遲秀娥 蘇 陽(yáng)

（河北滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)三科，河北 滄州 061000）

苯扎貝特致糖尿病腎病患者橫紋肌溶解1例診治體會(huì)

遲秀娥 蘇 陽(yáng)

（河北滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)三科，河北 滄州 061000）

苯扎貝特；糖尿病腎??；橫紋肌溶解

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者女性，54歲，主因口干多飲多尿乏力25年，雙下肢水腫半年于2013年7月6日入院?；颊?5年前明確診斷為2型糖尿病。開始口服降糖藥物，9年前開始應(yīng)用胰島素控制血糖。5年前確診并發(fā)糖尿病性視網(wǎng)膜病變，目前右眼失明。半年前因雙下肢水腫于我院就診，確診為糖尿病腎?、跗?，慢性腎功能不全，腎性貧血，低蛋白血癥。此次因雙下肢水腫加重入院。

既往史：高血壓病史10年，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片及替米沙坦。抑郁癥病史7年，長(zhǎng)期口服舍曲林治療。1年前曾因頭暈確診為腔隙性腦梗死。入院查體：血壓150/80 mm Hg，心肺聽診未見異常。腹軟，雙下肢重度指凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血漿白蛋白29.3 g/L（35～55 g/L），尿素（BUN）17.25 mmol/L（1.7～8.3 mmol/L），肌酐328 μmmol/L（＜84 μmol/L），三酰甘油（TG）19.48 mmol/L（＜1.71 mmol/L），膽固醇（TC）10.57 mmol/L（＜5.17 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.70 mmol/L（＜3.36 mmol/L），血紅蛋白濃度98 g/L（113～151 g/L）。尿蛋白3+。各項(xiàng)酶值見表1。

1.2 診治經(jīng)過

患者入院后繼續(xù)胰島素降糖治療，硝苯地平緩釋片口服控制血壓。間斷應(yīng)用呋塞米注射液減輕水腫?；颊呷朐呵霸冒⑼蟹ニ≌{(diào)脂治療。入院后停用阿托伐他汀換用苯扎貝特（阿貝他，江蘇天士力帝益藥業(yè)）0.2 g，每日3次口服調(diào)脂治療。服藥后第6天患者出現(xiàn)雙下肢疼痛，伴有乏力、腰部酸脹不適、惡心，食欲減退。第7天復(fù)查肝功能、腎功能及心肌酶結(jié)果回報(bào)（表1）；尿潛血3+，鏡檢未見紅細(xì)胞。考慮存在橫紋肌溶解癥（RM），予以停用苯扎貝特，每日補(bǔ)液2000～3000 mL，加量應(yīng)用呋塞米注射液，使每日尿量保持在2000 mL以上，加用維生素類藥物口服，靜點(diǎn)還原性谷胱甘肽保肝降酶治療。經(jīng)治療患者肌肉酸痛癥狀在停用苯扎貝特3 d后開始減輕，至停藥第6天癥狀完全緩解。而患者CK在停用苯扎貝特后第2天達(dá)峰，之后開始緩慢下降，至停藥10 d后基本恢復(fù)正常。

表1 患者入院后各項(xiàng)酶值的變化

2 討 論

2.1 RM的診治

RM是由于某種原因所致的橫紋肌損傷、細(xì)胞內(nèi)成分進(jìn)入血液循環(huán)引起生化紊亂及組織器官損害的臨床綜合征。引起RM的病因廣泛而復(fù)雜[1]，調(diào)脂藥物中以他汀類較多見。氯貝丁酯類引起RM的較少見。RM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①有引起RM的病史，臨床表現(xiàn)為肌痛、肌無力等；②血清CK升高超過正常值上限5倍（即≥1000U /L）[3]；③肌紅蛋白血癥或肌紅蛋白尿；④除外急性心肌損傷、腦血管意外引起的CK及肌紅蛋白升高。符合①、②條即可確診。RM的治療在于早期發(fā)現(xiàn)，去除病因，減少進(jìn)一步的損傷。急性腎功能衰竭（ARF）是RM最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～70%[4]。故而改善腎臟灌注，加快肌紅蛋白的清除，糾正電解質(zhì)紊亂，防治ARF為治療的關(guān)鍵。嚴(yán)重時(shí)，可予血液凈化治療。

2.2 苯扎貝特的藥代動(dòng)力學(xué)及引起RM的危險(xiǎn)因素

苯扎貝特屬氯貝丁酸衍生物，臨床主要用于以三酰甘油升高為主的高脂血癥。常見不良反應(yīng)為胃腸道不適，偶有膽石癥和肌炎，其引起橫紋肌溶解較罕見。目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)僅檢索到公共報(bào)道的病例8個(gè)。苯扎貝特的半衰期為1.5～2 h，常規(guī)服藥劑量為每次200～400 mg，每日3次。其血漿蛋白結(jié)合率為95%。主要經(jīng)腎排泄，50%為原型。當(dāng)患者存在腎功能不全時(shí)，藥物排泄減少，藥物易蓄積而毒性增加。低蛋白血癥時(shí)，結(jié)合藥物的能力下降，血液中游離形式的藥物增加，其毒性反應(yīng)也會(huì)增加。故而苯扎貝特在腎功能不全、低蛋白血癥情況下應(yīng)用更易發(fā)生。此外合用他汀類調(diào)脂藥、甲減、垂體功能低下等也易發(fā)生RM[5]。

2.3 本病例診治體會(huì)

本例患者在服用苯扎貝特后第6天出現(xiàn)肌痛、乏力等癥狀，肌酸激酶明顯升高達(dá)正常值高限40余倍，尿潛血陽(yáng)性而鏡檢未見紅細(xì)胞，故而符合RM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。CK是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的的指標(biāo)[6]，一般于肌損傷后12 h升高，1～3 d達(dá)峰，3～5 d后逐漸下降[7]。本病例患者在出現(xiàn)癥狀后第2天查CK明顯升高，CK-MB、LDH、AST、HBDH輕度升高。CK于出現(xiàn)癥狀后第3天達(dá)峰，之后開始緩慢下降，持續(xù)10 d。而患者臨床癥狀在CK上升期較明顯，CK達(dá)峰后癥狀逐漸緩解。CK-MB、AST變化與CK變化同步。而LDH、HBDH于出現(xiàn)癥狀后第6天達(dá)峰，之后緩慢下降，持續(xù)時(shí)間15 d左右。本病例治療過程中，肌酐曾有一過性上升，隨臨床癥狀的好轉(zhuǎn)而下降?？偨Y(jié)病例治療過程中的心得：①患者存在低蛋白血癥及慢性腎功能不全的情況下，應(yīng)相應(yīng)減少苯扎貝特的應(yīng)用劑量，同時(shí)應(yīng)警惕RM的發(fā)生，監(jiān)測(cè)CK的變化。②出現(xiàn)癥狀后及時(shí)判斷病因，停用苯扎貝特，減少進(jìn)一步的損傷，是治療的關(guān)鍵。③病程中監(jiān)測(cè)各項(xiàng)酶值、電解質(zhì)、腎功能的變化，及時(shí)水化利尿，改善腎臟灌注。

[1] Anderson PO,Knoben JE,Troutman WG.Handbook of clinical drug data[M].10th ed.New York:McGraw Hill,2002:372.

[2] 高偉波,朱繼紅.橫紋肌溶解癥的診治策略[J].疑難病雜志,2011, 10(1):77-79.

[3] Luck RP,Verbin S.Rhabdomyplysis:a review of clinical prese ntation,etiology,diagnosis,and management[J].Prediatr Emerg Care,2008,24(4):262-268.

[4] 高偉波,曹寶平,薛曉艷,等.59例橫紋肌溶解癥臨床分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2011,11(31):1011-1014.

[5] 李彩鳳,蔡輝,許樹根,等.非諾貝特導(dǎo)致尿毒癥患者橫紋肌溶解2例報(bào)道[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2013,41(1):73-74.

[6] Brancaccio P,Maffulli N,Limongelli FM..Creatine kinase monitoring in sport medicine[J].Br Med Bull,2007,81(8):209-230.

[7] Harriston S.A review of rhabdomyolysis[J].Dimens Crit Care Nurs,2004,23(4):155-161.

R587.2

B

1671-8194（2014）27-0280-02