羅瓊 邢桂芝 楊傳梅

同伴健康教育對(duì)2型糖尿病伴發(fā)焦慮抑郁狀態(tài)患者的療效*

羅瓊1邢桂芝2楊傳梅1

目的評(píng)估同伴健康教育對(duì)2型糖尿病伴發(fā)焦慮抑郁狀態(tài)患者的干預(yù)效果，為2型糖尿病綜合治療探索新型健康教育模式。方法選擇于我院就診的2型糖尿病伴發(fā)焦慮抑郁狀態(tài)患者60例，隨機(jī)分為研究組(30例)給予常規(guī)治療+同伴健康教育，對(duì)照組(30例)給予常規(guī)治療+傳統(tǒng)糖尿病教育。于基線、干預(yù)后第12、24周評(píng)價(jià)焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、糖尿病知識(shí)水平、自我管理水平和自我效能量表，同時(shí)監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)。結(jié)果兩組患者干預(yù)后12周、24周時(shí)SAS、SDS評(píng)分、HbA1c均低于基線時(shí)(P＜0.05)，糖尿病知識(shí)水平、糖尿病自我管理水平和糖尿病自我效能評(píng)分均高于基線時(shí)(P＜0.05)。研究組干預(yù)后12周、24周SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)，糖尿病知識(shí)水平、糖尿病自我效能、糖尿病自我管理水平高于對(duì)照組(P＜0.05);研究組干預(yù)后24周HbA1c低于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組24周時(shí)SAS、SDS評(píng)分、HbA1c均低于12周時(shí)(P＜0.05)，糖尿病知識(shí)水平、糖尿病自我效能均高于12周時(shí)(P＜0.05)。結(jié)論與傳統(tǒng)健康教育比較，同伴健康教育在改善糖尿病伴抑郁患者的抑郁及焦慮癥狀、提高其知識(shí)水平、自我管理能力和自我效能、促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)方面更具優(yōu)勢(shì)，是科學(xué)、高效的健康教育模式。

同伴健康教育2型糖尿病焦慮抑郁狀態(tài)

糖尿病是一種心身疾?。?］，糖尿病患者焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)生率約是普通人群的2～3倍，當(dāng)二者共患時(shí)增加了治療難度，致殘率明顯升高［2］，因此糖尿病伴發(fā)焦慮抑郁狀態(tài)近年來(lái)倍受關(guān)注。近年來(lái)，國(guó)外已有學(xué)者將同伴教育(Peer education)應(yīng)用于部分慢性疾病(如哮喘、艾滋病等)的自我管理教育。本研究旨在觀察同伴健康教育對(duì)2型糖尿病伴發(fā)焦慮抑郁狀態(tài)患者的干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2011年2～10月在我院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為2型糖尿病; (2)抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分，必須同時(shí)滿足標(biāo)準(zhǔn)分≥50分，為焦慮抑郁狀態(tài);(3)肝腎功能正常;(4)本地常住人口，能定期隨訪，患者本人知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他軀體疾病者、既往診斷過(guò)精神障礙者。本研究共入組60例患者為研究對(duì)象，其中男性27例，女性33例，平均年齡(49.76±10.53)歲，糖尿病平均病程(5.71± 3.31)年。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各30例。研究組男14例，女16例，平均年齡(49.08±11.09)歲，糖尿病平均病程(5.73±3.14)年;對(duì)照組男13例、女17例，平均年齡(50.34±10.21)歲，糖尿病平均病程(5.68±3.43)年，兩組在年齡、性別、糖尿病平均病程方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。兩組患者入組時(shí)(基線)SDS評(píng)分、SAS評(píng)分、糖尿病知識(shí)水平、自我管理水平、自我效能、糖化血紅蛋白等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對(duì)照組:按照患者日常飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療來(lái)控制血糖，并由內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員每?jī)芍芘e行1次糖尿病知識(shí)講座或面對(duì)面指導(dǎo)，每次1～1.5 h。主要形式:通過(guò)幻燈授課、看圖對(duì)話、發(fā)放宣傳手冊(cè)等形式對(duì)患者進(jìn)行糖尿病教育;醫(yī)患互動(dòng)溝通，現(xiàn)場(chǎng)答疑。共12周。研究組:由醫(yī)護(hù)人員推薦6名糖尿病患者作為同伴教育者，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為2型糖尿病患者;(2)病程≥3年，有胰島素注射治療經(jīng)歷者優(yōu)先;(3)目前血糖控制良好，HbA1c＜7.0%;(4)具備較高的素質(zhì)、良好的語(yǔ)言表達(dá)能力和溝通能力;(5)有承擔(dān)同伴教育者工作的意愿。并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括:(1)糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)強(qiáng)化;(2)糖尿病自我管理知識(shí);(3)相關(guān)技能和技巧;(4)同伴教育者的職責(zé)及團(tuán)隊(duì)管理;(5)視教和互動(dòng)學(xué)習(xí)。同伴教育的實(shí)施:建立個(gè)人檔案，包括個(gè)人基本信息、入組時(shí)各指標(biāo)評(píng)估、并制定個(gè)體化干預(yù)方案。每?jī)芍芙M織活動(dòng)1次，每次活動(dòng)1～2 h，為期12周，活動(dòng)圍繞糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)及個(gè)體化指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)及糖尿病用藥指導(dǎo)、低血糖應(yīng)對(duì)及預(yù)防、音樂(lè)療法和放松訓(xùn)練、心理支持等幾個(gè)方面;活動(dòng)形式以同伴教育者的糖尿病知識(shí)、自我管理經(jīng)驗(yàn)分享和小組話題討論為主，輔以游戲互動(dòng)、學(xué)習(xí)宣傳手冊(cè)、同伴組長(zhǎng)不定期、不定形式(電話、短信、會(huì)面等)與小組成員聯(lián)系、交流等。教育活動(dòng)全程由2～3名醫(yī)生與糖尿病專(zhuān)職護(hù)師給予監(jiān)管、指導(dǎo)和幫助。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法分別于基線、干預(yù)后第12、24周應(yīng)用SDS、SAS評(píng)定、生化檢驗(yàn)及問(wèn)卷調(diào)查法評(píng)價(jià)。(1) Zung抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS):標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為抑郁狀態(tài)。(2)Zung焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS):標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮狀態(tài)。(3)糖尿病知識(shí)水平評(píng)估:應(yīng)用密西根糖尿病中心的糖尿病知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷(DKT)中文版［3］進(jìn)行測(cè)定，共23道單選題，選對(duì)得1分，選錯(cuò)不得分，總分23分。(4)糖尿病患者自我管理水平評(píng)估采用Deborah的糖尿病自我管理量表［4］進(jìn)行測(cè)定，量表共20道題，包含飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血糖測(cè)試、足部護(hù)理5個(gè)部分，每個(gè)部分2～7題不等，每道題得分有0～7分8個(gè)等級(jí)。評(píng)分方法:先算出每個(gè)部分的平均分，再將每一部分得分相加即得出自我管理總得分。總得分最高分為35分，單項(xiàng)最高分為7分。(5)糖尿病自我效能評(píng)估采用由臺(tái)灣王璟璇等［5］據(jù)1992年Hurley與Shea編制的糖尿病自我效能量表翻譯和修改的量表，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、服藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和高(低)血糖處理效能6個(gè)維度，共計(jì)26個(gè)條目，每個(gè)條目按1～5分5級(jí)計(jì)分，總分26～130分。

1.2.3 生化指標(biāo)分別于基線、干預(yù)后第12、24周采用高效液相色譜法分析糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，全部數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表述，計(jì)量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn);不同時(shí)間不同健康教育方式干預(yù)效果比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS、SDS評(píng)分比較研究組和對(duì)照組干預(yù)后第12、24周(SAS、SDS評(píng)分)分別與基線比較，評(píng)分顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組24周SAS、SDS評(píng)分均低于12周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);干預(yù)后第12、24周(SAS、SDS評(píng)分)研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組糖尿病知識(shí)水平、自我管理水平和自我效能比較研究組和對(duì)照組干預(yù)后第12、24周分別與基線比較三項(xiàng)評(píng)分顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);研究組干預(yù)后第24周與12周比較三項(xiàng)評(píng)分顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組干預(yù)后第24周與12周比較僅糖尿病知識(shí)水平和糖尿病自我效能兩項(xiàng)評(píng)分顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)。研究組干預(yù)后第12、24周三項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組糖化血紅蛋白(HbA1c)比較研究組和對(duì)照組干預(yù)后第12、24周HbA1c與基線比較均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);研究組和對(duì)照組干預(yù)后第24周與12周比較HbAlc降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。干預(yù)后24周研究組HbAlc低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且研究組在干預(yù)24周患者HbA1c＜7%。見(jiàn)表1。

表1 基線、干預(yù)后12周、24周兩組各項(xiàng)測(cè)評(píng)指標(biāo)比較(x±s)

3 討論

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者數(shù)為3.66億，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到5.52億，糖尿病已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。同伴教育是20世紀(jì)70年代末由英國(guó)學(xué)者提出的［6］，指具有相同背景、共同經(jīng)歷或由于某些原因使具有共同語(yǔ)言的人在一起分享信息、觀念或行為技能的一種同伴互助式健康教育方式，本研究將這種“助人自助”的理念引入糖尿病治療中，采用同伴健康教育的模式對(duì)糖尿病合并焦慮抑郁狀態(tài)的患者進(jìn)行干預(yù)，評(píng)估其療效，探索新型糖尿病教育模式。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后12周、24周兩組患者SDS、SAS評(píng)分均較基線明顯降低(P＜0.05)，且干預(yù)后24周研究組SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。有研究證實(shí)，抑郁情緒與糖尿病患者過(guò)度關(guān)注疾病與軀體功能有關(guān)，疾病本身的壓力與引發(fā)的社會(huì)家庭問(wèn)題、負(fù)性應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān)［7］。糖尿病的持續(xù)高血糖狀態(tài)使得機(jī)體長(zhǎng)期應(yīng)激，皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素分泌增高，同時(shí)，糖尿病患者飲食限制，長(zhǎng)期用藥，血糖波動(dòng)，慢性并發(fā)癥，及由此帶來(lái)的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，均嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理壓力，從而引發(fā)焦慮和抑郁情緒［8］。同伴健康教育為患者提供了集體性、持久性的社會(huì)支持平臺(tái)，患者有一種歸屬感和自我價(jià)值感;同伴間從共同的疾病經(jīng)驗(yàn)中獲得有益的信息和觀點(diǎn)，這種經(jīng)驗(yàn)加工更有助于應(yīng)對(duì)疾病，促進(jìn)選擇和自我決策，增強(qiáng)自我效能感;同時(shí)，同伴健康教育能有效提高患者自我管理能力、治療依從性，進(jìn)而血糖達(dá)標(biāo)率提高，有效延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，從而提高患者生活質(zhì)量。因此，同伴健康教育在改善糖尿病患者抑郁、焦慮狀態(tài)方面效果優(yōu)于傳統(tǒng)說(shuō)教式健康教育。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)前兩組患者的糖尿病知識(shí)水平、自我效能、自我管理能力無(wú)明顯差異(P＞0.05)。而干預(yù)后(12、24周)，研究組患者的以上評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)，提示同伴健康教育有利于2型糖尿病伴焦慮抑郁狀態(tài)的患者掌握糖尿病自我管理知識(shí)，增強(qiáng)患者的自我效能感，促進(jìn)患者建立良好的自我管理行為。健康行為的建立是健康教育的核心目標(biāo)。根據(jù)知-信-行理論，行為轉(zhuǎn)變以知識(shí)的提高為前提［9］，而且受自我效能的影響，自我效能可以解釋50%以上健康行為的變異［10］。良好的自我管理是糖尿病治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵［11］，糖尿病教育是糖尿病患者獲取糖尿病知識(shí)、提高自我管理能力重要途徑。目前，糖尿病教育方式多數(shù)以醫(yī)護(hù)人員講授理論知識(shí)為主，患者則被動(dòng)地接受，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、患者真正吸收的知識(shí)非常有限，而且在幫助患者建立良好的自我管理行為和改善代謝指標(biāo)方面缺乏長(zhǎng)效機(jī)制。而以患者能力提高為中心，以病友間經(jīng)驗(yàn)分享為主體的同伴健康教育內(nèi)容和形式更易被患者接受，較傳統(tǒng)健康教育更有利于糖尿病患者自我管理能力的提高和健康行為的建立，而且這種互助支持更具長(zhǎng)效優(yōu)勢(shì)。

糖化血紅蛋白(HbA1c)是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，2010年中國(guó)糖尿病防治指南提出HbA1c目標(biāo)值為＜7.0%。Ludman等［12］證實(shí)HbA1c水平≥8.0%的患者表現(xiàn)更多的糖尿病癥狀和焦慮抑郁癥狀，且兩者呈相關(guān)性。抑郁時(shí)皮質(zhì)醇分泌亢進(jìn)，大量皮質(zhì)醇可降低葡萄糖利用，促進(jìn)糖異生，引起血糖持續(xù)性升高，二者互相影響，造成惡性循環(huán)［13］。焦慮時(shí)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，升糖激素分泌增加，進(jìn)而加重患者的焦慮抑郁情緒，使血糖升高。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)后兩組患者的HbA1c均明顯降低，且研究組在干預(yù)24周后患者HbA1c＜7.0%，明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，這表明糖尿病同伴健康教育在血糖控制方面效果優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育。同伴健康教育為患者提供長(zhǎng)效支持，改善患者抑郁焦慮情緒，提高患者自我照護(hù)能力，從而促進(jìn)血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，而血糖達(dá)標(biāo)利于延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，有利于緩解焦慮抑郁，從而形成良性循環(huán)。

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，糖尿病的綜合診療越來(lái)越受到重視。本研究顯示，同伴健康教育不僅有效改善糖尿病患者焦慮抑郁情緒，而且促進(jìn)血糖控制、自我管理能力提高、降低糖尿病慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，較傳統(tǒng)健康教育模式更具優(yōu)勢(shì)，是一種新型糖尿病健康教育模式，值得在臨床工作中進(jìn)一步探索和完善。

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A

1009-7201(2014)-01-0053-03

10.3969/j.issn.1009-7201.2014.01.018

2014-01-15)

山東省棗莊市衛(wèi)生局2012年衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃(編號(hào):2012062)

1.277000，山東省棗莊市立醫(yī)院2.山東省滕州市中醫(yī)醫(yī)院

楊傳梅，E-mail:zznfm7230@163.com