張冬梅

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期發(fā)生產(chǎn)后出血的時間、病因以及相應(yīng)的治療措施。方法 2010年6月～2011年3月本院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者24例， 對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 子宮切口感染、子宮復(fù)舊不良、宮內(nèi)殘留胎盤蛻膜、子宮內(nèi)膜炎以及產(chǎn)婦的精神因素等是引起剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的主要原因， 多數(shù)病例在剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3周發(fā)生產(chǎn)后出血， 有的超過4周；16例經(jīng)保守治療后痊愈， 8例經(jīng)手術(shù)治療后痊愈。結(jié)論 臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征， 提高手術(shù)的操作水平， 積極預(yù)防子宮感染及其它并發(fā)癥， 術(shù)后合理預(yù)防性用藥， 才能降低剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)后；晚期產(chǎn)后出血；臨床分析

近些年來， 隨著我國剖宮產(chǎn)率的不斷上升， 使得各種并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加， 晚期產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 主要是指在產(chǎn)后的24 h以后， 產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血， 與一般的產(chǎn)后出血相比， 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血有著其特殊之處， 雖然發(fā)病率不高， 但是產(chǎn)婦失血過多可導(dǎo)致中度貧血， 甚至發(fā)生失血性休克， 一旦搶救不及時可危及患者的生命， 由于其出血的嚴(yán)重性， 已經(jīng)受到了臨床醫(yī)學(xué)的高度重視。本院對24例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2010年6月～2011年3月本院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者24例， 所有病例均在產(chǎn)后24 h以后發(fā)生陰道反復(fù)出血， 有些患者一次性出血量達(dá)500 ml。年齡22～38歲， 平均年齡27.6歲；初產(chǎn)婦18例， 經(jīng)產(chǎn)婦6例；孕周38～43周；24例產(chǎn)婦均為單胎妊娠。本組病例中擇期剖宮產(chǎn)8例， 急診剖宮產(chǎn)16例：其中胎膜早破4例， 已臨產(chǎn)12例。剖宮產(chǎn)的指征：頭盆不稱5例， 胎兒宮內(nèi)窘迫6例， 瘢痕子宮2例， 前置胎盤3例， 重度子癇前期5例， 巨大兒1例， 社會因素2例。

1 .2 出血情況 剖宮產(chǎn)術(shù)后1～2周發(fā)生出血3例， 2～3周發(fā)生出血15例， 3周以上發(fā)生出血6例。24例患者均表現(xiàn)為反復(fù)的陰道出血， 單次出血量可達(dá)到500 ml， 最大量為3000 ml；24例患者中有4例發(fā)生失血性休克， 3例患者的體溫超過38℃并且持續(xù)3 d以上。

1. 3 出血原因 本組病例經(jīng)B超檢查、臨床觀察、清宮術(shù)刮出物的病理分析等顯示發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的原因依次為：子宮切口感染、愈合欠佳11例（占45.83%）、子宮復(fù)舊不良6例（占25.00%）、子宮內(nèi)殘留蛻膜、胎膜以及子宮內(nèi)膜炎5例（占20.84%）， 產(chǎn)婦的精神因素2例（占8.33%）。

1. 4 治療方法 所有病例均給予廣譜抗生素、宮縮劑、止血劑以及補(bǔ)充血容量等保守治療， 5例患者B超檢查提示宮腔內(nèi)有殘留物， 在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)， 子宮刮出物經(jīng)病理分析檢查結(jié)果為子宮內(nèi)膜炎壞死組織3例， 胎盤胎膜組織殘留2例， 術(shù)后5例患者均給予抗感染治療以及加強(qiáng)子宮收縮， 術(shù)后恢復(fù)良好。其他19例患者多為子宮切口愈合不良或者是發(fā)生感染等， 其中3例經(jīng)保守治療無效后行子宮切除術(shù)， 其余患者出血情況明顯減輕， 逐漸止血。

2 結(jié)果

24例患者中5例行清宮術(shù)， 3例行子宮切除術(shù)， 21例患者得以保全子宮， 術(shù)后全部康復(fù)出院， 無一例死亡。

3 討論

3. 1 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的原因分析 產(chǎn)婦在妊娠期各種并發(fā)癥和合并癥是引發(fā)晚期產(chǎn)后出血的原因之一， 各種并發(fā)癥均會降低產(chǎn)婦分娩后的免疫抵抗力， 手術(shù)切口發(fā)生感染的概率增大， 嚴(yán)重影響手術(shù)切口的正常愈合， 因此， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極預(yù)防手術(shù)切口感染， 保證切口能夠良好愈合， 可以降低剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率。本組臨床資料顯示， 子宮切口愈合不良、發(fā)生感染是引起晚期產(chǎn)后出血的首位原因， 占45.83%， 有較多的臨床報道顯示， 產(chǎn)婦在分娩前胎膜早破、反復(fù)的陰道檢查、人工破膜等經(jīng)陰道操作者[1]， 產(chǎn)婦在妊娠期有嚴(yán)重貧血、妊娠高血壓綜合征等合并癥時， 若分娩后不注意保持陰道衛(wèi)生， 極易引發(fā)陰道及宮頸炎癥致上行感染， 導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。縫合子宮切口時未按照嚴(yán)格規(guī)定進(jìn)行操作， 以致止血不徹底， 或者是縫合時縫線過緊、過密， 影響血液供應(yīng)， 造成切口下段組織壞死， 愈合不良， 都是引起剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的誘發(fā)因素。子宮復(fù)舊不良主要是指胎盤附著面發(fā)生感染、復(fù)舊不全時可引起血栓脫落， 導(dǎo)致血竇重新開放， 引發(fā)晚期產(chǎn)后大出血；子宮內(nèi)殘留蛻膜、胎盤組織會發(fā)生變性、壞死， 當(dāng)其脫落時會使得基底部的血管暴露， 引起產(chǎn)后出血。此外， 一些產(chǎn)婦由于過度緊張、焦慮以及其他社會原因等， 在剖宮產(chǎn)術(shù)后不能很好的放松心情， 以致引起子宮收縮乏力， 繼而發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。

3. 2 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的治療 產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期發(fā)生大量出血時， 一般是給予縮宮素、抗生素、止血劑、擴(kuò)充血容量等基礎(chǔ)治療， 產(chǎn)婦經(jīng)B超檢查， 如果提示宮腔內(nèi)有殘留物或者是積血塊時， 一定要在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)；若B超提示宮內(nèi)無殘留時， 應(yīng)想到子宮切口愈合不良， 對于此類患者經(jīng)保守治療后無好轉(zhuǎn)， 應(yīng)剖腹探查， 子宮下段切口裂開較小， 周圍組織血供較好的患者可行清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)；而對于子宮下段切口裂開較大或全部裂開， 周圍組織壞死的患者， 行子宮切除術(shù)。

3. 3 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的預(yù)防 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征， 根據(jù)患者的妊娠狀況及身體條件等選擇適宜的分娩方式， 適合順產(chǎn)的患者應(yīng)耐心規(guī)勸患者采取自然分娩， 避免剖宮產(chǎn)帶來的風(fēng)險；應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展， 盡量在宮口擴(kuò)張的活躍晚期做出頭盆關(guān)系的正確判斷[2]， 避免發(fā)生產(chǎn)程延長影響子宮切口愈合；手術(shù)操作者應(yīng)以高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對待手術(shù)， 嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行， 選擇子宮切口要合理， 縫合時要止血徹底， 準(zhǔn)確無誤縫合傷口；要注意檢查胎盤的完整性， 防止胎盤殘留子宮；術(shù)后預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染， 積極預(yù)防并發(fā)癥， 降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1] 肖小燕.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血24例臨床分析.淮海醫(yī)藥， 2012，30（3）：241-242.

[2] 徐鳳華，張麗華.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的臨床分析.中國實用醫(yī)藥， 2012（12）：5-6.endprint