
(一)過(guò)于加重患者一方的舉證責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療糾紛中原來(lái)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)所有舉證責(zé)任的“舉證責(zé)任倒置”規(guī)定改為由患者一方要先證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的一般性舉證責(zé)任規(guī)定?!肚謾?quán)責(zé)任法》的上述規(guī)定在實(shí)踐中能夠有效避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了防范風(fēng)險(xiǎn)而對(duì)患者進(jìn)行過(guò)度檢查、過(guò)度診療的現(xiàn)象,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),看似對(duì)患者一方較為有利,實(shí)際上卻過(guò)于加重了患者的舉證責(zé)任。
《侵權(quán)責(zé)任法》雖然在第五十八條規(guī)定了三種情形之下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò),適用“舉證責(zé)任倒置”,即醫(yī)療機(jī)構(gòu)要證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)。但患者一方要首先證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在這三種情形,即違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;偽造、篡改或者銷毀病歷資料。而這三種情形本身就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)行為,因此第五十八條的規(guī)定實(shí)際上并未減輕患者一方的舉證責(zé)任,患者一方仍然是先要證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò),并非真正意義上的“舉證責(zé)任倒置”。
醫(yī)療糾紛與一般的人身?yè)p害賠償糾紛不同,會(huì)涉及到大量的醫(yī)學(xué)專用知識(shí)及術(shù)語(yǔ),而患者一方無(wú)論是在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的掌握方面還是對(duì)醫(yī)療資訊的了解方面均遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員,因此在醫(yī)療糾紛中要求患者一方承擔(dān)如此重的舉證責(zé)任顯然是不公平的。而引入患者一方“舉證緩和”制度可以在一定程度上平衡這種不公平現(xiàn)象。當(dāng)患者由于客觀原因無(wú)法完成舉證責(zé)任,只要其能證明損害,且醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為很可能會(huì)造成該損害的,就可以推定該診療行為與損害之間存在因果關(guān)系。[5]患者只要提供存在損害事實(shí),且損害可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為造成的初步證據(jù),就將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須證明自己的醫(yī)療行為與患者的損害事實(shí)不存在關(guān)聯(lián)性才能免責(zé)。如此才能真正體現(xiàn)對(duì)醫(yī)患雙方舉證責(zé)任的合理分配。
(二)并未真正完成對(duì)醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)“二元化”的統(tǒng)一。由于《條例》并未被廢止,且《通知》也仍然有效。即使《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的前提條件并不要求一定要構(gòu)成醫(yī)療事故,但這只是說(shuō)可以不進(jìn)行醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定,卻并未禁止此種鑒定模式。[6]而一旦鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故,則按照《通知》的規(guī)定,就要參照《條例》的規(guī)定辦理。只有經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的,才適用民法中一般人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)辦理。因此實(shí)際上《侵權(quán)責(zé)任法》并未徹底完成統(tǒng)一醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的使命。
建議《侵權(quán)責(zé)任法》結(jié)合《通知》,明確規(guī)定醫(yī)患雙方均同意進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的,若經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故,則醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《條例》的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任;若經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的,則駁回患者一方的訴訟請(qǐng)求?;颊咭环娇梢砸砸话闳松?yè)p害賠償糾紛為案由另行起訴。若醫(yī)患雙方有一方不同意進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,或雙方均同意進(jìn)行司法鑒定的,則提交司法鑒定,若經(jīng)鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵權(quán)事實(shí)成立的,則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《解釋》的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。
(三)部分法律條文規(guī)定過(guò)于模糊,實(shí)踐中難以操作。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條和第六十條中的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)幅員遼闊、各地經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平差異較大,各地的醫(yī)療資源分配、醫(yī)療條件配置很不平均。而醫(yī)療水平受醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平、醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療場(chǎng)地以及醫(yī)療行為本身所有的專業(yè)性、變化性等主客觀條件的影響,[7]在同一時(shí)期,不同地區(qū)的醫(yī)療水平可能相差巨大,如果沒(méi)有在地域方面做出進(jìn)一步細(xì)化的規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方很難證明其醫(yī)療行為是否達(dá)到“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”。
《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條中“其他有關(guān)診療規(guī)范”及六十三條中“不必要的檢查”的規(guī)定同樣過(guò)于籠統(tǒng)。由于這兩方面與醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)緊密相關(guān),建議會(huì)同醫(yī)學(xué)專家共同制定“診療規(guī)范”及醫(yī)學(xué)檢查的具體標(biāo)準(zhǔn)及范圍,以確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)。
此外,《侵權(quán)責(zé)任法》在“醫(yī)療損害責(zé)任”這部分中,明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)的法條僅有第六十四條這一條,其余十條法條幾乎均是關(guān)于如何保障患者一方合法權(quán)益的規(guī)定。醫(yī)療法律關(guān)系屬于民事法律關(guān)系的一種,而民事法律關(guān)系中各方主體的地位是平等的。雖然從專業(yè)知識(shí)角度而言,患者一方相對(duì)弱勢(shì),但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方和患者一方在醫(yī)療糾紛中的法律地位是平等的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有可能受到患者一方的侵權(quán)損害,近年來(lái)各地頻發(fā)的醫(yī)務(wù)人員被患者傷害、甚至殺害的惡性事件就充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。而《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)顯然不夠充分,僅有的一條法律規(guī)定還十分不明確,沒(méi)有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益種類及受到侵害時(shí)患者一方應(yīng)承擔(dān)的具體法律責(zé)任作出詳細(xì)的規(guī)定,沒(méi)有體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)的對(duì)等性。
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