虞 梅，梅 琪，倪 娟，欽 晨，王 鋼，張 菁，沈?qū)W東

·論著·

聲學(xué)造影平均渡越時間和擬合度綜合評分診斷肝癌的價值研究

虞 梅，梅 琪，倪 娟，欽 晨，王 鋼，張 菁，沈?qū)W東

目的 建立經(jīng)靜脈聲學(xué)造影測定平均渡越時間和擬合度綜合評分的方法，探討新的參數(shù)評價聲學(xué)造影診斷原發(fā)性肝癌的價值。方法 研究對象為58例肝臟占位性疾病的患者(男35，女23)，平均年齡(55.6±11.8)歲。經(jīng)手術(shù)證實的肝癌患者20例，其中內(nèi)徑小于3 cm者8例;其余病例經(jīng)MRI檢查或病理穿刺證實為非肝癌患者，其中包括肝血管瘤9例、肝硬化結(jié)節(jié)11例、局灶性增生結(jié)節(jié)4例、乙型肝炎9例和其他病變5例。經(jīng)靜脈聲學(xué)造影所采用的造影劑為聲諾維，超聲造影動態(tài)影像經(jīng)脫機分析獲得肝腫瘤和周圍肝實質(zhì)感興趣區(qū)平均渡越時間和擬合度，計算平均渡越時間和擬合度預(yù)測肝癌的風(fēng)險指數(shù)、J點、敏感性和特異性，并進行綜合評分。結(jié)果 肝癌患者的平均渡越時間［(32.8±21.5)s］較其他肝臟腫塊［(61.4± 45.6)s］短(P＜0.01)，肝癌患者擬合度［(73.0±15.5)%］，高于非肝癌患者［(50.7±21.1)%］(P＜0.05)。平均渡越時間、渡越時間參照系數(shù)、擬合度和擬合度參照系數(shù)用于預(yù)測肝癌的J點分別為≤49.4 s，≤-8.8 s，＞48.3%和＞62.1%。所有患者的平均綜合評分為(1.71±1.43)分。肝癌組的平均綜合評分為(3.05±1.10)分，非肝癌組為(1.00±1.04)分，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。綜合評分≥2預(yù)測肝癌的敏感性和特異性分別為95%和74%(AUC=0.90)，預(yù)測小肝癌的敏感性和特異性分別為75%和86%(AUC=0.88)。單元邏輯回歸分析顯示平均渡越時間、擬合度和擬合度參照系數(shù)的風(fēng)險指數(shù)升高均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);單元邏輯回歸分析顯示，綜合評分≥2預(yù)測肝癌較綜合評分＜2的可能性大7倍(odds ratio=7.14，P＜0.01)。結(jié)論 肝聲學(xué)造影平均渡越時間和擬合度綜合評分用于預(yù)測原發(fā)性肝癌有一定的臨床應(yīng)用價值，有助于與肝良性病變進行鑒別診斷。

平均渡越時間;擬合度;肝癌;聲學(xué)造影;診斷

肝占位性病變的鑒別診斷具有重要的臨床意義。肝臟具有門靜脈和肝動脈雙重血供是研究肝腫瘤血供特征的理論依據(jù)。采用聲學(xué)造影的方法測定肝內(nèi)腫塊的平均渡越時間和擬合度，是評價肝臟結(jié)節(jié)內(nèi)血供特征的客觀和定量的指標，已經(jīng)被用來評價肝硬化和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的聲學(xué)特點［1-3］，但該技術(shù)在鑒別原發(fā)性肝癌和其他肝臟結(jié)節(jié)的價值尚不明確。本研究通過聲學(xué)造影的方法測定各種肝臟腫塊的平均渡越時間和擬合度，評價平均渡越時間和擬合度在鑒別原發(fā)性肝癌中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年12月至2012年12月在我院接受超聲造影檢查并具有完整資料的肝臟占位性病變患者58例，其中男35例，女23例;平均年齡(55.6±11.8)歲。經(jīng)手術(shù)證實的原發(fā)性肝癌患者20例，其中內(nèi)徑小于3 cm者8例;其余38例均經(jīng)MRI或病理穿刺證實，包括肝血管瘤9例、肝硬化結(jié)節(jié)11例、局灶性增生結(jié)節(jié)4例、乙型肝炎9例和其他5例(肝膿腫1例、脂肪肝1例、丙型肝炎1例、肝外傷1例、腹腔占位性病變肝轉(zhuǎn)移1例)。

1.2 檢查方法 超聲顯像均在術(shù)前進行。采用配有對比脈沖序列造影程序(CPS)的SIEMENSS2000和SIEMENS Sequoia 512超聲診斷儀，腹部探頭4C1，常規(guī)檢查時探頭頻率2.0～5.0 MHz，超聲造影時選擇的頻率為1.5 MHz。檢查時患者空腹，先對肝臟行系列標準切面，確定病灶的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲以及血供，然后鎖定在一個相同性質(zhì)、最大的腫塊作聲學(xué)造影。采用意大利Bracco公司SonoVue超聲造影劑，經(jīng)肘部靜脈彈丸式推注2.4 ml，然后用10 ml生理鹽水沖洗，整個造影過程動態(tài)存儲在儀器的硬盤上(注射造影劑與圖像采集同時同步)。造影全過程患者屏住呼吸或者減慢呼吸幅度，以便在造影結(jié)束后回放圖像逐幀分析。

1.3 圖像處理和分析方法 采用德國TOMTEC軟件(Sonoliver)先圈劃感興趣區(qū)的范圍，包括病灶和病灶附近的參考區(qū)，以造影模式和峰值強度模式顯示。然后由軟件自動分析病灶區(qū)和鄰近參考部位的時間-強度曲線(time-intensity curve，TIC)和擬合曲線。平均渡越時間為經(jīng)靜脈注射造影劑后，感興趣區(qū)內(nèi)血流從動脈流入到從靜脈流出的時間，即從開始注射聲學(xué)造影劑到TIC下降至最高強度值一半的時間(單位為s);擬合度是指擬合觀測值的理論分布與觀測值的實際分布的符合程度。

2 結(jié)果

2.1 2組肝平均渡越時間和擬合度 本組58例患者均成功地進行了聲學(xué)造影，并測定了每1例患者的肝平均渡越時間和擬合度。表1示肝癌組和非肝癌組肝平均渡越時間和擬合度比較結(jié)果。如表1所示，肝癌患者的病灶區(qū)平均渡越時間顯著小于非病灶區(qū)和非肝癌患者的病灶區(qū)(P＜0.01)。肝癌患者病灶區(qū)的擬合度大于非病灶區(qū)，并且顯著大于非肝癌患者的病灶區(qū)(P＜0.05)。見圖1。

表1 肝癌和非肝癌患者聲學(xué)造影各測值的t檢驗結(jié)果(±s)

表1 肝癌和非肝癌患者聲學(xué)造影各測值的t檢驗結(jié)果(±s)

造影參數(shù) 位置 肝癌組 非肝癌組 P值平均渡越時間(s) 0.01 0.33擬合度(%) 病灶區(qū) 73.0±15.5 50.8±21.1 0.0001非病灶區(qū) 62.1±18.1 35.9±20.1 0.0001 P值病灶區(qū) 32.8±21.5 63.3±45.6 0.01非病灶區(qū) 53.8±29.2 78.4±97.5 0.28 P值＜0.05 0.002

圖1 平均渡越時間分析示意圖

2.2 2組平均渡越時間和擬合度預(yù)測肝癌的ROC分析 肝癌組和非肝癌組平均渡越時間和擬合度預(yù)測肝癌的ROC分析結(jié)果見表2。如表所示，平均渡越時間、渡越時間參考值、擬合度和擬合度參照值預(yù)測肝癌的J點分別為≤49.4 s，≤-8.8 s，＞48.3%和＞62.1%。

2.3 2組聲學(xué)造影各測值與綜合評分的單元邏輯回歸分析 由于平均渡越時間和擬合度鑒別肝癌的敏感性較高(分別為90%和95%)，而擬合度參照系數(shù)的特異性較高(95%)，而且單元邏輯回歸示平均渡越時間、擬合度和擬合度參考值診斷肝癌具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，同時擬合度參考值診斷肝癌的Wald值最高(15.39)(表3)，筆者將平均渡越時間小于J點和擬合度超過J點各計1分，擬合度參考值超過J點計2分進行綜合評分。結(jié)果顯示，所有患者的綜合評分0～4分，平均為(1.71±1.43)分。肝癌組的平均綜合評分為3.05±1.10，非肝癌組為1.00±1.04，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。綜合評分≥2鑒別肝癌的敏感性和特異性分別為95%和74%(AUC=0.90，圖2)。鑒別小肝癌的敏感性和特異性分別為75%和86%(AUC=0.88，圖2)。單元邏輯回歸示綜合評分≥2預(yù)測肝癌的發(fā)生較綜合評分＜2的可能性大7倍(odds ratio=7.14，P＜0.01，表3)。與其他聲學(xué)造影的指標比較，綜合評分的Wald值(15.39)和風(fēng)險指數(shù)(OR)遠高于其他指標。

表2 聲學(xué)造影各測值的受試者操作特征(ROC)分析結(jié)果

表3 聲學(xué)造影各測值與綜合評分的單元邏輯回歸分析結(jié)果

圖2 綜合評分鑒別肝癌(左圖)和小肝癌(右圖)的受試者操作特征圖

綜合評分≥2鑒別肝癌的曲線下面積(AUC)為0.90，敏感性和特異性分別為95%和74%;綜合評分≥2鑒別小肝癌的AUC為0.88，敏感性和特異性分別為75%和86%。

3 討論

肝癌早期起病隱匿，臨床缺乏特異性癥狀。超聲檢查是目前篩選肝癌的首選方法，肝癌常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，肝硬化結(jié)節(jié)的多樣性和復(fù)雜性致使普通超聲診斷小肝癌的準確性較低［4］。近年來應(yīng)用超聲造影劑和不同成像技術(shù)診斷肝腫瘤的應(yīng)用研究顯示了超聲造影的應(yīng)用前景［5-8］。本研究采用聲學(xué)造影測定肝內(nèi)腫塊與周圍肝實質(zhì)平均渡越時間和擬合度參數(shù)分析肝臟腫塊進行鑒別診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝癌患者的平均渡越時間較其他腫塊短，而擬合度高。提示肝臟癌性腫塊血供豐富，所以造影劑渡越時間較相應(yīng)肝實質(zhì)要短，與“快進快出”的造影特征一致。擬合度高表示癌性腫塊TIC曲線的理論分布與實際分布的符合程度高。采用ROC進一步研究發(fā)現(xiàn)，平均渡越時間和擬合度鑒別肝癌的敏感性較高(分別為90%和95%)，而擬合度參考值的特異性較高(95%)。對計算結(jié)果進行綜合評分的結(jié)果顯示，肝癌組的平均綜合評分為顯著高于非肝癌組。與其他聲學(xué)造影的指標比較，綜合評分的Wald值和風(fēng)險指數(shù)遠高于其他指標。

Albrecht等［1］曾經(jīng)用渡越時間診斷肝硬化。筆者發(fā)現(xiàn)，用渡越時間診斷肝癌的敏感性雖高，但特異性并不高。本研究采用完整的統(tǒng)計方法對肝癌的渡越時間和擬合度進行綜合評分，可以取長補短，是過去的研究報告所沒有的。但是，也應(yīng)該看到，在單元邏輯回歸分析時，綜合評分鑒別肝癌95%可信限的上下極間距較大(2.67至9.07)，提示病例數(shù)還不夠，統(tǒng)計學(xué)意義有限，需要在以后的研究中進一步完善。本研究還發(fā)現(xiàn)擬合度參考值診斷肝癌的特異性高，表示在癌性腫塊周圍的肝臟組織還存在潛在的，尚未揭示的血液動力學(xué)特征，有待進一步研究。

綜上所述，肝平均渡越時間和擬合度綜合評分對鑒別原發(fā)性肝癌有一定的臨床應(yīng)用價值，有助于原發(fā)性肝癌和肝良性病灶的鑒別診斷。

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Value of a novel score system composited from hepatic mean transit time and fitting degree through contrast ultrasound in differential diagnosis of liver cancer

YU Mei，MEIQi，NIJuan，QIN Chen，WANGGang，ZHANG Jing，SHEN Xue-dong

(Ultrasound Diagnosis Department，Shanghai Dahua Hospital，Shanghai200237，China)

Objective To establish a new score system for differential diagnosis of primary liver cancer through assessmentof mean transmit time(MTT)and fitting degree by contrastultrasound.Methods The study subjectswere 58 patientswith space occupying disease in the liver(the number of patients，male=35，female=23;mean age 55.6±11.8 years).Of all the cases，20 were liver cancer patients confirmed through surgery，including 8 patients with internal diameters of tumors＜3 cm.The remaining 38 cases with other liver diseases confirmed by MRIor biopsy，ofwhich 9 caseswere hepatic hemangioma，11 were cirrhotic nodules，4 were focal nodular hyperplasia，9 were hepatitis B，and 5 were others pathologic changes.SonoVue was used as an ultrasound contrast agent.MTT and fitting degree in the region of interest weremeasured by the software contained in the Siemens S2000 Ultrasound DiagnosticSystem.The risk factor，J point，sensitivity and specificity of liver cancer were predicted through the calculation ofmean transit time and fitting degree.Results MTT in liver cancer patients(32.8±21.5)swas shorter than that of the other patients with non-hepatic tumors(61.4±45.6)s(P＜0.01).Mean fitting degree in the liver cancer patients(73.0±15.5)%was higher than that of the nonliver cancer patients(50.7±21.1)%(P＜0.05).Mean transit time of MTT，reference value of MTT，fitting degree and reference value of fitting degree used to predict Jpointof liver cancerwere≤49.4s，≤-8.8s，＞48.32 and＞62.1，respectively.Mean composite scores of all the patientswere 1.71±1.43.Mean composite scores of the patients in the liver cancer group were(3.05±1.10) and the scores of the patients in the non-liver cancer group were(1.00±1.04)，and very significant differences could be seen，when comparisonsweremade between them(P＜0.01).The sensitivity and specificity scores≥2 used to predict liver cancer were 95% and 74%(AUC=0.90)respectively.The sensitivity and specificity scores≥2 used to predict liver cancer were 75%and 86% (AUC=0.88)respectively.Unit logic regression analysis indicated that the elevated scores of the risk factor associated withmean transit time ofMTT，fitting degree and reference value of fitting degreewere all statistically significant(P＜0.05).Unit logic regression analysis also indicated that the odds ratio of the scores≥2 used to predict liver cancerwas7.14 and the prevalence of liver cancer associated with itmight be as high as7-folds，as compared to the scores＜2(P＜0.01).Conclusion Mean transit time and composite scores of fitting degree used to predict primary liver cancer had certain clinical value，which would help to differentiate liver cancer from benign hepatic pathological changes，such as hemangioma，cirrhotic nodules and focal nodular hyperplasia.

Mean transit time;Fitting degree;Liver cancer;Contrast-enhanced ultrasound;Diagnosis

R445

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.007

2014-07-21)

(本文編輯:彭潤松)

上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃(重大研究)(ZYSNXD-CC-ZDYJ022);上海市徐匯區(qū)科委課題(SHXH2017)

200237 上海，大華醫(yī)院超聲影像科(虞梅、梅琪、倪娟、欽晨)，放射科(王鋼)，中醫(yī)肝科(張菁);上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院心內(nèi)科(沈?qū)W東)

沈?qū)W東，電子信箱:dhyyym@126.com